Matthias Karl教授：《影響種植成功的關(guān)鍵因素：表面處理技術(shù)和修復(fù)組件》
對(duì)種植體表面處理的研究已經(jīng)進(jìn)行了三十多年了，目前仍是研究的熱點(diǎn)。種植成功有很多要求，包括材料生物相容性、表面處理、種植位點(diǎn)的條件、外科技巧、無(wú)干擾愈合、修復(fù)設(shè)計(jì)及負(fù)重等，Karl教授本講座僅討論表面處理和修復(fù)體設(shè)計(jì)。
1986年Albrektsson教授提出的種植成功的標(biāo)準(zhǔn)我們都很熟悉了，但是隨著種植體設(shè)計(jì)的改進(jìn)和醫(yī)生技術(shù)水平的提高，目前能夠?qū)崿F(xiàn)更少的長(zhǎng)期牙槽嵴頂部骨吸收，那時(shí)的成功標(biāo)準(zhǔn)不再適用于現(xiàn)在的患者了。
Karl教授總結(jié)了很多不同的種植失敗類型，包括工藝的失敗，如桿和基臺(tái)的折斷，氧化鋯全瓷基臺(tái)折斷可能由于非被動(dòng)就位或材料疲勞，咬合不當(dāng)引起。機(jī)械失敗，如種植體和固位螺絲折斷。其研究小組發(fā)現(xiàn)超過(guò)其適應(yīng)癥的不當(dāng)?shù)倪^(guò)載是造成Ti-Zr窄徑植體折斷的主要原因，沒(méi)有Magic的材料可以適用于所有情況。種植體周圍炎也是失敗的原因之一，還有植體設(shè)計(jì)的失敗。
理想的種植體表面特性應(yīng)當(dāng)包括：骨傳導(dǎo)特性、有很好的機(jī)械強(qiáng)度和可靠的生物骨結(jié)合、足夠的表面粗糙度，低的種植體失敗率。
Nobel Biocare自2000年起采用的表面處理是創(chuàng)新的陽(yáng)極火花氧化技術(shù)（TiUnite®），表面呈納米級(jí)結(jié)構(gòu)，不會(huì)剝脫，氧化層厚度7-10um，表面化學(xué)結(jié)構(gòu)由15% Ti, 55% O, 20% C, 5% P組成，呈陰極放電，吸引血小板凝集，并且是高度晶體的結(jié)構(gòu)，可增加成骨和分化。表面粗糙度Sa值為1-1.3um，Sdr值37%?？尚纬稍诠潜砻娴闹苯痈街?。
一項(xiàng)關(guān)于TiUnite®表面處理的臨床表現(xiàn)的前瞻性Meta分析（統(tǒng)計(jì)元分析），從32519篇文獻(xiàn)中篩選出106篇文獻(xiàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)最少20位患者，負(fù)重后至少隨訪12個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一年的成功率種植體水平為99.5%，患者水平為99.12%，十年成功率種植體和患者水平分別為95.1%和91.5%。其中62個(gè)研究，4837種植體，發(fā)現(xiàn)邊緣骨吸收1年0.31mm, 10年1.49mm，不同水平的研究證據(jù)證實(shí)TiUnite®是可信賴的表面處理。關(guān)于種植體周圍炎沒(méi)有統(tǒng)一定義，病因不清，PD、Bop值得爭(zhēng)議。軟組織附著Jemt牙齦指數(shù)，半年到8年，隨時(shí)間延長(zhǎng)，齦乳頭指數(shù)增加。
接下來(lái)Karl教授討論了修復(fù)組件對(duì)于種植成功的意義。
基臺(tái)選擇的依據(jù)：美學(xué)，材料/相容性（鈦和氧化鋯），位置角度，修復(fù)類型，螺絲固位還是粘結(jié)固位，數(shù)字化還是印模轉(zhuǎn)移，長(zhǎng)期可預(yù)見(jiàn)性和價(jià)格，但是由于價(jià)格原因選擇不合適的基臺(tái)可能未來(lái)花費(fèi)更多。
同時(shí)，他提到了基臺(tái)預(yù)負(fù)載。螺絲使得種植體和基臺(tái)成為一個(gè)整體，螺絲扭距需要克服摩擦力，螺絲旋緊時(shí)的拉伸產(chǎn)生卡抱力，精確是關(guān)鍵。舉例同樣的基臺(tái)設(shè)計(jì)但是不同的材料（鈦合金和氧化鋯），其螺絲不同，鈦基臺(tái)是平頭螺絲，氧化鋯基臺(tái)是圓頭螺絲，才能盡量避免基臺(tái)折斷并產(chǎn)生最大的卡抱力。
研究分析用于NobelActive®內(nèi)連接種植體的不同類型的基臺(tái)，包括第三方基臺(tái)，測(cè)量其錐度連接的高度，錐度連接的角度，內(nèi)六角抗旋結(jié)構(gòu)的高度，內(nèi)連接部位的外徑等等，都得到了不同的數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)比和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，建議大家盡量使用原廠基臺(tái)和匹配度比較好的第三方基臺(tái)，以避免就位誤差和螺絲松動(dòng)發(fā)生。研究小組對(duì)以上不同基臺(tái)還進(jìn)行了細(xì)菌的微滲漏研究，六天后有的第三方基臺(tái)出現(xiàn)了明顯的細(xì)菌滲漏。
