陳俊宇萬乾炳
口腔疾病研究國家重點實驗室華西口腔醫(yī)院修復科（四川大學）成都610041
[摘要]為契合當代微創(chuàng)的治療理念，粘接橋在口腔修復領域有著較大的應用前景。近年來，隨著全瓷材料及粘接技術的發(fā)展，全瓷粘接橋在臨床上的應用越來越廣泛。全瓷粘接橋具有微創(chuàng)、美觀、省時和低成本等優(yōu)勢，若適應證選擇恰當，能體現(xiàn)出優(yōu)良的中短期修復效果，但其遠期的臨床效果仍有待進一步研究。本文綜合國內(nèi)外文獻，就全瓷粘接橋及其病例的選擇、設計方式、粘接技術和預后情況等臨床研究進展作一綜述，以供參考。
[關鍵詞]全瓷；粘接；固定義齒
全瓷粘接橋是一種基于全瓷材料的粘接固定義齒。粘接固定義齒已有近40年的歷史，其特點是僅磨除少量牙體組織，用樹脂粘接材料將固定義齒粘接到基牙上。早期的金屬翼板粘接橋美觀性差，脫落率高[1]，在臨床上的應用受到了限制。近年來，全瓷材料發(fā)展較快，其美觀、色澤穩(wěn)定，具有優(yōu)良的生物力學性能及生物相容性，伴隨粘接技術的發(fā)展，全瓷粘接橋在臨床上的應用越來越廣泛。全瓷粘接橋修復技術契合了當代微創(chuàng)治療理念，可滿足大部分患者的美觀需求，可節(jié)約時間及治療成本，具有較大的發(fā)展?jié)摿?。目前，全瓷粘接橋在國?nèi)外的部分研究中顯示出了較好的臨床數(shù)據(jù)，但其遠期的臨床效果仍有待進一步的研究。
1 病例選擇
1.1 適應證和禁忌證
1.1.1適應證 1）缺失牙≤2個；2）基牙健康，釉質(zhì)完整，牙周情況良好，無明顯松動；3）淺覆、淺覆蓋；4）不接受或不能耐受大量牙體組織磨切者；5）輔助作為牙周夾板或正畸固定保持器；6）口頜系統(tǒng)處在發(fā)育中的青少年患者。
1.1.2禁忌證 1）缺失牙≥3個；2）缺牙間隙不足或過大；3）基牙過短小，嚴重磨耗，或粘接面有大面積充填體修復；4）基牙松動；5）不良的咬合關系及咬合習慣，如磨牙癥等。
1.2 缺牙部位
全瓷粘接橋的橋體位置往往決定了部分臨床效果。全瓷粘接橋不僅可用于前牙美學區(qū)的修復，也可適用于后牙缺失。Pjetursson等[2]的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，粘接橋用于修復后牙時，其5年脫落率為22.8%，高于修復前牙時的14.1%。在前牙區(qū)，橋體位于上頜中切牙和上頜尖牙時的脫落率最高，遠遠高于上頜側(cè)切牙、前磨牙和下頜前牙等牙位[3]。其原因可能是上頜中切牙和尖牙行使功能時所受應力較大，而此時作為基牙的側(cè)切牙或前磨牙腭側(cè)的釉質(zhì)粘接面積較小。
1.3 基牙狀況
基牙是全瓷粘接橋修復的基礎。為保證全瓷粘接橋具有足夠的釉質(zhì)粘接面和有效的固位形，基牙應具有完整的牙體組織和健康的牙體形態(tài)。若基牙牙冠短小以及因齲病或嚴重磨耗缺失大面積牙體組織時，則不能滿足全瓷粘接橋粘接和固位的要求。尖牙具備較大的牙體面積，其突起的腭面也保證了釉質(zhì)層的厚度，是全瓷粘接橋基牙較好的選擇，而選擇相對平坦和短小的側(cè)切牙做基牙時則應更加謹慎。此外，粘接橋的修復效果與釉質(zhì)粘接面積密切相關，對于一些特殊情況，可通過牙冠延長術或牙齦成形術等方法增加基牙的臨床牙冠[4]，以獲取足夠的釉質(zhì)粘接面積。
