全冠和嵌體微創(chuàng)修復(fù)后牙
作者|阮春萍醫(yī)生
在最近的這些年里，由于全瓷材料的改進(jìn)，粘結(jié)技術(shù)的進(jìn)步以及人們對口腔意識的不斷提高，使得全瓷的產(chǎn)品在臨床的運(yùn)用得到重大的關(guān)注。微創(chuàng)新理念越來越深入人心，全瓷嵌體也在修復(fù)領(lǐng)域占據(jù)舉足輕重的地位。
患者，黃先生，男，30歲，公司白領(lǐng)
（1）主訴:左上后牙銀粉充填，金屬烤瓷牙修復(fù)不夠美觀，牙體變色要求重新修復(fù)
（2）現(xiàn)病史:左上第二前磨牙充填材料脫落，第一磨牙金屬烤瓷牙修復(fù)，第二磨牙銀汞材料出現(xiàn)繼發(fā)齲，均無自發(fā)癥狀。
（3）繼往史:否認(rèn)全身疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。左上第二前磨牙樹脂充填3年脫落，第一磨牙兩年前在本門診做根管治療和金屬烤瓷牙修復(fù)，第二磨牙銀汞充填近10年
（4）口內(nèi)檢查:25（牙合）面一類洞淺齲，充填材料脫落，無痛。26原來牙體大面積缺損，經(jīng)過根管治療后兩年前金屬烤瓷牙修復(fù)，牙體變色明顯，要求重新全瓷冠修復(fù)。27在10年前做過干髓治療和銀汞充填，繼發(fā)齲，探（-）叩（-）冷熱（-），影響咀嚼。
（5）X光片檢查:全景片看到25齲壞未近髓，26根管充填材料良好，27根管無充填材料，根尖區(qū)未見低密度影。
【26繼往史回顧】
兩年前患者因?yàn)楹笱朗澄锴度驮\，檢查26殘冠，在他院做干髓治療近10年，充填材料已經(jīng)脫落，叩診輕微不適，要求治療修復(fù)。
絢彩AT無飾瓷全形態(tài)氧化鋯產(chǎn)品體驗(yàn)+全冠和嵌體微創(chuàng)修復(fù)后牙絢彩AT無飾瓷全形態(tài)氧化鋯產(chǎn)品體驗(yàn)+全冠和嵌體微創(chuàng)修復(fù)后牙舌側(cè)牙體破壞至齦下，髓腔變色明顯。26經(jīng)過與患者溝通降低咬合并做了根管治療。
絢彩AT無飾瓷全形態(tài)氧化鋯產(chǎn)品體驗(yàn)+全冠和嵌體微創(chuàng)修復(fù)后牙從側(cè)面照可以看到26牙體變黑，頰側(cè)壁不足2mm，牙質(zhì)脆弱。
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全景片如下圖
絢彩AT無飾瓷全形態(tài)氧化鋯產(chǎn)品體驗(yàn)+全冠和嵌體微創(chuàng)修復(fù)后牙當(dāng)時(shí)25和27無臨床癥狀均無做任何處理。由于考慮到26的牙體破壞面積大，固位抗力不佳，根管治療后纖維樁加固樹脂充填。
絢彩AT無飾瓷全形態(tài)氧化鋯產(chǎn)品體驗(yàn)+全冠和嵌體微創(chuàng)修復(fù)后牙在修復(fù)設(shè)計(jì)方面，考慮到長遠(yuǎn)的咀嚼功能恢復(fù)，26做了烤瓷牙修復(fù)。因?yàn)楫?dāng)時(shí)患者經(jīng)濟(jì)問題，選擇了鈷絡(luò)金屬烤瓷材料，在美觀方面確實(shí)有所欠佳。
下面是備牙和戴牙的過程:
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26做了全金屬邊緣，烤瓷牙邊緣密合度非常好，恢復(fù)咬合功能。唯一不足是顏色單調(diào)呆板，牙齦邊緣露出金屬。
戴牙后全景片:
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【現(xiàn)病史設(shè)計(jì)方案】
了解到患者對后牙功能及美觀的要求后，重新對修復(fù)做出設(shè)計(jì)方案。
（1）25直接樹脂充填或者全瓷嵌體修復(fù)。
（2）26不做處理或者拆除金屬烤瓷冠，更換全瓷氧化鋯冠修復(fù)。
（3）27去除銀汞充填材料，根管治療后冠修復(fù)或者全瓷高嵌體修復(fù)。經(jīng)過慎重考慮，患者均選擇了后者。
也許每種修復(fù)都有合理的解釋，但是全瓷材料是所有口腔修復(fù)材料中生物相容性最好的，也是在外觀上代替缺失牙體組織的最佳選擇。25選擇嵌體而非樹脂，離體實(shí)驗(yàn)證實(shí)全瓷嵌體邊緣的微滲漏要小于直接樹脂充填后的邊緣微滲漏。為了減少修復(fù)后敏感，修復(fù)體著色和繼發(fā)齲，活髓牙最佳選擇就是全瓷嵌體修復(fù)。另外，26選擇全瓷冠，直接解決了金屬烤瓷牙美觀不足的問題。27為何最后設(shè)計(jì)為高嵌體修復(fù)，主要考慮到微創(chuàng)理念的提升，既保留了原有的牙體組織又降低了牙體折裂的可能性。適應(yīng)癥決定了修復(fù)的不同性，全瓷嵌體和全瓷冠的交替運(yùn)用正是最新口腔臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與觀念的轉(zhuǎn)換。