對(duì)基臺(tái)進(jìn)行循環(huán)加載的疲勞測(cè)試，循環(huán)加載可能是導(dǎo)致基臺(tái)和種植體界面連接螺絲衰減的原因，從而產(chǎn)生微動(dòng)，該效應(yīng)在質(zhì)量較差的第三方基臺(tái)中更容易發(fā)生，臨床中建議在使用一段時(shí)間后再次上緊螺絲。
總結(jié)：TiUnite®表面處理值得信賴，基臺(tái)的制造商很重要，設(shè)計(jì)和加工工藝會(huì)影響其臨床表現(xiàn)，三方越接近原廠基臺(tái)，長(zhǎng)期穩(wěn)定器越好。
林野教授：《All-on-4®理念應(yīng)用于中國(guó)無(wú)牙頜患者、牙周炎患者的臨床效果和挑戰(zhàn)》
WHO對(duì)50歲以上人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)際上整體無(wú)牙頜患病率為11.7%，而中國(guó)無(wú)牙頜患病率在50歲以上人群占9%，中國(guó)2005年第三次流調(diào)65-74歲老年人牙列缺失率6.8% 。中國(guó)無(wú)牙頜患病率比世界統(tǒng)計(jì)低？No，根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)研標(biāo)準(zhǔn)，重度牙周炎不能歸為無(wú)牙頜，而中國(guó)有大量重度牙周病的患者，由于費(fèi)用、時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷、不愿意忍受無(wú)牙期、文化等原因不去看牙醫(yī)，這類患者雖然幾乎喪失了咀嚼功能但是仍不能歸類于無(wú)牙頜患者。90%以上的無(wú)牙頜患者源于長(zhǎng)期重度牙周病。
與傳統(tǒng)總義齒和種植覆蓋義齒相比，種植固定義齒修復(fù)在恢復(fù)功能和避免疼痛方面是最可靠的治療方案。傳統(tǒng)的無(wú)牙頜或牙周病種植修復(fù)要經(jīng)歷很長(zhǎng)的過(guò)渡期，而且因?yàn)殚L(zhǎng)期缺牙骨量不足還可能要植骨，增加了患者的痛苦和費(fèi)用，而有大量文獻(xiàn)證據(jù)的All-on-4®即刻種植即刻修復(fù)技術(shù)可以解決患者骨量不足的情況下種植以及即刻修復(fù)的問(wèn)題。
將All-on-4®技術(shù)用于重度牙周炎、侵襲性牙周炎是否可靠？目前國(guó)際上尚無(wú)將該理念用于廣泛侵襲性牙周炎的研究報(bào)道，林野教授團(tuán)隊(duì)在2009年到2014年間對(duì)17位患者20個(gè)頜骨進(jìn)行了All-on-4®種植即刻修復(fù)的前瞻性研究，80枚種植體，隨訪2-7年，種植體累計(jì)存留率98.75%，僅一枚種植體因種植體周圍炎失敗，邊緣骨吸收7年為1.2mm。種植醫(yī)生對(duì)于拔牙的觀點(diǎn)除了常規(guī)的拔牙適應(yīng)征之外，還特別提到當(dāng)個(gè)別余留牙妨礙更優(yōu)化的種植修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)也可以在征得患者同意的情況下拔除。廣泛侵襲性牙周炎GAP即刻種植拔牙時(shí)一定要使用3%雙氧水和0.2%復(fù)方氯己啶交替沖洗，并且全身使用口服抗生素，上頜前部42%會(huì)使用到角度基臺(tái)。GAP患者較之無(wú)牙頜患者年輕，頜間距小，咬合力大，易出現(xiàn)臨時(shí)修復(fù)體折斷?？刹捎锰祭w維或者玻璃纖維加固臨時(shí)修復(fù)體，大大降低了臨時(shí)修復(fù)體的折斷幾率。永久修復(fù)體組織面設(shè)計(jì)在種植體周圍打開(kāi)清潔間隙，有利于后期的清潔維護(hù)。GAP患者對(duì)All-on-4®治療滿意度高。該研究是目前國(guó)際上樣本量最大、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的有關(guān)GAP患者All-on-4®種植治療的研究。
林野教授團(tuán)隊(duì)還對(duì)無(wú)牙頜種植和重度牙周病種植進(jìn)行了All-on-4®的回顧性研究，156個(gè)頜骨，隨訪平均53個(gè)月，重度牙周病組植入425枚種植體，無(wú)牙頜組植入235枚植體，種植體失敗在牙周病和無(wú)牙頜組分別為1.6%和4.8%。
中國(guó)總共不到20萬(wàn)牙醫(yī)，受過(guò)專門培訓(xùn)的種植醫(yī)生不到1萬(wàn)，而中國(guó)有大量的無(wú)牙頜及重度牙周病患者，無(wú)牙頜即刻種植即刻修復(fù)任重道遠(yuǎn)。
Paulo Malo教授：《無(wú)牙頜患者的治療方案及策略》