基牙的牙周狀況也極為關鍵，牙周膜面積與基牙的支持能力有關，而且健康的牙周膜保障了基牙受力后的彈性緩沖，有利于修復體應力的傳遞[5]。對于雙側(cè)翼板設計的全瓷粘接橋，兩基牙還應具備相對均衡的牙周膜面積及動度，否則在長時間的使用過程中容易產(chǎn)生剪切力及扭矩，加之翼板本身的固位力有限，容易導致較薄弱的一側(cè)翼板脫落，此現(xiàn)象在體外試驗和臨床試驗中均得到了相關的驗證。在體外，應用不同厚度的聚醚材料模擬不同的基牙牙周膜狀態(tài)，疲勞試驗[6]結(jié)果顯示，若兩基牙具有不均衡的牙周情況，雙端全瓷粘接橋的失敗率較高。臨床研究[7]數(shù)據(jù)顯示，雙端粘接橋具有較高的臨床失敗率，而且部分雙端粘接橋一側(cè)翼板脫落后，還能以單端粘接橋的形式在口內(nèi)保留數(shù)年。
此外，青少年患者的牙髓腔較大，頜骨生長發(fā)育尚未完成，更加適合選擇全瓷粘接橋進行缺牙的修復[8]。因其切削牙體組織較少，能較好地保護基牙的牙髓健康和活力，還可以作為一種相對長期的過渡義齒[9]，待青少年患者骨骼生長發(fā)育完成后進行種植等其他修復手段的治療。
1.4 咬合情況
全瓷粘接橋由于其微創(chuàng)的牙體預備方式及有限的粘接面積，固位力往往較其他固定義齒弱，因此，臨床診療過程中在考慮患者的咬合情況時應具有較為嚴格的標準。前牙緊咬合、深覆覆蓋、夜磨牙等任何咬合力大的病例均不適合行全瓷粘接橋修復。建議在行此類設計時，最好要求患者淺覆、淺覆蓋，在牙尖交錯位，側(cè)向及前伸運動時僅有輕微的咬合接觸。
2 設計方式
2.1 固位形
全瓷粘接橋基牙預備時可根據(jù)具體的臨床情況設計適當?shù)臋C械固位形，可在一定程度上減少其對粘接力的依賴程度。在預備前牙時，近遠中軸面可制備兩條固位溝，平行于牙體長軸，取得共同就位道；在舌隆突處制備箱狀洞形，可在一定程度上防止固位體向齦方脫落[10]。在預備后牙時，固位形的選擇較前牙多，軸面可制備固位溝，必要時，面可預備出支托凹，或制備一定范圍的無咬合區(qū)以增加粘接面。此外，還可輔助箱狀洞形進行固位，或?qū)?/span>面設計為嵌體和高嵌體等形式。應注意的是，無論制備任何的固位形，牙體切削應盡量不超過釉質(zhì)層，以保證修復體有較大比例的釉質(zhì)粘接面積。 在以前牙作為基牙時，在軸面制備固位溝，可提高修復體30.8%的抗剪切力[11]，可一定程度地彌補前牙軸向環(huán)抱力的不足，在隆突處預備箱狀洞形還能提高修復體的斷裂強度[10]。在臨床方面，Goodacre等[12]綜合評價了5項臨床研究，結(jié)果顯示，沒有預備固位形的粘接橋平均脫落率約為47%，而有固位形的粘接橋脫落率僅為11%。 2.2 固位體 全瓷粘接橋固位體的設計方式多樣，除翼板外，還可有嵌體、高嵌體和栓體栓道固位等設計方式。固位體在基牙上放置的位置也可不同，可置于舌（腭）面或唇（頰）面，在后牙還可延伸至面。Aboushelib等[13]采用四種固位體設計方式進行全瓷粘接橋的修復，分別是舌面固位、唇面固位、軸面固位和嵌體固位，疲勞試驗結(jié)果顯示舌面固位設計最薄弱；但在臨床上，鑒于美觀和微創(chuàng)的治療理念，全瓷粘接橋的固位體多置于舌（腭）側(cè)。 全瓷粘接橋按固位體數(shù)目的不同，可分為雙端粘接橋與單端粘接橋兩大類。理論上講，雙端粘接橋的設計方式無論是粘接面積還是固位形都優(yōu)于單端粘接橋。Rosentritt等[10]的體外試驗也證明，雙翼板設計的全瓷粘接橋的生物力學強度明顯高于單翼設計；但是，單端全瓷粘接橋在臨床上的應用卻更加的廣泛，其成功率也更高。