來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年6月第34卷第3期
作者：于海洋羅天
作者單位：口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院修復(fù)科（四川大學(xué)），成都610041
[摘要] 目標(biāo)修復(fù)體空間是指擬定的修復(fù)后各種修復(fù)體所占據(jù)的最小空間，也是口腔修復(fù)治療在分析與實(shí)施階段中必須要獲得的、符合理想美學(xué)形態(tài)和功能的未來修復(fù)體所占據(jù)的牙體內(nèi)部或牙體外部的空間。精確的目標(biāo)修復(fù)體空間數(shù)量分析設(shè)計(jì)是微創(chuàng)牙體預(yù)備的前提，而準(zhǔn)確的目標(biāo)修復(fù)體空間數(shù)量轉(zhuǎn)移實(shí)施是保證最終修復(fù)效果的關(guān)鍵。本文提出了在不同的目標(biāo)修復(fù)體空間分類情況下，利用目標(biāo)修復(fù)體空間的數(shù)量計(jì)算方法、數(shù)學(xué)關(guān)系的分析設(shè)計(jì)，以及轉(zhuǎn)移實(shí)施階段各關(guān)鍵數(shù)量的控制方法，進(jìn)一步闡述了精準(zhǔn)與微創(chuàng)的關(guān)系，有助于深入理解和實(shí)施精準(zhǔn)美學(xué)修復(fù)。
[關(guān)鍵詞]目標(biāo)修復(fù)體空間； 數(shù)量及數(shù)量關(guān)系； 精準(zhǔn)修復(fù)；牙體預(yù)備
隨著冠、橋、貼面等固定修復(fù)方式在臨床中的廣泛運(yùn)用，如何實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的牙體修復(fù)的精準(zhǔn)化成為醫(yī)生追求的目標(biāo)。目前，牙體預(yù)備已成為每位口腔修復(fù)醫(yī)生必須掌握的常規(guī)修復(fù)技術(shù)。牙體預(yù)備的目標(biāo)與實(shí)質(zhì)是為了獲得精準(zhǔn)的與所選修復(fù)體材料及工藝準(zhǔn)確適合的“目標(biāo)修復(fù)體空間（target restoration space，TRS）[1]”，而牙體預(yù)備量同時(shí)受到生物安全性、修復(fù)體強(qiáng)度、美觀與功能等多方面的影響。雖然口腔固定修復(fù)技術(shù)不斷發(fā)展，但牙體預(yù)備量仍停留在教材上的理論值水平。目前多數(shù)口腔修復(fù)醫(yī)師在臨床實(shí)施牙體預(yù)備時(shí)通過3種方法確定牙體預(yù)備量：1）根據(jù)教材上的理論牙體預(yù)備量指導(dǎo)牙體預(yù)備；2）采用在牙體表面預(yù)備定深溝提示牙體預(yù)備量；3）利用硅橡膠導(dǎo)板指導(dǎo)并檢驗(yàn)牙體預(yù)備量的大小。上述方法多依靠醫(yī)生不精確的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷牙體預(yù)備量的大小，既未測(cè)量TRS的大小，臨床預(yù)備牙體時(shí)也沒有量化的檢測(cè)和控制手段，牙體預(yù)備前的分析設(shè)計(jì)遠(yuǎn)沒有達(dá)到TRS要求的精確性，轉(zhuǎn)移實(shí)施時(shí)也未考慮再現(xiàn)TRS的準(zhǔn)確性，因此，牙體的精準(zhǔn)修復(fù)也就無從談起。
TRS數(shù)量是指在牙體預(yù)備前后的分析設(shè)計(jì)以及轉(zhuǎn)移實(shí)施階段中可測(cè)量或可推導(dǎo)得到的修復(fù)體空間數(shù)值大小，運(yùn)用TRS各數(shù)量之間的數(shù)學(xué)關(guān)系和已知數(shù)量值可推導(dǎo)計(jì)算未知數(shù)量的大小，這將有助于口腔醫(yī)師在分析設(shè)計(jì)階段明確精確的目標(biāo)牙體預(yù)備量大小以及提供準(zhǔn)確的修復(fù)體厚度，從而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)牙體的精準(zhǔn)化修復(fù)。由此可見，TRS的數(shù)量及數(shù)量關(guān)系是牙體精準(zhǔn)修復(fù)技術(shù)的關(guān)鍵所在。
1 TRS的數(shù)量關(guān)系內(nèi)涵
