一、類型

Sattapan根據(jù)鎳鈦根管器械折斷的長(zhǎng)軸觀即宏觀上將其分為兩類：扭轉(zhuǎn)折斷和彎曲疲勞折斷。扭轉(zhuǎn)折斷是當(dāng)應(yīng)力超過(guò)金屬?gòu)椥詷O限時(shí)產(chǎn)生塑性變形后的折斷，這種情況發(fā)生在器械刃部嵌在根管中而桿仍在持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。折斷器械的斷端附近可見(jiàn)某些變形缺陷，如螺旋松解、反向彎曲、或包含以上特征的綜合變形（圖1a）。彎曲疲勞折斷是由于器械在根管彎曲處出現(xiàn)金屬疲勞，即器械在根管旋轉(zhuǎn)中于最大彎曲部位發(fā)生的折斷。彎曲疲勞導(dǎo)致的器械折斷是合金結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，通常發(fā)生在應(yīng)力低于器械的彈性極限（沒(méi)有永久變形）。折斷器械的斷端顯示出一個(gè)鋒利而不伴有任何可見(jiàn)變形缺陷的斷裂，即折斷面為一平滑表面（圖1b）

a 扭轉(zhuǎn)折斷 b 彎曲疲勞折斷

圖1 ProFile（PF）和NiTi K銼（NF）折斷類型（長(zhǎng)軸觀）

但長(zhǎng)軸觀的檢查結(jié)果常常不能揭示折斷過(guò)程的真正原因和機(jī)制，因此，根據(jù)折斷器械斷面的顯微特征及折斷的力學(xué)原理，可器械折斷分為剪切折斷和疲勞折斷。剪切折斷的斷面沒(méi)有疲勞紋而表現(xiàn)為磨損印記或拉長(zhǎng)的韌窩等特征（圖2a）；疲勞折斷的斷面有疲勞紋（圖2b）。實(shí)際在臨床上，鎳鈦根管器械的折斷可能由疲勞引起，也可能由剪切力所致，更有可能兩種因素同時(shí)存在。

a 剪切折斷 b 疲勞折斷

圖2 ProTaper剪切折斷和疲勞折斷（折斷面）

二、預(yù)防要點(diǎn)

很多專著和文獻(xiàn)對(duì)鎳鈦根管器械的使用原則或注意事項(xiàng)進(jìn)行了闡述，其目的是預(yù)防鎳鈦器械的折斷。在臨床使用中可通過(guò)控制剪切力或疲勞因素來(lái)降低鎳鈦器械折斷的風(fēng)險(xiǎn)。

1.確定根管通暢：在使用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備之前，無(wú)論根管形態(tài)是否復(fù)雜、有無(wú)彎曲，均需先用手用不銹鋼器械來(lái)疏通根管，確定根管路徑通暢平滑，且具有再現(xiàn)性。為了減少小號(hào)鎳鈦器械扭轉(zhuǎn)折斷的可能性，可以將根管疏通至20號(hào)銼。近年出品的機(jī)用PathFile就是專門用于根管的通暢和預(yù)敞，該系統(tǒng)的錐度為0.02，共3支，其尖端直徑分別為0.13、0.16和0.19mm。

2.掌握預(yù)備技術(shù)：臨床醫(yī)生應(yīng)非常熟悉有關(guān)鎳鈦器械的性能、使用方法以及根管預(yù)備技術(shù)。不同的鎳鈦器械可能推薦使用不同的技術(shù)，如TF、K3、K3XF器械倡導(dǎo)使用根向技術(shù)；LightSpeed運(yùn)用逐步后退技術(shù)；手用GT器械采用根向技術(shù)加平衡力技術(shù)；而ProTaper、Mtwo器械推薦使用改良的單一長(zhǎng)度技術(shù)（圖3)

圖3 使用Mtwo時(shí)先用IntroFile預(yù)敞根管中上段(ProTape是用Sx敞開(kāi)根管中上段)

3.臨床前訓(xùn)練：在臨床使用鎳鈦器械之前，應(yīng)多在離體牙上訓(xùn)練，熟悉手感和力量后再應(yīng)用于臨床，可減少器械折斷的發(fā)生。

4.正確選擇適應(yīng)證：鈣化根管、有臺(tái)階形成的再治療病例不要選用鎳鈦器械；對(duì)Ⅱ型、Ⅳ型等形態(tài)復(fù)雜的根管應(yīng)謹(jǐn)慎選用鎳鈦器械；遇到根尖陡彎、下頜第三磨牙等復(fù)雜病例，根尖部的預(yù)備可用手用器械替換機(jī)用器械。

5.制備冠部直線通路：即髓腔入口的制備應(yīng)有足夠的大小和符合要求，以保證鎳鈦器械可循直線方向進(jìn)入根管，減少冠部阻力和器械所承受的應(yīng)力。

6.制備根管直線通路：在使用常規(guī)鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備之前，可采用G鉆或鎳鈦材料制成的根管口成形器械如IntroFile、LA預(yù)敞根管口或根管中上段，以減少根管上段的阻力或根管的彎曲度。