Kern等[7,14]的兩個分別長達5年和10年臨床隨訪研究結(jié)果顯示，雙端全瓷粘接橋無論是成功率還是生存率均高于單端粘接橋，而且部分雙端粘接橋一側(cè)翼板脫落后，修復體還能以單端粘接橋的形式在患者口內(nèi)保留數(shù)年。Koutayas等[15]應用雙軸咀嚼模型更加真實地模擬口腔應力環(huán)境后卻發(fā)現(xiàn)，單端全瓷粘接橋更具優(yōu)勢。由此可見，雙端粘接橋的臨床效果欠佳，其原因可能是雙端粘接橋在長期使用過程中受到口內(nèi)多重方向的應力作用，加之兩基牙的不平衡因素，更容易產(chǎn)生剪切力及扭矩，使較薄弱的一側(cè)翼板發(fā)生脫落，最終導致修復體的失敗。 單端粘接橋并非在所有情況下都優(yōu)于雙端粘接橋，對于后牙等咬合力較大的牙位和下前牙等釉質(zhì)粘接面較小的牙位，還是應考慮采用雙側(cè)翼板設計。此外，當需要輔助作為牙周夾板或正畸治療后的固定保持器時，只有雙翼設計才能達到預期的臨床效果。 2.3 橋體 為減小全瓷粘接橋及其基牙在牙尖交錯位及各功能位時所受到的應力，全瓷粘接橋的橋體應與對牙僅有輕微的咬合接觸，且應盡量避免過銳的牙尖形態(tài)[16]，以最大程度地減小咬合力。當橋體位于磨牙位置時，解剖牙尖的設計形態(tài)將產(chǎn)生較大的杠桿作用，應適當?shù)卣{(diào)磨牙尖以保護基牙，延長修復體壽命。 3粘接技術 全瓷粘接橋主要依靠粘接力固位，所以保障修復體有足夠的粘接強度是其成敗的關鍵。全瓷粘接橋除嵌體設計外，一般屬于釉質(zhì)粘接。對于基牙的粘接，應使用磷酸酸蝕釉質(zhì)表面，使用2步或3步全酸蝕粘接系統(tǒng)，一般不推薦使用1步自酸蝕系統(tǒng)。 對于全瓷材料的粘接，近年來，粘接材料與全瓷的表面處理技術有了一些新的發(fā)展，如組織面的噴砂處理，二氧化硅涂層，各類新型全瓷粘接材料等等，這對全瓷粘接橋的臨床發(fā)展具有重要意義。對于硅酸鹽基陶瓷一般用體積分數(shù)5%的氫氟酸酸蝕，酸蝕后輔以硅烷偶聯(lián)劑以增加瓷表面的潤濕性，可獲得更高的粘接力；對于氧化鋁基陶瓷，氫氟酸酸蝕效果不佳，可預先進行噴砂處理[17]；氧化鋯基陶瓷硬度較高，傳統(tǒng)的酸蝕技術對這類陶瓷效果也不明顯，可以進行噴砂、二氧化硅涂層等技術。有學者[18]建議，氧化鋯全瓷粘接橋在粘接前應對固位體組織面進行噴砂處理，在去除微小污物的同時粗化瓷表面以增加微機械固位力。 全瓷粘接橋的牙體磨除一般限于釉質(zhì)層，釉質(zhì)層礦化程度高，不同于礦化較低且具有復雜膠原結(jié)構(gòu)的牙本質(zhì)層，釉質(zhì)粘接較牙本質(zhì)粘接更加穩(wěn)定且持久[19]，因此，若臨床操作得當，全瓷粘接橋的臨床效果一般不受粘接系統(tǒng)的影響。Sasse等[20]通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的Panavia粘接材料和multilink-automix with metal/氧化鋯（一種新型的粘接材料）對全瓷粘接橋的臨床效果的影響并無差異，兩組均具有較高的生存率。 4 預后情況 4.1 術后并發(fā)癥 系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)[2]顯示，粘接橋5年的繼發(fā)齲累計發(fā)生率為1.5%。