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《種植治療風(fēng)險(xiǎn)及防控-如何獲得可預(yù)期治療效果》
演講主題：美學(xué)并發(fā)癥的處理- 外科考量
演講嘉賓：Daniel Buser教授
瑞士伯爾尼大學(xué)口腔外科與口腔醫(yī)學(xué)系教授兼主任，牙科醫(yī)學(xué)院執(zhí)行主任。
他的主要研究領(lǐng)域包括牙種植體與組織結(jié)合、骨—種植體界面、在缺損位點(diǎn)的骨組織再生、引導(dǎo)骨組織再生、自體骨移植、骨替代品在種植適應(yīng)癥的長(zhǎng)期研究。Daniel Buser教授曾撰寫并參與250多本口腔種植學(xué)專著。
Daniel Buser教授從1986年擔(dān)任國(guó)際口腔種植學(xué)會(huì)（ITI）專家組委員（Fellow），并是國(guó)際口腔種植學(xué)會(huì)（ITI）主要推動(dòng)者之一，2009-2013年曾擔(dān)任ITI主席。
如今，隨著種植治療技術(shù)的廣泛開(kāi)展和常規(guī)應(yīng)用，我們會(huì)面臨各種各樣的問(wèn)題，如何去修復(fù)種植失敗的病例，對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。此次演講主要從外科的角度向大家講解治療種植美學(xué)并發(fā)癥的挑戰(zhàn)、治療方案以及如何預(yù)防美學(xué)并發(fā)癥。
一、種植美學(xué)并發(fā)癥的病因
美學(xué)并發(fā)癥一般由臨床醫(yī)生不正確的操作造成，包括：種植植入位置不佳、選擇了直徑過(guò)大的種植體、種植體的數(shù)目選擇不正確或者采用的外科術(shù)式超過(guò)了組織的愈合能力。此外，美學(xué)并發(fā)癥也可以由種植體周圍感染導(dǎo)致的進(jìn)行性骨吸收造成。
二、治療種植美學(xué)并發(fā)癥的外科挑戰(zhàn)
首先，取出種植體有可能會(huì)造成軟硬組織的缺損。將失敗種植體拔除，并且使用適合的外科手段，盡量避免額外的骨喪失；此外，在處理并發(fā)癥的時(shí)候都會(huì)面臨角化軟組織不足的問(wèn)題,可以待軟組織愈合以獲得完整的黏膜組織，或者需要時(shí)重建角化黏膜。我們?cè)趯?duì)該類病例進(jìn)行處理的時(shí)候，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)在臨床治療起來(lái)非常困難。最終的治療結(jié)果可能并不會(huì)達(dá)到非常好的美學(xué)效果，我們治療的重點(diǎn)是恢復(fù)其合理的生物學(xué)功能。
準(zhǔn)則1:盡量不要觸碰腭側(cè)骨板
在20世紀(jì)90年代，我們使用環(huán)鉆（trephine）取種植體，但會(huì)損傷腭側(cè)骨板，造成過(guò)多的骨喪失，現(xiàn)在不再使用了。后來(lái)很多年我們改用鉆針小心的磨除種植體周圍的骨組織，這樣會(huì)減少創(chuàng)傷，但非常麻煩。現(xiàn)在市場(chǎng)上出現(xiàn)了很多種植體拔除器械，都比較相似。Buser教授使用的是BTI種植體拔除器械盒，可與任何種植系統(tǒng)相匹配。這套器械中配有不同型號(hào)的種植體拔除器（implant extractor）, 其螺紋為反向螺紋，因此也被稱為反扭矩工具。要拔除種植體時(shí)，將其逆時(shí)針旋入種植體內(nèi)部，當(dāng)其和種植體內(nèi)表面的摩擦力大于骨-種植體結(jié)合界面時(shí)，種植體就被擰松旋出。其優(yōu)點(diǎn)是這種種植體拔除系統(tǒng)不會(huì)對(duì)骨造成任何破壞。
準(zhǔn)則2：重建角化黏膜
種植體周圍的軟組織必須是角化組織，要確保在計(jì)劃植入種植位點(diǎn)有足夠的角化黏膜。重建時(shí)機(jī)可以選擇在種植體拔除的時(shí)候，或者進(jìn)行第二次種植體植入時(shí)，還可以選擇擇期手術(shù)，等待種植體骨結(jié)合之后再進(jìn)行。Daniel Buser教授建議可以在第一次手術(shù)的時(shí)候進(jìn)行角化齦的移植，因?yàn)檫@是非常精細(xì)的手術(shù)，后期手術(shù)時(shí)由于周圍軟組織被破壞，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，會(huì)造成角化組織移植不準(zhǔn)確。根據(jù)不同的臨床情況進(jìn)行結(jié)締組織移植或全厚瓣移植。