Malo博士從無(wú)牙頜設(shè)計(jì)治療的方案的逐漸演化開(kāi)始，介紹了All-on-4®的理念是基于何種原因和理論背景提出的，以及該治療理念的發(fā)展和目前的臨床應(yīng)用和研究現(xiàn)狀，并強(qiáng)調(diào)了All-on-4®和Malo Clinic Protocol的不同，Malo Clinic Protocol涵蓋了一系列包括手術(shù)、修復(fù)和維護(hù)的方案，而All-on-4®僅僅是外科手術(shù)的術(shù)式和即刻負(fù)重方案。隨后給大家介紹了NobelSpeedy® Groovy, Nobel Zygoma和NobelParallel™ CC的種植體的設(shè)計(jì)理念。最后展示了不同的治療方案在一些實(shí)際病例的應(yīng)用。
All-on-4®理念的提出迄今已有23年歷史，它是適用于骨量不足、全身健康狀況不佳患者的一種最微創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)、安全有效的方案，并不是適用于骨量非常充足的全面治療方案。其團(tuán)隊(duì)1993年完成了第一例下頜All-on-4®，1996年完成了第一例上頜All-on-4®，當(dāng)時(shí)現(xiàn)有的植體不適合做上無(wú)牙頜，在此背景下，1998年Malo博士研發(fā)了NobelSpeedy®, 并于2004年上市，外六角連接的設(shè)計(jì)可以增強(qiáng)種植體頸部的機(jī)械性能，避免未來(lái)植體頸部的折斷，對(duì)于遠(yuǎn)中有懸臂的修復(fù)設(shè)計(jì)尤為重要。上頜骨骨密度較差時(shí)，植體的尖端起到擠壓作用而不是切割作用，可雙皮質(zhì)骨固位，以實(shí)現(xiàn)更好的初期穩(wěn)定性，螺紋分布于植體的全長(zhǎng)，可以增加固位穩(wěn)定性，尤其是頸部螺紋位于皮質(zhì)骨內(nèi)，對(duì)于即刻負(fù)重非常重要。All-on-4®遠(yuǎn)中兩枚傾斜植體的應(yīng)用可以最大程度的利用現(xiàn)有骨量并盡可能縮短懸臂帶來(lái)的機(jī)械并發(fā)癥。其型號(hào)多樣，還有7mm短植體和3mm窄徑植體，適用于下骨高度極度不足和神經(jīng)管側(cè)方的種植。
目前All-on-4®已有超過(guò)100篇相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表。下頜隨訪十年以上，種植體水平累計(jì)成功率94.8%，上頜五年隨訪種植體水平成功率98%，平均邊緣骨吸收1.95mm。
Branemark教授發(fā)明的顴種植體是2005年上市的，其設(shè)計(jì)專門適用于穿顴種植，NobelSpeedy®和穿顴種植體是為專業(yè)種植醫(yī)生做復(fù)雜種植設(shè)計(jì)的。相對(duì)來(lái)說(shuō)，NobelParallel™ CC比較適合于普通種植醫(yī)生，除內(nèi)連接設(shè)計(jì)之外，其他設(shè)計(jì)與NobelSpeedy® Groovy類似，其頸部側(cè)壁較厚，增加了頸部的抗折強(qiáng)度，也適用于無(wú)牙頜種植。
接下來(lái)，Malo博士播放了All-on-4®外科操作和即刻修復(fù)的視頻，以及穿顴種植的視頻。并且展示了各種不同類型病例（All-on-4®、All-on-4®混合、All-on-4®雙穿顴）經(jīng)過(guò)治療后的效果以及對(duì)患者生活質(zhì)量的改善。
供稿人簡(jiǎn)介
陳琰，副主任醫(yī)師，口腔修復(fù)學(xué)博士, 口腔種植專業(yè)博士后；原北京大學(xué)口腔醫(yī)院第二門診部種植科主任，現(xiàn)北大口腔二門診種植科副主任醫(yī)師，馬瀧齒科（中國(guó)）北京門診部負(fù)責(zé)人
美國(guó)華盛頓大學(xué)牙學(xué)院修復(fù)系高級(jí)訪問(wèn)學(xué)者;
中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)口腔整形美容分會(huì)理事，華人美學(xué)牙科協(xié)會(huì)理事；
國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械評(píng)審中心評(píng)審專家；
副主編專著《小鼠胚胎發(fā)育生物學(xué)及操作指南》；主譯《口腔種植修復(fù)學(xué)》，參譯《口腔種植體基臺(tái)臨床設(shè)計(jì)與制作指南》；在國(guó)際及國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表論著二十篇，SCI收錄英文期刊及國(guó)內(nèi)口腔核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊同行評(píng)議專家。
來(lái)源：NobelBiocare諾?？?/span>