TRS是擬定的修復(fù)后各種修復(fù)體所占據(jù)的最小空間[2]，是根據(jù)患者自身情況，結(jié)合美學(xué)設(shè)計(jì)、功能設(shè)計(jì)等得出目標(biāo)修復(fù)體的形態(tài)與位置，并通過美學(xué)臨床分析設(shè)計(jì)階段的數(shù)量及數(shù)量關(guān)系可計(jì)算得出的所需預(yù)留的修復(fù)體空間。在口腔美學(xué)修復(fù)中，根據(jù)TRS的數(shù)量關(guān)系與治療前原牙體的空間位置關(guān)系，TRS可以分成體內(nèi)空間（internal target restoration space，ITRS）、體外空間（external target restoration space，ETRS）以及混合空間（mixed target restoration space，MTRS）（圖1）[3]。
1.1 ITRS
ITRS是指TRS完全位于目標(biāo)預(yù)備牙體的內(nèi)部（圖1）。這種空間常見于僅需復(fù)制原有牙體形體的病例或?qū)⒃醒荔w形態(tài)縮小的病例這兩種情況。ITRS根據(jù)目標(biāo)牙是否為活髓牙及ITRS與設(shè)計(jì)牙體預(yù)備量（designed amount of tooth preparation，DATP）大小的關(guān)系可分為以下兩類。1）Ⅰ分類：目標(biāo)牙為活髓牙。Ⅰ分類a亞類（Ⅰa類）：ITRS=DATP；Ⅰ分類b亞類（Ⅰb類）：ITRS<DATP。2）Ⅱ分類：目標(biāo)牙為死髓牙。Ⅱ分類a亞類（Ⅱa類）：ITRS=DATP；Ⅱ分類b亞類（Ⅱb類）：ITRS<DATP。
1.2 ETRS
ETRS是指TRS完全位于牙體的外部（圖1）。這種空間常見于在原有牙體形態(tài)基礎(chǔ)上擴(kuò)大牙體形態(tài)的無創(chuàng)修復(fù)治療，體外空間的修復(fù)屬于真正意義上的無創(chuàng)修復(fù)。
1.3 MTRS
MTRS是指TRS一部分位于目標(biāo)預(yù)備牙體內(nèi)，另一部分位于目標(biāo)預(yù)備牙體外 （圖1）。MTRS是ITRS與ETRS的結(jié)合，常見于大部分美學(xué)修復(fù)病例。MTRS根據(jù)目標(biāo)牙是否為活髓牙同樣可以分為以下兩類。1）Ⅰ分類：目標(biāo)牙為活髓牙；2） Ⅱ分類：目標(biāo)牙為死髓牙。
2 TRS中的數(shù)量及數(shù)量關(guān)系
2.1 TRS中的數(shù)量指標(biāo)
TRS中的數(shù)量是指在牙體預(yù)備前后的分析設(shè)計(jì)以及轉(zhuǎn)移實(shí)施階段中可測(cè)量或可計(jì)算推導(dǎo)得到的空間數(shù)值大小。
2.1.1 目標(biāo)牙體的牙壁厚度（thickness of toothwall，TTW） TTW指目標(biāo)牙體表面到髓腔的厚度，數(shù)值上等于目標(biāo)牙的釉質(zhì)厚度與牙本質(zhì)厚度之和。TTW的數(shù)值大小可以通過多種方法獲得：查閱相關(guān)牙體的釉質(zhì)和牙本質(zhì)厚度統(tǒng)計(jì)表[4]，得到目標(biāo)牙位的平均TTW；或者通過錐形束CT、太赫茲射線（T射線）等醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法建立目標(biāo)牙體的三維模型，從而得到TTW的準(zhǔn)確數(shù)值[5-6]。牙體預(yù)備前的TTW為最大牙壁厚度，以X=M表示。
2.1.2 牙體預(yù)備時(shí)的安全距離（safety distance，SD） 有研究[7-8]表明，當(dāng)牙體預(yù)備至距離牙髓腔0.5 mm以內(nèi)時(shí)，牙髓可能產(chǎn)生不可逆性反應(yīng)，且牙髓炎癥程度隨剩余牙本質(zhì)厚度的增加而降低，由此將SD在數(shù)值上定為0.5。
2.1.3 最大牙體預(yù)備量（the maximal amount oftooth preparation，MATP） MATP是指保證牙髓安全情況下目標(biāo)牙的牙體最大預(yù)備量，數(shù)值上MATP為最大牙壁厚度M減去牙體預(yù)備時(shí)的安全距離，即MATP=M-SD。
