骨性Ⅲ類錯牙合畸形是臨床上常見的錯牙合畸形，骨性Ⅲ類錯牙合畸形的矯治也是對于正畸醫(yī)師來說極具有挑戰(zhàn)性。從19世紀開始至今，采取功能矯治器，頦兜，前牽引，以及手術配合治療的多種治療措施對此類患者進行治療。多數學者認為早期干預對此類患者的預后很有幫助，建議將8～10歲作為矯治這類骨性不調的黃金時期，而面罩前牽引（FM）的治療措施也是國內外學者公認的最有效的措施之一。本文將對面罩前牽引矯治作一綜述，旨在加深對此類矯治手段的認識和理解，為骨性Ⅲ類錯牙合畸形的臨床治療提供參考。
1.臨床特點
骨性Ⅲ類錯牙合畸形在人群中的發(fā)病率有著明顯的種族差異，在日本，韓國、中國等東亞地區(qū)的發(fā)病率尤為突出，高于北美和歐洲。這類患者通常表現為上頜骨發(fā)育不足，伴有或不伴有下頜骨發(fā)育過度。若臨床檢查診斷是嚴重的單純下頜骨生長過度，則建議患者成年以后正畸正頜聯合治療，但部分上頜骨發(fā)育不足伴下頜骨發(fā)育過度的患者，則需要進行早期矯治。
2.診斷和矯治時機
頸椎的成熟分期一直以來是正畸醫(yī)師判斷功能矯形時機的依據，FranchiL等認為青春前期和青春期矯治是前牽引矯治的最佳時機，矯治都應在CS1或CS2，此時段上頜的大部分骨縫都沒有形成緊密連接，擴開骨縫的措施都可取得較好的矯治效果。KajiyamaK及BaccettiT等學者也推薦在較早的時間使用FM進行骨性Ⅲ類錯牙合畸形的矯治，以獲得最大效果的骨性效應；其中許多研究的納入對象為9～13歲。此外，有學者認為在混合牙列早期，中段牙列的萌出高度不足，未達到牙尖交錯的形態(tài)更利于上頜的順利前移，若等到中段牙列萌出高度足夠，還需在必要的時候在后牙區(qū)佩戴牙合墊。有學者建議，若無特殊情況，骨性Ⅲ類患者都應該在8歲之前進行前牽引矯治。綜上，大多數國內外學者建議混合牙列早期行前牽引的矯治。
3.矯治方案
3.1非擴弓單純前牽引（FM）
單純的FM矯治上頜發(fā)育不足在臨床上已很少使用，此方法除了有牙支持式RME+FM造成軟組織炎癥，以及牙性效應多，副作用大之外，由于沒有對上頜骨骨縫連接的打開，前牽引矯治的效果會大打折扣。然而近些年的對照研究以及Meta分析發(fā)現擴弓配合前牽引與單純FM比較沒有明顯的區(qū)別。
3.2前牽引配合擴弓（FM+RME）
此方法為近些年國內外學者最常使用的方法。上頜骨的快速擴弓（rapid maxillary expansion，RME）是臨床上治療上頜橫向不調常用的手段。Ahmed對20名8～15歲的上頜橫向不調的患者實行擴弓，當上頜第一磨牙腭尖與下頜第一磨牙頰尖接觸時停止擴弓，并保持3個月，CBCT記錄擴弓前后各個骨縫間的連接情況，發(fā)現除了少數幾個骨縫，如顴上額縫，翼上額縫等，其他的骨縫都有明顯的增寬。上頜快速擴弓看似主要在解決上頜橫向不調的問題，但實際上還有助于打開上頜骨與鼻骨，顴骨，額骨等的連接，從而促進前牽引的效果。此外，在擴寬上頜同時，鼻中縫和鼻上頜縫的打開使得鼻呼吸的通量增加，對于鼻呼吸受阻的患者有利于更好的建立鼻呼吸，從而有利于患者面型和口周肌肉的改善。