這是一個(gè)種植美學(xué)并發(fā)癥的病例，發(fā)生該并發(fā)癥的原因是選擇了過(guò)粗的種植體，并且種植體植入的三維位置不合理。術(shù)前CBCT顯示該種植體腭側(cè)骨板完整，這一點(diǎn)對(duì)于后期的治療至關(guān)重要。
取下牙冠和基臺(tái)，使其潛入愈合以獲得更多的角化黏膜。后期切開(kāi)暴露種植體，安放BTI裝置，逆時(shí)針旋入反螺紋工具，和種植體的內(nèi)連接界面卡緊，達(dá)到一定扭矩后擰松種植體。使用金剛砂鉆對(duì)種植窩表面進(jìn)行處理，并進(jìn)行位點(diǎn)保存。使用環(huán)切鉆從腭側(cè)制取一塊角化黏膜對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行覆蓋，嚴(yán)密縫合。
三、處理美學(xué)并發(fā)癥的不同方案以及病例報(bào)道
臨床上對(duì)于種植美學(xué)并發(fā)癥的處理，主要根據(jù)骨缺損的形態(tài)以及擬種植位點(diǎn)的牙槽嵴寬度來(lái)決定：對(duì)于2壁骨缺損，可以行種植體植入同期GBR，而1壁骨缺損（<4mm）需要分階段手術(shù)；對(duì)于種植體取出同時(shí)植入新的種植體的位點(diǎn)，需要沒(méi)有感染而且軟組織足夠進(jìn)行初期創(chuàng)口關(guān)閉。
對(duì)于美學(xué)并發(fā)癥的外科治療方案根據(jù)其解剖條件可分為3類：
方案1: 種植體取出同期種植體植入（1次手術(shù)）
方案2: 種植體取出后早期種植體植入（2次手術(shù)）
方案3: 種植體取出后行牙槽嵴增量，而后行種植體植入（3次手術(shù)）
病例1：右上2由于失敗的牙體修復(fù)治療被拔除后植入種植體，然而從CBCT放射線片中可以很清楚的看到種植體唇側(cè)完全沒(méi)有骨板覆蓋。
這是一顆Straumann骨水平種植體，切開(kāi)翻瓣后取出種植體，由于是2壁骨缺損，在正確的三維位置重新植入一顆種植體，使用自體骨加去蛋白牛骨基質(zhì)（DBBM）骨顆粒覆蓋，并使用雙層可吸收膠原膜覆蓋穩(wěn)定植骨區(qū)。創(chuàng)口無(wú)張力初期關(guān)閉。
5年半以后的修復(fù)效果非常穩(wěn)定。放射線片顯示種植體周圍穩(wěn)定的骨緣水平以及充足的頰側(cè)骨板。這是術(shù)前和術(shù)后的CBCT對(duì)比圖。
GBR理想植骨材料的選擇（Buser et al.2004, 2008）：
a.需要有骨再生潛能及體積穩(wěn)定性；
b.結(jié)合使用自體骨和低替代率的異種植骨材料：自體骨屑有骨再生性可加速新骨形成，應(yīng)當(dāng)盡可能在術(shù)區(qū)局部獲取，去蛋白牛骨基質(zhì)（DBBM）由于其低替代率可以獲得良好的體積穩(wěn)定性；
c.這些特性都有很好的試驗(yàn)和臨床研究報(bào)道。
病例2：左上4植入過(guò)于偏頰側(cè)，而且過(guò)淺，螺紋大量暴露，頰側(cè)沒(méi)有角化黏膜。
取下牙冠，切開(kāi)翻辦，用拔牙鉗拔除種植體，行位點(diǎn)保存，取腭側(cè)的角化黏膜置于該位點(diǎn)頰側(cè)以增加其角化黏膜寬度。
愈合良好后，切開(kāi)翻辦，可見(jiàn)頰側(cè)牙槽嵴頂有少量骨缺損，在理想的三維位置植入種植體，頰側(cè)骨缺損區(qū)放置自體骨屑，外層為骨粉，覆蓋雙層膠原膜。
術(shù)后8周進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)體戴入后4年復(fù)查，可見(jiàn)穩(wěn)定的骨水平以及良好的頰側(cè)角化黏膜質(zhì)量。
病例3：該病例三顆種植體植入位置偏頰，已經(jīng)發(fā)生了垂直向吸收。垂直向的骨增量技術(shù)，是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高并發(fā)癥的治療，Danial Buser教授推薦最好進(jìn)行水平向的骨增量，垂直向缺損的恢復(fù)可以交給修復(fù)醫(yī)生通過(guò)修復(fù)手段彌補(bǔ)。
