演講主題：美學(xué)并發(fā)癥的處理—修復(fù)考量
演講嘉賓：Urs Belser 教授
DMD, 博士，教授，國際口腔種植學(xué)會（ITI）榮譽(yù)專家，《Forum Implantologicum》主編。目前就任于瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)牙學(xué)院。是瑞士伯爾尼大學(xué)的客座教授。研究主要涉及牙種植學(xué)，特別是美學(xué)區(qū)種植的研究以及CAD/CAM 在種植治療中的運(yùn)用頗有造詣。對于全瓷材料和牙科粘接方面也有深入研究。
種植的美學(xué)并發(fā)癥是大家很關(guān)心的話題，美學(xué)并發(fā)癥的定義？發(fā)生率？原因？處理方法？預(yù)防手段？都是牙醫(yī)的關(guān)注點(diǎn)所在。此次講座的內(nèi)容主要是從修復(fù)的角度來分析上述幾個問題。此講座的主要內(nèi)容有：1、背景介紹；2、種植美學(xué)并發(fā)癥的處理（病例分享）；3、總結(jié)及臨床建議。
一、背景介紹
1、治療的目標(biāo)：
種植治療的美學(xué)目標(biāo)是讓人工修復(fù)體在口內(nèi)自然協(xié)調(diào)，完美模擬天然牙，達(dá)到此目標(biāo)需要做到以下幾個關(guān)鍵點(diǎn)：1）種植體周圍軟組織健康；2）避免黑三角的產(chǎn)生；3）協(xié)調(diào)的粘膜邊緣高度及形態(tài)；4）協(xié)調(diào)的臨床冠長寬比。
有些情況下，患者的美觀問題不僅僅局限于缺失牙區(qū)域，在余留天然牙區(qū)域也存在美學(xué)缺陷，因此在我們制定治療計(jì)劃時，我們的關(guān)注點(diǎn)不能僅局限于缺牙區(qū)域，我們還要將余留天然牙也納入我們的考慮范圍，進(jìn)行整體的設(shè)計(jì)，并且同患者進(jìn)行討論溝通，這樣才能得到合理的治療計(jì)劃，并進(jìn)而有可能得到滿意的治療效果。
進(jìn)行美學(xué)分析設(shè)計(jì)時，有14個關(guān)鍵要素（Belser 1979, Magne& Belser 2002），這些要素中，以下三點(diǎn)最為重要：1）齦高點(diǎn)的位置；2）齦乳頭的高度；3）臨床冠的形態(tài)、長寬比。
2、團(tuán)隊(duì)的合作
團(tuán)隊(duì)合作是獲得成功治療的一個核心要素，患者會有各種各樣的臨床問題，因此我們需要多學(xué)科的協(xié)作。同時，團(tuán)隊(duì)合作不僅在于不同專業(yè)醫(yī)生之間的合作，患者也是實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的團(tuán)隊(duì)中一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
3、前牙區(qū)單牙種植的美學(xué)效果
Buser課題組，對20名患者，采用早期種植+同期GBR骨增量的方法，可以獲得短期1-3年（Buser,2011）、中期6年（Buser,2013）、長期10年（Chappuis, Buser, in preparation）的可靠美學(xué)效果，沒有唇側(cè)粘膜邊緣齦退縮的發(fā)生。
但是，在隨訪時，一些病例會出現(xiàn)種植修復(fù)體低??，切斷變短的臨床現(xiàn)象。其發(fā)生率小于10%，切端變短的量很小，且多出現(xiàn)在在長面型患者（long-face cephalmetric morphotype）。這一現(xiàn)象帶給我們的臨床提示是：1）種植治療仍然是成功可靠的；2）多年后，種植上部修復(fù)體結(jié)構(gòu)可能需要進(jìn)行微調(diào)或者更換；3）螺絲固位方式是種植修復(fù)的首選；4）使用粘接修復(fù)等常規(guī)修復(fù)方法，推遲種植治療的時機(jī)，可以減少低(牙合)現(xiàn)象的發(fā)生。需要進(jìn)一步大樣本量的研究來關(guān)注此問題。