學者們認為RME能激活骨縫內細胞反應，從而增加前牽引的矯治效果，減少治療時間，且臨床已將RME作為上頜前牽引治療的常規(guī)組成部分。早在1965年HaasAJ就提出了上頜發(fā)育不足的治療與打開腭中縫的關系，Proffit和Nanda也強調前牽引之前對于上頜各個骨縫結構的打開和矯治后上頜骨前移量的增加。McNamara認為牽引前配合擴弓，可松解上頜骨各個骨縫間的聯接，使得上頜骨處于易移動的狀態(tài)，前牽引效果更理想。在前牽引過程中，擴弓器的正負向激動，可以提高前牽引的效果，對于上頜骨各骨縫的松解效果更佳，前牽引的效果比單獨擴弓效果甚佳。Pawan的三維有限元分析發(fā)現，FM+RME與單純FM相比，可減少上頜骨復合體和顴弓的前上旋轉，且FM+RME矯治后上頜骨和鼻骨的生長更接近自然生長的上頜骨的鼻骨位置。Liu等的單中心隨機對照實驗研究發(fā)現擴弓器的正負向激動配合前牽引（RME/C）與單純擴弓配合前牽引（RME）比較，在Ⅰ期矯治結束后，治療后RME/C組比RME組下頜骨更多的發(fā)生了后下旋轉，與上頜骨打開的程度相關，RME/C組對于上頜骨的各個骨縫松解效果更好。另外，若患者有橫向的發(fā)育不足，則有必要行擴弓的方法。
FM+RME口內裝置根據支持方式可分為：
①牙支持式：也稱為傳統(tǒng)前牽引矯治。在種植支抗廣泛運用之前，為臨床主要采用的方法。此制作簡單，但具有矯治后上頜磨牙的近中移動和伸長，上前牙的唇傾而減小上頜前移的效果及下頜發(fā)生明顯后下旋轉，并可能伴有軟組織炎癥，牙根吸收等缺點。
②骨支持式：以鈦板為支持的前牽引具有很好的效果，骨性前牽引和牙支持式前牽引相比，上頜骨前移量明顯增加，且上前牙唇傾和上頜磨牙的伸長都比牙支持式少；另外，治療時間也有所縮短。Nanda及Manuel等等的臨床研究，發(fā)現骨支持式前牽引比牙支持式甚至FM+RME都更為有效，副作用小，下頜骨的后下旋轉少。當然骨支持式的裝置有感染和牙根損傷的風險，早期矯治的患者往往由于骨質密度較低，不能保證種植支抗的穩(wěn)定性，從而導致許多醫(yī)師拒絕使用骨支持式前牽引。
3.3種植釘口內牽引上下頜骨（bone-anchored maxillary protraction，BAMP）
該矯治方式的優(yōu)勢在于簡潔，沒有口外裝置，患者的依從性高，配合度好。DeClerk認為溫和的牽引力更有助于牽引效果，BAMP一般從100g開始牽引，逐漸加到250g。HugoDeClerck等的三維有限元分析發(fā)現治療后關節(jié)窩的形態(tài)發(fā)生了改變，整體向后移位。DeClerk的研究發(fā)現，在治療生長高峰晚期的患者，與對照組相比，上頜骨前移了4mm左右；NguyenT的三維有限元分析發(fā)現BAMP有打開骨縫的作用，使用BAMP矯治后，上頜骨和顴骨出現明顯的前移，無上頜的旋轉和牙列的代償；Claudia的研究發(fā)現，BAMP組（3.7mm）比FM+RME組（2.6mm）上頜骨前移量明顯較多。BAMP比傳統(tǒng)前牽引更有效的原因還在BAMP產生的力直接作用在骨縫，而傳統(tǒng)前牽引有很大一部分力都作用在牙周上。為了保證顴牙槽嵴骨質密度和種植支抗的穩(wěn)定性，BAMP通常需等到恒牙列早期，10歲之后是比較推薦的年齡。