治療方案：使用BTI器械取出3顆種植體，缺損區(qū)行骨移植及全厚瓣軟組織移植，將14牙冠截到牙槽嵴水平使軟組織能愈合覆蓋根面；3～4個(gè)月后，在手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)下行種植體植入同期GBR。第一次手術(shù)后，患者戴用可摘局部義齒。由于該患者的設(shè)計(jì)方案是種植體支持的帶有齦瓷的固定修復(fù)體，該義齒可以讓患者在某種程度上感受該治療方案的效果。種植體植入后，換成牙支持式壓膜臨時(shí)修復(fù)體。
病例4：13-16種植體位點(diǎn)情況非常糟糕，無(wú)法保留種植體需要拔除，14-17位點(diǎn)需要行上頜竇底提升術(shù)，患者要求在治療期間始終能戴用固定修復(fù)體。
治療方案：1.拔除14-16種植體，由13和17種植體支持固定修復(fù)體；2. 14-17位點(diǎn)行上頜竇底提升，14植入種植體；3. 換由14和17種植體支持固定修復(fù)體；4. 16位點(diǎn)行種植體植入，拔除13種植體，缺損區(qū)行骨移植；5. 在13位點(diǎn)植入種植體并行GBR；6. 最終修復(fù)。
四、如何避免美學(xué)并發(fā)癥
整個(gè)種植治療環(huán)節(jié)中，臨床醫(yī)生是非常重要的環(huán)節(jié)，需要受過(guò)良好的專業(yè)化的臨床訓(xùn)練和教育。每個(gè)醫(yī)生都應(yīng)該參加一些學(xué)術(shù)性的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，來(lái)增強(qiáng)和提高自身的臨床技術(shù)。這些臨床技術(shù)的培訓(xùn)，會(huì)給你的職業(yè)生涯帶來(lái)良好的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果。在過(guò)去的15年，ITI已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)專注于臨床教育的非營(yíng)利性種植學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)。ITI治療指南系列叢書英文原版已經(jīng)出版到第9卷，現(xiàn)在有10個(gè)語(yǔ)言版本，已經(jīng)被翻譯成中文，面向中國(guó)市場(chǎng)。在第一次ITI世界大會(huì)之后，就出版了第一本ITI治療指南，重點(diǎn)關(guān)注美學(xué)區(qū)的種植治療。ITI在線學(xué)院，也給大家提供了很多最新的技術(shù)。我們也會(huì)舉辦各種ITI培訓(xùn)教育項(xiàng)目，以提高大家在處理相關(guān)病例方面的臨床技能。
在美學(xué)區(qū)的種植治療一般屬于復(fù)雜（Advanced）或者高度復(fù)雜（Complex）病例，對(duì)于種植和修復(fù)時(shí)機(jī)的把握非常重要。厚齦生物型骨板的吸收很少，在骨量充足的情況下可以進(jìn)行即刻植入。如果我們?cè)谇把绤^(qū)進(jìn)行延期種植體植入，種植體周圍的骨量會(huì)發(fā)生大量吸收，因此我們需要選擇合適的時(shí)間植入種植體。
獲得成功種植美學(xué)效果的外科方案：對(duì)軟硬組織生物學(xué)的良好理解，其中包括生物學(xué)寬度的概念（Berglundh& Lindhe 1996, Cochran et al. 1997, Kan et al. 2003）、拔牙后軟硬組織的變化（Schropp et al. 2003, Araujo et al. 2005a.b,Araujo et al. 2006a.b, Chappuis et al. 2013, Chappuis et al. 2015, Chen et al.2016）、骨缺損的生物學(xué)（Schenk et al. 1994, Buser et al. 2009）；詳盡的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Martin et al. 2006）；在正確的三維位置植入種植體（Buser et al. 2004）；大多數(shù)情況下需要行唇側(cè)輪廓增量（Buser et al. 2008）；初期創(chuàng)口關(guān)閉以保護(hù)使用的生物材料。