4、嚴(yán)重的垂直向軟硬組織缺損
對于多顆牙連續(xù)缺失，進(jìn)行聯(lián)冠修復(fù)時，可以采用牙齦瓷來恢復(fù)垂直向缺損，但是對于單顆牙缺失此方法并不適用，因?yàn)閱窝廊笔О橛写怪毕蜍浻步M織缺失時，其缺損不僅限于缺失牙，鄰牙近缺隙側(cè)也是存在缺損的，此情況下，如果試圖使用牙齦瓷恢復(fù)缺牙位點(diǎn)及鄰牙的軟硬組織缺損，就需要部分覆蓋兩側(cè)天然牙，這樣就會影響口腔衛(wèi)生的維護(hù)，而且其美觀效果往往欠佳。
我們在考慮前牙區(qū)的美學(xué)效果時，粘膜邊緣的高度對美觀的影響高于齦乳頭高度對美觀的影響，因?yàn)槲覀冊谡５纳缃痪嚯x下，齦乳頭高度的輕度不協(xié)調(diào)很難被察覺，這也是我們需要認(rèn)識到的一點(diǎn)。 當(dāng)然，通過合理的治療設(shè)計(jì)及手段來避免嚴(yán)重的垂直向軟硬組織缺損才是最重要的。
二、種植美學(xué)并發(fā)癥的處理（病例分享）
1、粘膜邊緣高度不足
盡可能收縮臨時修復(fù)體穿齦部分外形，從顎側(cè)取結(jié)締組織瓣，結(jié)合隧道技術(shù)，增高粘膜邊緣高度。對于很多人關(guān)注的粘接劑殘留的問題，在很好的植體植入方向的前提下，可以通過Variobase +上部全瓷冠的方式，制作成一段式螺絲固位修復(fù)體，成功避免粘接劑殘留問題。
2、齦乳頭高度嚴(yán)重不足，黑三角問題
盡可能修整收縮臨時修復(fù)體穿齦部分外形，拋光戴入，結(jié)合隧道技術(shù)的結(jié)締組織移植，極大改善了近中齦乳頭高度不足的問題。種植體植入之前，要分析考慮到這種種植體周圍的軟組織的缺損和它的退縮，盡可能的避免此問題的發(fā)生，因?yàn)樵谛迯?fù)階段解決此問題，留給醫(yī)生的備選方案會非常少。
3、兩顆相鄰上前牙植體，粘膜邊緣嚴(yán)重退縮
分析產(chǎn)生此問題的主要原因：相鄰植體間距太小。
處理方法：取下上部修復(fù)體（冠+基臺），待牙齦覆蓋種植體，更改修復(fù)方案，由兩顆種植體支持的單冠修復(fù)，變?yōu)橐活w種植體支持的單端橋修復(fù)，并使用牙齦瓷恢復(fù)軟組織缺陷。對患者良好的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，保持口腔衛(wèi)生清潔尤為重要。
4、相鄰兩顆中切牙種植單冠修復(fù)，一顆修復(fù)體粘膜邊緣嚴(yán)重退縮
植體位置偏頰是產(chǎn)生此問題的主要原因，取出植體重新種植是一個方案，修復(fù)方法也是解決方案之一。先進(jìn)行mock-up進(jìn)行口內(nèi)評估，然后重新制作修復(fù)體，使用牙齦瓷來恢復(fù)軟組織缺損，改善臨床冠的長寬比和軟組織的協(xié)調(diào)。
5、上前牙區(qū)12-22連續(xù)缺損，伴有嚴(yán)重垂直向軟硬組織缺損。
使用窄直徑植體在兩側(cè)側(cè)切牙位點(diǎn)植入植體，通過骨增量恢復(fù)水平向缺損，通過牙齦瓷恢復(fù)垂直向缺損，隨訪5年的臨床研究已經(jīng)證實(shí)了此方法的可行性（Maraguez, Belser 2016）
6、上前牙13-21連續(xù)缺損，伴有嚴(yán)重垂直向軟硬組織缺損
取出失敗植體，骨增量恢復(fù)水平向骨缺損，重新植入植體時，植入位點(diǎn)選擇在13及11位點(diǎn)，避免在前牙區(qū)相鄰位點(diǎn)植入植體，通過牙齦瓷恢復(fù)垂直向缺損。
三、總結(jié)及臨床建議
1、部分種植的美學(xué)并發(fā)癥可以通過外科或修復(fù)的方法解決，但醫(yī)生應(yīng)當(dāng)避免醫(yī)源性原因?qū)е碌牟l(fā)癥（不完善的治療設(shè)計(jì)、臨床能力不足等）