3.4上頜骨骨皮質切開術配合前牽引
建議已處于青春后期的骨性錯牙合畸形Ⅲ類患者做此治療。Rachmiel報道配合外科手術即骨皮質切開術，可使得上頜骨前移的量達到3mm～12mm不等的效果，比單純的使FM+RME效果好。通過外科手術將上頜骨骨連接打開后，對上頜骨的移動更為有效果。根據Banu的研究，建議首先制作好口內前牽引裝置，在骨皮質切開術第5～7d開始行前牽引，總牽引力在1700～2000g，角度為與上頜牙合平面呈前下30°，2.5個月以后就獲得了II類尖牙關系。結束后3個月夜間佩戴保持，總共花費5個月左右的時間。而對照組即FM+RME組達到II類尖牙關系用了9個月的時間。當然這類矯治手段由于創(chuàng)傷大，有神經損傷以及視力危害等風險，接受度不高，且由于手術使得上頜骨過于松弛，牽引使得上頜骨前上旋轉較多，進而造成下頜骨的后下旋轉過多。
4.牽引角度、力量、作用點及其他
上頜骨復合體作為一個整體，其阻力中心在上頜第一前磨牙和第二前磨牙根尖之間的位置，牽引的作用點和力的方向，對于上頜骨的旋轉影響很大。若不能很好的掌握牽引方向，將會使得上頜骨后下旋轉，造成下頜骨的后下旋轉，高角患者面型加重。角度：趙志河等用三維有限元分析，提出上頜阻力中心在正中矢狀面上，高度約在梨狀孔下緣，前后約在第二前磨牙和第一前磨牙之間。在牽引方向為從尖牙斜向下37°時，牽引線既經過上頜復合體的阻力中心，也經過上頜牙弓的阻力中心。Liu的研究中采用與腭平面呈15～20°前向下的角度。
Ahmet Yagci的研究中采用的角度是與上頜牙合平面呈前下20°的牽引角度，此角度可減小前牽引過程中發(fā)生開牙合的幾率。Manuel和CaglaSar的研究使用的角度為與上頜牙合平面呈前下20～30°的角度。近幾年的研究都提示牽引力的方向與牙合平面成20～30°的角度最為合適，牽引力會離上頜骨的阻力中心更近。矯形力大小：矯形力的大小與口內牽引鉤到口外面罩的距離相關，一般臨床上大都采用單側500g，或者400g每側的矯形力。Kim的建議是總的牽引力在500～1500g。作用時間：矯形力作用在頜骨上，要使得頜骨發(fā)生位移，除了足夠的力量之外，矯形力的時間也是很重要的。間斷的重力可使骨的潛行性吸收減少，骨效應多且牙效應少，因此24h佩戴口外牽引力是沒有必要的。每天的矯形力應在14h左右比較合適，要求是14h，或者16h。矯治停止時間：當前牙出現正常覆蓋，后牙到達中性或者Ⅱ類磨牙關系時，開始保持并停止佩戴前牽引矯治器，一般矯治的時間都在1年左右。Caterina要求達到II類的咬合關系，平均矯治時間1.1年，且當治療達到4mm覆蓋后保持。
5.矯治效果
上頜前移：前牽引在解決矢狀向的問題時的效果較好。大多數研究都支持FM對于治療上頜發(fā)育不足的患者在短期內的療效較好，可在側位片上看到明顯的ANB角的增大（A點前移），側貌明顯的改善等。氣道的影響：前牽引對于氣道的體積增加，特別是鼻咽體積的影響是顯著的。心理的影響：普遍認為Ⅲ類錯牙合畸形比Ⅱ類錯牙合畸形更容易被發(fā)現，研究者們覺得早期矯治對于患者來說，面型的改變會對心理有著積極的影響。可是對治療前后患者同行評估指數（peer assessment rating，PAR）的研究發(fā)現，早期矯治對于患者心理的改變沒有明顯的正面影響。