7.控制扭力：最好選用扭力控制馬達(dá)和與之相匹配的減速手機(jī)。應(yīng)遵循廠家推薦的扭矩，一般小號(hào)器械能承受的扭力要小于大號(hào)器械。

8.控制轉(zhuǎn)速：不同的機(jī)用器械可能推薦采用不同的旋轉(zhuǎn)速度，如ProTaper為250 r/min，Mtwo為280 r/min，K3為350 r/min，HyFlex為500 r/min。一般來(lái)講，一套器械中較細(xì)的器械應(yīng)采用相對(duì)較低的轉(zhuǎn)速?？偟膩?lái)講，較低的轉(zhuǎn)速會(huì)延長(zhǎng)器械的臨床壽命和降低折斷的幾率。

9.不要用力：使用機(jī)用器械時(shí)，建議采用較輕的接觸而不向器械尖端加壓和施力。在臨床運(yùn)用中過(guò)度用力是引起鎳鈦器械折斷的主要原因之一。

10．正確的切削：鎳鈦器械對(duì)牙本質(zhì)的切削應(yīng)以“啄”的方式，即上下移動(dòng)短距離的運(yùn)動(dòng)，每次根向切削牙本質(zhì)的距離不超過(guò)1mm，以避免器械被卡在根管中或扭轉(zhuǎn)折斷的發(fā)生。

11．穩(wěn)固的支點(diǎn)：操作時(shí)應(yīng)在鄰牙上有支點(diǎn)，以增加對(duì)器械的控制，避免其旋轉(zhuǎn)嵌入；同時(shí)也可避免因患者突然移動(dòng)而造成的意外。

12.正確的方向：在操作中手機(jī)頭和鎳鈦器械的方向要與根管長(zhǎng)軸保持一致，避免造成器械的過(guò)度彎曲；更要避免因突然改變器械的運(yùn)動(dòng)方向而造成的意外。

13.保持轉(zhuǎn)動(dòng)：所有鎳鈦機(jī)用器械均應(yīng)在轉(zhuǎn)動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)、出根管，以減少器械扭轉(zhuǎn)折斷的發(fā)生。

14.保持移動(dòng)：鎳鈦機(jī)用器械在根管中應(yīng)保持上下移動(dòng)，避免器械在根管彎曲處出現(xiàn)應(yīng)力集中，以減少疲勞折斷的發(fā)生。

15.保證短時(shí)間：每支器械在每一根管內(nèi)的工作時(shí)間不超過(guò)5秒鐘；當(dāng)器械到達(dá)工作長(zhǎng)度后要立即退出，以降低器械疲勞折斷的風(fēng)險(xiǎn)。

16.根管沖洗和潤(rùn)滑：鎳鈦機(jī)用器械切割效率較高，操作時(shí)易產(chǎn)生大量的牙本質(zhì)碎屑造成根管的阻塞。臨床上每換一支器械常采用次氯酸鈉和EDTA交替沖洗根管，用15號(hào)銼疏通根管并保持根管的潤(rùn)滑，可降低器械折斷的風(fēng)險(xiǎn)。

17.隨時(shí)檢查器械：每次使用前后均應(yīng)清潔和仔細(xì)檢查器械，一旦發(fā)現(xiàn)變形即應(yīng)丟棄。因?yàn)樽冃蔚钠餍狄欢ㄓ袚p傷，再使用會(huì)增加折斷的風(fēng)險(xiǎn)。

18.測(cè)量器械長(zhǎng)度：每次器械進(jìn)入根管前都要測(cè)量器械的長(zhǎng)度，因?yàn)橛袝r(shí)器械的長(zhǎng)度長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)尺寸，而螺旋松解也可導(dǎo)致器械的變長(zhǎng)。使用過(guò)長(zhǎng)的器械會(huì)增加扭轉(zhuǎn)折斷的風(fēng)險(xiǎn)。

19.控制使用次數(shù)（圖4）：通常建議鎳鈦機(jī)用器械預(yù)備4-5顆磨牙后即丟棄，前磨牙和前牙可用到30-40次；而在遇到重度彎曲病例時(shí)，應(yīng)

使用新器械且預(yù)備1次后即要丟棄。使用次數(shù)過(guò)多會(huì)導(dǎo)致器械折斷（圖5）。

圖4 記錄次數(shù)

圖5 使用次數(shù)過(guò)多導(dǎo)致器械折斷

20.使用新型器械：通過(guò)熱處理或制造工藝的改進(jìn)可使常規(guī)鎳鈦絲抗扭轉(zhuǎn)和抗彎曲疲勞的性能得以提高。使用一些新型鎳鈦根管器械如TF、HyFlex、K3XF、WaveOne、Reciproc 器械可降低折斷的風(fēng)險(xiǎn)；一些國(guó)產(chǎn)根管器械也使用了熱處理的鎳鈦絲如S3、M3和M-Taper等，使其柔韌性和抗折斷性能大大提高。