【臨床操作療程】
第一步，去除27的銀汞充填材料，發(fā)現(xiàn)髓腔破壞大，繼發(fā)齲明顯，牙體變色。
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27的治療過程不太順利，主要是干髓近10年，根管很難疏通。腭根最先預(yù)備，比較粗大。近頰根不通暢，選中頰根找不到。
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因?yàn)槿狈︼@微鏡的幫助，27的根管預(yù)備花了很長時(shí)間，最后終于找到3個(gè)根管也基本疏通到位。完善的根管治療是修復(fù)的根本，這個(gè)是什么時(shí)候都不能改變的基礎(chǔ)觀念。
第二步，拆除26舊修復(fù)體，因?yàn)槊芎隙雀?，拆冠費(fèi)了不少時(shí)間。
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拆冠對26的頰舌側(cè)肩臺有所破壞，牙齦少許損傷。暫時(shí)臨時(shí)牙修復(fù)保護(hù)基牙。
第三步，27腭根纖維樁加固后樹脂充填。
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第四步，25進(jìn)行嵌體預(yù)備，26全瓷冠預(yù)備精修，27高嵌體的牙體預(yù)備。絢彩AT氧化鋯全瓷的特點(diǎn)就是強(qiáng)度高，備牙量少，無過敏無變色，在美學(xué)修復(fù)方面做到盡善盡美。
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全瓷嵌體的（牙合）面在1.5-2mm之間能獲得較強(qiáng)的抗力型，但是如果厚度超過2.5-3mm修復(fù)體的強(qiáng)度反而會降低。
硅膠取模
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口內(nèi)比色
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這個(gè)比色是3M1-3M3的系列，牙頸部顏色比較深，漸變明顯。
感謝精藝工作室的靳老師幫忙做全瓷修復(fù)的設(shè)計(jì)和制作，氧化鋯全瓷產(chǎn)品的試戴與粘結(jié)都非常順利。
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【修復(fù)體試戴粘結(jié)細(xì)節(jié)】
試戴順利
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全瓷嵌體的粘結(jié)是一個(gè)復(fù)雜縝密的過程，任何一個(gè)細(xì)節(jié)步驟出錯(cuò)都會導(dǎo)致粘固失敗。
【參考文獻(xiàn)】全瓷修復(fù)體粘結(jié)劑選擇和操作基本步驟：
長石質(zhì)/硅酸鹽類陶瓷，Vitabloc/Empress/ CEREC Bloc等，用于嵌體、高嵌體、貼面、單冠修復(fù)。
該類材料粘結(jié)劑可采用下列材料和方法粘固：
（1）復(fù)合樹脂光固化或雙重固化粘結(jié)：臨床常用Variolink偶聯(lián)劑和粘結(jié)劑。準(zhǔn)備過程如下：修復(fù)體組織面氫氟酸酸蝕→偶聯(lián)劑涂布→粘結(jié)劑涂布；牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)預(yù)備面酸蝕→牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)粘結(jié)劑涂布；樹脂粘結(jié)劑粘結(jié)固化。操作需要使用橡皮障隔濕。
（2）光固化或雙重固化的自粘結(jié)復(fù)合樹脂（貼面不可用）粘結(jié)：常用RelyX Unicem、Multilink Sprint。操作如下：修復(fù)體組織面氫氟酸酸蝕→偶聯(lián)劑涂布；牙體預(yù)備面清潔；樹脂粘結(jié)。
二硅酸鋰陶瓷，如 press/CAD
該類材料粘固劑可采用：
（1）復(fù)合樹脂粘結(jié)劑，常用Multilink Automix、Panavia。過程如下：修復(fù)體氫氟酸酸蝕→偶聯(lián)劑偶聯(lián)→牙本質(zhì)粘結(jié)劑粘結(jié)。操作中需要隔濕。