6.副作用
前牽引若造成了上頜的前上旋轉，對于開牙合和高角患者造成不利影響，甚至會導致一些覆牙合淺的患者出現開牙合，但是在牽引以后行肌功能訓練，開牙合狀態(tài)會有所緩解。因此很多學者采取了一些改進牽引部件的方法來盡量的消除此類負面效應。Pawan的三維有限元分析，發(fā)現FM+RME與單純RME相比，可減少上頜骨復合體和顴弓的前上旋轉。前牽引造成的上前牙唇傾，下前牙舌傾也是很難避免的。牙支持式的前牽引造成后牙段牙近中移動，縮小尖牙區(qū)的間隙導致尖牙區(qū)的擁擠，以及牙尖頰側傾斜，牙齦退縮與牙根吸收等等。
7.保持與穩(wěn)定
保持：治療結束后一般建議保持3個月以上，由于Ⅲ類患者生長高峰期更長，應盡可能的保持到生長高峰停止，以免復發(fā)。穩(wěn)定：FM矯治效果的長期穩(wěn)定性較好，甚至可以達到73%。矯治完成時若患者已過了生長高峰，前牽引的效果就會比較穩(wěn)定。Caterina的長期研究發(fā)現70%（16/22）的患者在Ⅱ期矯治4年后獲得很好的穩(wěn)定效果，只有30%（6/22）的患者出現了復發(fā)。Caterina發(fā)現復發(fā)的患者并不是Ⅲ類錯牙合畸形最嚴重者，而是嚴重程度適中的患者。這和患者處在的高峰期時段和保持的時間有關。Nicky3年的追蹤發(fā)現70%患者仍然有著穩(wěn)定的覆蓋關系，10歲以下的患者行早期矯治有著穩(wěn)定的效果。
8.總結
面罩前牽引是目前治療發(fā)展性的骨性Ⅲ類錯牙合畸形短期最有效的矯治方法。國內外研究均證實面罩前牽引可使上頜骨獲得顯著的前移效果。對于后牙明顯覆蓋小或者反牙合的患者來說，可選擇擴弓和前牽引的配合。牙支持式FM+RME矯治手段可以實現上頜骨前移，上頜骨前上旋轉，上頜牙列的近中移動，上頜磨牙伸長，上前牙的唇傾；下頜的后下旋轉與B點后移等。該方法可能造成開牙合，高角患者加重等不利影響，配合種植支抗的使用是避免負效應的很好的選擇。在使用FM+RME作為骨性Ⅲ類錯牙合畸形的矯治手段時，牽引力的作用點、力的大小及方向應該正確和靈活的運用，在最大限度提升前牽引效果的同時盡量減小矯治所帶來的副作用。傳統(tǒng)快速擴弓與正負向激動擴弓配合前牽引矯治，短期效果后者比前者好。
FM配合種植釘支抗以及BAMP可最大化骨性效應，減少牙性副效應。但是從種植支抗的穩(wěn)定性考慮，建議選擇年齡大一些的患者。上頜骨皮質切開術配合前牽引可在最短時間內實現最大上頜骨前移量，對于特別嚴重的進行性骨性Ⅲ類患者，或者已經位于高峰末期的患者可嘗試使用。前牽引作為功能矯形的一類，應盡量在混合牙列早期或生長發(fā)育高峰期進行矯治，矯治器佩戴時間的嚴格要求是治療成功的重要保證。Liu等的研究建議患者真實的記錄每天佩戴矯治器的時間，復診時與正畸醫(yī)師溝通，或能給患者及其家屬一定的督促。目前對于面罩前牽引的研究，嚴格的RCT較少，且絕大多數研究都是短期效果，對于前牽引的長期療效還有待繼續(xù)深入探索。
來源：臨床口腔醫(yī)學雜志2017年2月第33卷第2期