2.1.4 最小牙體預(yù)備量（the minimal amount oftooth preparation，MITP） MITP是指保證修復(fù)體強(qiáng)度、美觀及正常功能條件下的最小牙體預(yù)備量。數(shù)值上取決于所選擇的修復(fù)類型及修復(fù)體材料，在ITRS的a亞類，即復(fù)制原有牙體形體的情況下，最小牙體預(yù)備量以X=a表示。在ITRS的b亞類中，即將原有牙體形態(tài)縮小的情況下，最小牙體預(yù)備量以X=a’表示，且a’<a。在ITRS的Ⅱ分類中， 即目標(biāo)牙為死髓牙，最小牙體預(yù)備量不受安全距離影響，此時(shí)MITP以X=b表示， 且0<b<0.5。在體內(nèi)空間修復(fù)病例中，當(dāng)選擇某種修復(fù)體材料后，將之對(duì)應(yīng)的MITP與MATP進(jìn)行比較，可在分析設(shè)計(jì)階段預(yù)測(cè)牙體預(yù)備穿髓或引發(fā)牙髓炎癥的風(fēng)險(xiǎn)。若MITP≤MATP，目標(biāo)牙在該定深位點(diǎn)無穿髓或引發(fā)牙髓炎癥的風(fēng)險(xiǎn)；若MITP>MATP，目標(biāo)牙在該定深位點(diǎn)有穿髓或引發(fā)牙髓炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，需預(yù)防性做根管治療。
2.2 TRS中數(shù)量函數(shù)模型的建立
TRS中的數(shù)量關(guān)系是指各數(shù)值之間的數(shù)學(xué)函數(shù)關(guān)系，它揭示了影響牙體精準(zhǔn)修復(fù)的各關(guān)鍵數(shù)量指標(biāo)在數(shù)值上的依存和相互關(guān)系。筆者通過分析上述TRS中常見的關(guān)鍵指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，剩余牙壁厚度、牙體預(yù)備量（amount of toothpreparation，ATP）及TRS三者的線性關(guān)系貫穿于牙體精準(zhǔn)修復(fù)的分析設(shè)計(jì)和轉(zhuǎn)移實(shí)施的全過程。以目標(biāo)牙某定深位點(diǎn)的TTW為X軸，ATP為Y軸，TRS為Z軸建立三者間的數(shù)量函數(shù)模型，如圖2所示。
2.3 ITRS中的數(shù)量函數(shù)關(guān)系
ITRS中的數(shù)量函數(shù)關(guān)系見圖3。1）ITRS中Ⅰa類的數(shù)量函數(shù)關(guān)系如圖3A所示：Y=-X+M（0.5≤X≤a），Z=Y（MITP≤Y≤MATP），X=-Z+M（min≤Z≤max ）。2）ITRS中Ⅰb類的數(shù)量函數(shù)關(guān)系如圖3B所示：Y=-X+M’（0.5≤X≤a’， M’<M，M-M’=a-a’），Z=Y（MITP≤Y≤MATP），X=-Z＋M’（min≤Z≤max ）。3）ITRS中Ⅱa類的數(shù)量函數(shù)關(guān)系如圖3C所示：Y=-X+M（b≤X≤a，0<b<0.5 ），Z=Y（MITP≤Y≤MATP’），X=-Z+M（min≤Z≤max’）。4）ITRS中Ⅱb類的數(shù)量函數(shù)關(guān)系如圖3D所示：Y=-X+M’（b≤X≤a’，0<b<0.5，M’<M），Z=Y（
MITP≤Y≤MATP’），X=-Z+M’（min≤Z≤max’）。
2.4 ETRS中的數(shù)量函數(shù)關(guān)系
因?yàn)镋TRS是指目標(biāo)修復(fù)體完全位于牙體的外部，所以牙體預(yù)備量Y為0，牙壁厚度保持最大不變，ETRS的大小n取決于修復(fù)后牙體空間（tooth space after restoration，TSAR）減去修復(fù)前牙體空間（tooth space before restoration，TSBR），即n=TSAR-TSBR。ETRS的數(shù)量函數(shù)關(guān)系如圖4所示：P點(diǎn)（M，0， n）。
2.5 MTRS中的數(shù)量及數(shù)量函數(shù)關(guān)系
MTRS中的數(shù)量及數(shù)量函數(shù)關(guān)系如圖5所示。1）MTRS中Ⅰ分類的數(shù)量函數(shù)關(guān)系如圖5A所示：Y=-X+M（0.5≤X≤a），Z=Y+n（MITP≤Y≤MATP，n=TSAR-TSBR），X=-Z+M+n（min≤Z≤max）。2）MTRSⅡ分類的數(shù)量函數(shù)關(guān)系如圖5B所示： Y=-X+M（b≤X≤a，0<b<0.5），Z=Y+n（MITP≤Y≤MATP），X=-Z+M+n（min≤ Z≤max’）。
2.6 TRS中的整合數(shù)量函數(shù)關(guān)系