（2）自粘結(jié)復(fù)合樹脂，常用RelyX Unicem、Multilink Sprint。操作如下：修復(fù)體氫氟酸酸蝕→偶聯(lián)劑處理，牙體組織清潔。
下面是本病例粘結(jié)全瓷嵌體的細(xì)節(jié)補(bǔ)充:
1、修復(fù)體瓷的處理:
（1）對修復(fù)體組織面用5%氫氟酸處理一分鐘，（這樣可以促進(jìn)表面發(fā)生理想的形態(tài)改變，使其更有利于硅烷偶聯(lián)劑的物理滲透。氫氟酸有毒性，小心操作）用水槍沖洗氫氟酸，用足量的水霧沖洗修復(fù)體至少一分鐘。
（2）沖洗后將修復(fù)體放入95%酒精超聲清洗4—5分鐘，清除沉淀物。修復(fù)體用無油的壓縮氣槍輕輕吹干。
2、瓷的硅烷化:
（1）硅烷偶聯(lián)劑處理60秒（硅烷主要是作為提高粗糙表面潤適度的促進(jìn)劑，從而有利于下一步粘結(jié)劑的應(yīng)用）。
（2）用無油氣槍吹均勻，然后在硅烷化了的瓷修復(fù)體上涂樹脂粘結(jié)劑安全的放置在遮光板上。
3、基牙處理:
（1）仔細(xì)用拋光膏和毛刷清潔牙齒表面，牙釉質(zhì)用37%的磷酸酸蝕30秒，沖洗一分鐘。
（2）做好基牙和鄰牙的隔濕，其他不用處理的鄰牙用防水膠布隔離。上橡皮樟是非常必要的程序，可惜基層門診這方面細(xì)節(jié)還未能全面普及。
（3）均勻涂布粘結(jié)劑
4、修復(fù)體就位:
（1）用手指輕壓瓷嵌體緩慢就位，初步清除大量溢出的粘結(jié)劑。
（2）低強(qiáng)度光固化每個(gè)面3s至5s（先從舌側(cè)開始），清除多余粘結(jié)劑。邊緣與空氣隔絕（甘油凝膠或者阻氧劑覆蓋），再次光固化，每個(gè)牙面固化20到40秒。
（3）徹底清除多余的粘結(jié)和粘結(jié)修復(fù)樹脂（刀片或潔治器）。確定修復(fù)體完全就位，一周后拋光。
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【修復(fù)體粘固完成】
下面是戴牙完成的口內(nèi)照片:
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修復(fù)體邊緣密貼，顏色逼真。鄰接關(guān)系用牙線檢查密合度非常好。唯一的不足就是26的頰側(cè)頸部牙齦萎縮，露出少許黑色牙體組織，但是探針檢查肩臺已經(jīng)完全到位。
【復(fù)診拋光】
一周后復(fù)診，檢查修復(fù)體無任何不適。進(jìn)行精細(xì)拋光，橡皮輪由粗到細(xì)，拋至牙面光滑?？梢钥闯鋈刹牧系脑陬伾钠ヅ涠壬吓c天然牙非常相似，比任何一種修復(fù)材料都要美觀逼真。
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前牙注重美觀，后牙更加注重的是恢復(fù)咀嚼咬合的功能。（牙合）面多點(diǎn)接觸，基本上同對頜牙有廣泛良好的咬合。
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對比各種修復(fù)材料的抗磨損性，瓷材料的抗磨損性要比復(fù)合樹脂高2.5倍。瓷材料的磨耗性也要小于復(fù)合樹脂。
【X光片檢查】
后牙的修復(fù)體X光線阻射應(yīng)該強(qiáng)于釉質(zhì)，以方便日后對繼發(fā)齲的檢查。X光片還能從直觀上對修復(fù)體邊緣是否密貼，鄰面有無懸突進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。
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【病例思考與總結(jié)】
在所有的修復(fù)體中，全瓷作為其中重要的一種修復(fù)材料，在臨床醫(yī)學(xué)的運(yùn)用上表現(xiàn)相當(dāng)優(yōu)異。
傳統(tǒng)意義上，我們對于后牙齲齒的處理上一般都是考慮樹脂充填與冠修復(fù)，現(xiàn)在隨著技術(shù)的發(fā)展，我們更加看中的是牙體組織的保留和微創(chuàng)理念的適合度。適應(yīng)癥是做每一種修復(fù)體最先考慮的前提。
另外對于術(shù)后的追蹤和維護(hù)也是非常有必要的，修復(fù)體經(jīng)常出現(xiàn)的問題包括修復(fù)體折裂，基牙敏感，咬合舒適度下降，邊緣微滲漏繼發(fā)齲，修復(fù)體脫落，牙齦萎縮等等。所以，作為口腔臨床醫(yī)生，我們有更多的責(zé)任與意識，盡心盡責(zé)做好每一個(gè)病例。
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來源：KQ88口腔博客