2、對于前牙區(qū)種植，早期種植是一個得到充分驗(yàn)證的可靠的治療方案，同期的骨增量具有良好的可預(yù)期性；平臺轉(zhuǎn)移的種植體基臺連接方式有利于達(dá)到良好的美學(xué)效果；前牙區(qū)多顆牙連續(xù)缺失，應(yīng)當(dāng)減少種植體數(shù)目，合理設(shè)計(jì)種植位點(diǎn)；牙齦瓷是一種恢復(fù)垂直向缺損簡便、可行的修復(fù)方法。
3、上頜的單牙缺失，垂直向軟硬組織缺損的恢復(fù)方法有限，因此，需要全面的術(shù)前診斷及治療設(shè)計(jì)。除種植修復(fù)外，常規(guī)修復(fù)方法也是很好的備選方案。
筆者觀點(diǎn)：
美學(xué)區(qū)的種植修復(fù)是公認(rèn)的高風(fēng)險(xiǎn)治療，而對于美學(xué)區(qū)種植并發(fā)癥的解決是目前一個高度熱點(diǎn)問題，這一現(xiàn)象反映了以下兩點(diǎn)：1、美學(xué)區(qū)種植并發(fā)癥對患者的治療效果影響很大，所以才能引起醫(yī)生廣泛而深入的關(guān)注。2、美學(xué)區(qū)種植并發(fā)癥一旦發(fā)生，處理難度很大，因而大家都在尋求最佳的解決方案。通過國際頂級種植修復(fù)專家的講解大家可以了解到，對于此類并發(fā)癥的處理確有解決方法，但我們更要認(rèn)識到：1、并不是所有的美學(xué)并發(fā)癥都可以通過外科或者修復(fù)的方法解決。2、這些用于處理美學(xué)區(qū)并發(fā)癥的方法，其效果也會根據(jù)并發(fā)癥情況，有很大差異，對于很多并發(fā)癥，其最終處理效果也是有限的。3、并發(fā)癥的解決方法具有較高的技術(shù)敏感性，一旦發(fā)生，很多醫(yī)生是無法自行解決的。面對這種情況，最根本有效的解決方法是避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，作為醫(yī)生要對自我的學(xué)習(xí)投入更多的時間和精力，要有良好的團(tuán)隊(duì)意識，多學(xué)科共同協(xié)作，遇到具體病例時，進(jìn)行完善的治療設(shè)計(jì)，制定最優(yōu)的治療方案。因此，筆者認(rèn)為并發(fā)癥最佳的解決方案就是對并發(fā)癥的有效預(yù)防，“防患于未然”。
以上內(nèi)容由葛嚴(yán)軍博士提供
葛嚴(yán)軍 博士
北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科主治醫(yī)師
2009年獲北京大學(xué)口腔修復(fù)學(xué)博士學(xué)位。2012年赴美國研修種植修復(fù)，2012年成為國際種植學(xué)會學(xué)者，2013年9月至2014年9月，赴瑞士蘇黎世大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院修復(fù)科做訪問學(xué)者，臨床學(xué)習(xí)一年。國際種植學(xué)會會員，中華口腔醫(yī)學(xué)會修復(fù)專科會員。主持國家青年科學(xué)基金一項(xiàng)，院級基金多項(xiàng)，發(fā)表中英文論文數(shù)篇。2015年第四屆BITC口腔種植大獎賽金獎，2015年中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔美學(xué)專委會美學(xué)病例大賽一等獎，2016Bego全球病例大賽中國區(qū)第一名（全球第二名），2016第二屆中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔美學(xué)專業(yè)委員會美學(xué)病例展評銀獎。Struamann種植系統(tǒng)講師，Bego種植系統(tǒng)青年講師。
來源：Urs Belser 教授