將TRS的3種分類情況下的數(shù)量函數(shù)關(guān)系整合到一起，可以得到TRS的整合數(shù)量函數(shù)關(guān)系（圖6）。值得注意的是，口腔醫(yī)師在利用數(shù)量函數(shù)關(guān)系進(jìn)行分析設(shè)計(jì)前，應(yīng)明確TRS情況的分類。不同的TRS分類，TRS中的整合數(shù)量函數(shù)關(guān)系所運(yùn)用參數(shù)與取值范圍不同，具體如下。1）ITRSⅠa類：n=0，b=0.5，m=M；Ⅰb類：n=0，b=0.5，m<M。2）ITRSⅡa類：n=0，0<b<0.5，m=M；Ⅱb類：n=0，0< b<0.5，m<M。3）ETRS：Y=0，b=0.5。4）MTRSⅠ分類：n≠0，Y≠0，b=0.5；MTRSⅡ分類：n≠0，Y≠0，0<b<0.5。
3 TRS中數(shù)量及數(shù)量函數(shù)關(guān)系在精準(zhǔn)美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用
TRS中的數(shù)量及數(shù)量函數(shù)關(guān)系模型可應(yīng)用于精準(zhǔn)美學(xué)修復(fù)的分析設(shè)計(jì)和轉(zhuǎn)移實(shí)施全過程。
3.1 TRS中數(shù)量及數(shù)量函數(shù)關(guān)系在分析設(shè)計(jì)階段的應(yīng)用
對(duì)于ITRS與MTRS修復(fù)類型，TTW值（X）可通過測(cè)量法或查表法獲得，根據(jù)TRS各分類下的數(shù)量函數(shù)關(guān)系即可計(jì)算推導(dǎo)出ATP值（Y）與TRS值（Z），由此可得到備牙前牙體預(yù)備設(shè)計(jì)范圍量表（圖7），結(jié)合顯微修復(fù)技術(shù)、轉(zhuǎn)移導(dǎo)板等臨床技術(shù)，指導(dǎo)牙體精準(zhǔn)修復(fù)的牙體預(yù)備。
對(duì)于ETRS類型，利用美齒助手等美學(xué)修復(fù)專業(yè)軟件（圖8）可得到修復(fù)前空間設(shè)計(jì)量表（圖9），結(jié)合美觀蠟型的制作，同樣可以指導(dǎo)牙體精準(zhǔn)修復(fù)的實(shí)施。
3.2 TRS中數(shù)量及數(shù)量函數(shù)關(guān)系在轉(zhuǎn)移實(shí)施階段的應(yīng)用
對(duì)于ITRS與MTRS修復(fù)類型，可以利用硅橡膠導(dǎo)板及探針等測(cè)量工具測(cè)量實(shí)際牙體預(yù)備量（the actual amount of tooth preparation，AATP，即Y’，測(cè)量方法如圖10所示），若Y’值滿足分析設(shè)計(jì)階段相應(yīng)Y值的取值范圍，則將牙體預(yù)備后測(cè)量所得的實(shí)際牙體預(yù)備量值Y’代入相應(yīng)的數(shù)量函數(shù)關(guān)系，得到備牙后實(shí)際牙體預(yù)備量測(cè)量表（圖11），進(jìn)而推導(dǎo)并驗(yàn)證實(shí)際修復(fù)體空間（the actual target restorationspace，ATRS，即Z’）與備牙后的實(shí)際牙壁厚度（the actualthickness of tooth wall，ATTW，即X’）是否同時(shí)滿足分析設(shè)計(jì)階段相應(yīng)的取值范圍，從而反向驗(yàn)證轉(zhuǎn)移實(shí)施過程中實(shí)際牙體預(yù)備量是否在分析設(shè)計(jì)的安全范圍以內(nèi)。
對(duì)于ETRS修復(fù)類型，通過測(cè)量美觀蠟型厚度n’與實(shí)際目標(biāo)修復(fù)體空間ATRS（圖12），可得到ETRS的修復(fù)后空間測(cè)量表（圖13）。將圖13與分析設(shè)計(jì)階段計(jì)算所得的圖9比較，可驗(yàn)證ETRS從分析設(shè)計(jì)到轉(zhuǎn)移實(shí)施的空間轉(zhuǎn)移一致性。
綜上所述，在臨床實(shí)踐中TRS是非常重要的。只有根據(jù)患者的主訴和條件， 結(jié)合各種修復(fù)技術(shù)等貯備，一步一步得到TRS，才能最終完成理想的修復(fù)方案。
有了TRS的分析設(shè)計(jì)以及相應(yīng)的數(shù)量及數(shù)量關(guān)系推導(dǎo)，可以得到臨床實(shí)用的空間測(cè)量表，醫(yī)生據(jù)此判斷是否選擇微創(chuàng)等修復(fù)方式并可進(jìn)行各種臨床計(jì)算， 這樣才能進(jìn)行精準(zhǔn)的牙體預(yù)備，從而實(shí)現(xiàn)既定的修復(fù)目標(biāo)。
