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年輕恒牙冠髓切斷術(shù)治療知情同意書(shū)

2017年12月05日14:09  人氣:-



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本次就醫(yī)經(jīng)診斷為

孩子新長(zhǎng)出的恒牙在外觀上與成人的恒牙相似,但牙根尚未發(fā)育成熟,在醫(yī)學(xué)上被稱為“年輕恒牙”。此時(shí)若發(fā)生早期 牙髓感染,可采用去除牙冠部感染牙髓而保留根部牙髓的治療方法,使牙根能夠繼續(xù)發(fā)育成熟,此方法叫年輕恒牙冠髓切斷術(shù)。


1、冠髓切斷術(shù)操作復(fù)雜,需要孩子良好的配合才能完成。


2、治療需在麻醉下進(jìn)行。請(qǐng)如實(shí)告知孩子的全身情況,以便醫(yī)生選擇合適的麻醉方法。出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥,如一時(shí)性唇麻木、 局部組織淤血、誘發(fā)患兒原有全身疾病等,需由醫(yī)生對(duì)癥處理。


3、受醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的限制,年輕恒牙早期牙髓炎的感染范圍,較難確定,因此年輕恒牙冠髓切斷術(shù)后仍有可能出現(xiàn)整個(gè)牙髓的感染,需改做牙髓摘除術(shù)(根管治療術(shù))。


4、實(shí)施年輕恒牙冠髓切斷術(shù)到牙根發(fā)育成熟是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,其時(shí)間的長(zhǎng)短與殘留牙髓的健康狀況和兒童自身發(fā)育速度有關(guān),因此需長(zhǎng)期觀察。觀察期內(nèi)需按醫(yī)囑定期復(fù)查,多次拍攝X線片觀察牙根發(fā)育。


5、冠髓切斷術(shù)是一種過(guò)渡性治療,待牙根發(fā)育成熟后,需改做根管治療術(shù)。實(shí)施根管治療術(shù)時(shí),由于牙根發(fā)育同時(shí)被切斷的牙髓斷面會(huì)形成新生硬組織,治療需打通新生硬組織才能進(jìn)入根管,在打通操作時(shí)可能發(fā)生根管壁側(cè)穿,嚴(yán)重的根管壁側(cè) 穿只能拔除該牙。


是否同意將本人病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床及教學(xué)研究和學(xué)術(shù)交流 是□ 否□

對(duì)以上各項(xiàng)內(nèi)容我已詳細(xì)閱讀并理解,我愿意承擔(dān)治療中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并遵守醫(yī)囑,同意在×××× 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療并 承擔(dān)全部費(fèi)用。




同意行年輕恒牙冠髓切斷術(shù)病員簽字▁▁    

直系親屬簽字 ▁▁  與病員關(guān)系▁▁

主治醫(yī)生簽字 ▁▁  手術(shù)主刀醫(yī)生簽字▁▁    

主治單位蓋章  ▁ 年▁ 月 ▁日


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