拔牙后種植時(shí)機(jī)的選擇可分為即刻種植、早期種植和延期種植，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的種植體植入都有病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)（Hammerle et al. 2004, Chen &Buser 2008, Chen et al.2009, Morton et al. 2014）。Daniel Buser教授介紹在早期行種植體植入對(duì)前牙美學(xué)區(qū)是常用措施, 他有80%的病例都會(huì)在前牙美學(xué)區(qū)進(jìn)行早期種植體植入來(lái)進(jìn)行修復(fù)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡可能把控好治療時(shí)機(jī)，避免牙槽嵴吸收萎縮。
五、總結(jié)及臨床建議
1.美學(xué)并發(fā)癥主要由臨床醫(yī)生的不當(dāng)操作造成；
2.種植體三維位置不佳是主要原因，對(duì)這類病例，取出種植體是唯一方案；
3. 取出種植體時(shí)必須非常小心以避免造成額外骨喪失， 如今有特殊的種植體拔除器械通過(guò)旋轉(zhuǎn)造成骨-種植體界面的骨折從而取出種植體；
4.取出種植體后，只有在沒(méi)有感染的位點(diǎn)并且可以保證軟組織無(wú)張力初期創(chuàng)口關(guān)閉的情況下才可以同時(shí)植入一顆新的種植體，否則，等到軟組織愈合消除局部炎癥；
5. 如果沒(méi)有充足的角化黏膜，需要采用全厚的軟組織瓣移植；
6.種植體植入?yún)⒄沾_立15年以上的的標(biāo)準(zhǔn)：在正確的三維位置植入種植體并達(dá)到良好的初始穩(wěn)定性、使用GBR的輪廓增量技術(shù)建立種植體周圍的骨組織、初期創(chuàng)口關(guān)閉以保護(hù)使用的生物材料；
7. 該治療非常耗時(shí)，需要多個(gè)外科步驟以及長(zhǎng)時(shí)間的愈合周期；
8. 最好的策略是避免美學(xué)并發(fā)癥的發(fā)生， 強(qiáng)烈推薦根據(jù)SAC來(lái)分類你的患者，只治療那些你感覺(jué)有把握的病例，否則，交由更有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生。
筆者觀點(diǎn)：
Daniel Buser教授的這篇演講從外科角度為大家講解了在美學(xué)區(qū)牙種植給臨床醫(yī)生帶來(lái)的挑戰(zhàn)。隨著種植的大量開(kāi)展，導(dǎo)致美學(xué)并發(fā)癥逐步增多,對(duì)于大部分美學(xué)并發(fā)癥的病例都是需要取出種植體的，但應(yīng)當(dāng)盡量減少損傷避免進(jìn)一步的骨喪失。如今，我們可以使用專門的種植體取出器械基本可以達(dá)到無(wú)創(chuàng)操作。處理種植美學(xué)并發(fā)癥的方案，包括骨缺損的恢復(fù)和角化黏膜的重建，其治療時(shí)機(jī)、外科方法以及生物材料的選擇，取決于擬種植位點(diǎn)的解剖情況，以決定采取種植體取出后同期植入種植體、早期植入種植體，還是取出后行牙槽嵴增量。
我相信，在美學(xué)區(qū)出現(xiàn)種植并發(fā)癥是很多患者和醫(yī)生的噩夢(mèng)，而一旦出現(xiàn)，處理起來(lái)會(huì)非常棘手，而且最終效果沒(méi)有很好的可預(yù)期性。大多數(shù)的美學(xué)并發(fā)癥都是源于種植術(shù)前設(shè)計(jì)不合理及操作不規(guī)范，最佳的解決方案是預(yù)防，盡量避免其發(fā)生。良好專業(yè)化的教育和臨床培訓(xùn)可以增強(qiáng)并提高醫(yī)生的技術(shù)水平，同時(shí)推動(dòng)口腔種植事業(yè)健康向前發(fā)展。
選擇合適的種植病例、術(shù)前正確的診斷設(shè)計(jì)、術(shù)中的規(guī)范操作以及術(shù)后的定期維護(hù)，做到以上幾點(diǎn)，希望大家都可以和美學(xué)并發(fā)癥說(shuō)再見(jiàn)。
“Do it right the first time!”— 與你共勉
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