全瓷粘接橋引起基牙繼發(fā)齲的病例很少，但值得注意的是，對于雙端粘接橋，若其中一側(cè)翼板脫落，修復體仍可存留于患者口內(nèi)而不易發(fā)覺，那么脫落側(cè)的基牙發(fā)生繼發(fā)齲的風險將大大增加[21]；反之，單端粘接橋就不存在此潛在的危害，因其一旦脫落，患者就會立即察覺，繼而向醫(yī)生求治。雖然部分學者[22]認為粘接橋可引起菌斑指數(shù)、探針深度及齦炎指數(shù)上升，但全瓷粘接橋幾乎不影響患者的牙周健康，因其多采用齦上肩臺，此設計不僅有利于牙周組織健康及修復體的清潔，同時可保證修復體邊緣能與齦方的釉質(zhì)層進行粘接[1]。Miettinen等[23]綜合回顧了多項全瓷粘接橋的臨床隨訪研究，結(jié)果顯示橋基斷裂和脫落是造成修復體失敗的主要原因，且可能與全瓷材料的種類有關。近年來，隨著氧化鋯等陶瓷材料生物力學強度的提高，脫落和崩瓷成為主要的臨床問題。雖然脫落后的粘接橋可再次粘接回患者口內(nèi)，但是再次粘接必然會提高術后并發(fā)癥及修復體失敗的發(fā)生率[14]，因此，多次粘接的全瓷粘接橋應引起重視，尋找脫落原因，或選擇進行固定橋和種植等其他修復方式。 4.2成功率 全瓷粘接橋作為一種固定修復方式，明確其臨床效果及中遠期的穩(wěn)定性是十分重要的。在國內(nèi)，有學者[24-25]參照美國公共衛(wèi)生協(xié)會標準，即修復體的邊緣著色程度、繼發(fā)齲、修復體完整性等隨訪得出：前牙IPS熱壓鑄造全瓷粘接橋的3年修復成功率為88.5%，氧化鋯全瓷粘接橋的2年累計生存率為90%，即全瓷粘接橋在短期內(nèi)效果較好。在國外，學者們還進行了更為長期的臨床隨訪。Sailer等[26]的研究結(jié)果顯示，前牙單端全瓷粘接橋的6年累計生存率為100%，期間脫落率為5.6%。Sasse等[27]的5年隨訪結(jié)果顯示，氧化鋯全瓷粘接橋的累計生存率為100%。在另一項平均使用期限長達10年的研究[14]顯示，雙端全瓷粘接橋累計生存率為73.9%，單端全瓷粘接橋累計生存率為94.4%。值得注意的是，在上述臨床研究中，對于那些再次粘接后還能繼續(xù)使用的全瓷粘接橋，也可其視為“成功”[14,26-27]，設想若粘接橋一旦脫落即視為“失敗”，那么這些臨床數(shù)據(jù)將大打折扣。 雖然全瓷粘接橋修復顯示出了較高的臨床成功率，但與固定橋95.4%[28]、種植支持的單冠修復96.8%的5年成功率相比較[29]，仍有一定的差距。部分研究雖平均觀察時間較長，但研究中各病例觀察時間的長短差異較大，以致數(shù)據(jù)的離散性較大，病例數(shù)總體來說相對較少（大部分小于40例）。目前，全瓷粘接橋在中短期內(nèi)修復效果較好，對于其遠期的臨床效果，還應延長觀察時間（大于10年），而且十分需要臨床隨機對照試驗的驗證和相關系統(tǒng)評價的數(shù)據(jù)支持。 5 小結(jié) 綜上所述，全瓷粘接橋能較大程度地保護牙體組織，美觀，且節(jié)約時間和治療成本，若適應證選擇和修復體設計恰當，臨床成功率較高，并發(fā)癥較少，不失為一種優(yōu)良的微創(chuàng)修復方式，還可以作為一種長期的過渡義齒，為后續(xù)修復手段預留出選擇的空間。目前，全瓷粘接橋中短期的修復效果較好，但其遠期的臨床效果仍有待進一步研究。 6 參考文獻（略） 本文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學雜志》2016年43卷第6期：690-694. 來源：國際口腔醫(yī)學雜志
