【摘要】
隨著人口平均壽命的穩(wěn)步增長(zhǎng)，帶來了對(duì)總義齒需求的增長(zhǎng)。傳統(tǒng)技術(shù)總義齒已經(jīng)不能滿足一些復(fù)雜病例的需求，需要一條新的解決途徑。 雖然口腔種植體能夠?yàn)榱x齒提供固位，但很多情況下患者是無法接受種植治療的， 印模技術(shù)將起到重要作用。中性區(qū)技術(shù)是解決復(fù)雜病例的有效途徑，技術(shù)并不新潁但十分有價(jià)值，而且現(xiàn)在臨床中開展的很少。
中性區(qū)被定義為：口腔中功能活動(dòng)時(shí)舌外推的力與唇頰內(nèi)推力相平衡的區(qū)域。根據(jù)這一定義，如果能夠?qū)⒘x齒放置在這一區(qū)域?qū)?huì)獲得理想的義齒穩(wěn)定性，如何確定中性區(qū)就成了最大的問題。多位學(xué)者使用不同的方法和材料試圖通過病人的生理功能活動(dòng)確定中性區(qū)，并以之指導(dǎo)總義齒的制作。盡管有學(xué)者對(duì)中性區(qū)理論仍存有疑問，但多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)中性區(qū)技術(shù)總義齒在戴用舒適度、咀嚼效率和語音功能方面均優(yōu)于傳統(tǒng)技術(shù)總義齒。
【正文】
我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，并處于快速老齡化階段，根據(jù)第二次全國(guó)口腔流調(diào)的結(jié)果，我國(guó)65-73歲年齡組無牙頜人群比例已經(jīng)達(dá)到10.51％，共約1500萬人[1] 。隨著老年人的增多，對(duì)于總義齒修復(fù)的需求顯著增長(zhǎng)。 總義齒的固位與穩(wěn)定是義齒發(fā)揮功能的基礎(chǔ)，一直為修復(fù)醫(yī)師所不懈追求。從取印模、確定頜位關(guān)系、排牙、磨光面外形設(shè)計(jì)等每一個(gè)環(huán)節(jié)都對(duì)總義齒的最終效果產(chǎn)生重要的影響?；颊咴诖饔昧x齒行使功能時(shí)，口周唇頰側(cè)粘膜、肌肉及舌體均處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，義齒與口周粘膜相接觸的部位直接受到這些組織結(jié)構(gòu)的影響，因而僅僅在靜息狀態(tài)下的良好固位是不夠的，在功能狀態(tài)下義齒不翹動(dòng)、不移位、不脫落的能力，即義齒的穩(wěn)定更為重要。特別是在剩余牙槽嵴嚴(yán)重吸收時(shí)，抵抗義齒水平向脫位和轉(zhuǎn)動(dòng)的解剖基礎(chǔ)不復(fù)存在，給義齒修復(fù)帶來極大的挑戰(zhàn)。此時(shí)義齒的穩(wěn)定依賴于在功能狀態(tài)下不產(chǎn)生使其發(fā)生水平向脫位和轉(zhuǎn)動(dòng)的力。國(guó)內(nèi)外均有研究表明利用中性區(qū)理論制作的總義齒在舒適程度、穩(wěn)定性和咀嚼及語言功能方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方式制作的總義齒。
【中性區(qū)的概念】
中性區(qū)的概念最早由Fish于1931年提出[2] ，后經(jīng)眾多學(xué)者歸納總結(jié)為中性區(qū)理論：“the potential space between the lips and cheeks on one side and tongue on the other. Natural or artificial teeth are subject to equal and opposite forces in this zone from the surrounding muscularture. [3]” 中性區(qū)也曾有過dead space、stable zone、zone of minimal conflict等諸多名稱，國(guó)內(nèi)也有學(xué)者稱其為中立區(qū)、死區(qū)等。
中性區(qū)理論源于肌動(dòng)力平衡理論。在19世紀(jì)末，正畸學(xué)家通過對(duì)天然牙列牙弓形態(tài)的研究，提出肌動(dòng)力平衡理論，認(rèn)為牙齒萌出后受口周肌力的影響而不斷改變位置直到牙弓內(nèi)外肌力平衡，牙弓形態(tài)才能保持最后的穩(wěn)定狀態(tài)。肌功能法治療錯(cuò)he畸形以及正畸后的復(fù)發(fā)均支持這一理論。天然牙列缺失后，肌力的作用仍然存在，作用于人工牙列以及義齒基托磨光面影響義齒的固位和穩(wěn)定。 如果義齒處于這些力量互相平衡的區(qū)域內(nèi)，有助于義齒功能狀態(tài)下的穩(wěn)定，此即為中性區(qū)理論的基礎(chǔ)。
口腔及其周圍與中性區(qū)關(guān)系最為密切的是肌肉結(jié)構(gòu)：其中咀嚼肌對(duì)中性區(qū)范圍無影響，但限制總義齒基托頰側(cè)遠(yuǎn)中邊緣的伸展；頰肌在口腔處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)與后牙頰側(cè)面、后牙牙槽突粘膜接觸，是影響中性區(qū)的重要因素； 唇部肌肉與中性區(qū)有關(guān)的主要是口輪匝肌，其在咀嚼、吞咽和微笑時(shí)施力于牙齒唇側(cè)面及義齒頰側(cè)基托磨光面；尖牙肌在吸吮及吞咽時(shí)使上下唇向前拉，施力于牙齒及義齒頰翼區(qū)；三角肌在吮吸動(dòng)作中施力于牙齒及義齒邊緣；顴大肌、四方肌、笑肌、頦肌與中性區(qū)關(guān)系不大。上述多組唇頰肌肉在口角稍后的頰部?jī)?nèi)面穿過或附著形成蝸軸（modiolus），蝸軸區(qū)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大、運(yùn)動(dòng)方式多樣，是影響下頜義齒穩(wěn)定的又一重要因素[4]
口周肌肉對(duì)于義齒的作用力并非都垂直于義齒磨光面，其水平分量作用于義齒磨光面，影響義齒的穩(wěn)定；而垂直分量則與義齒邊緣封閉密切相關(guān)。咀嚼過程中義齒受咬合力和口周肌力共同作用，其穩(wěn)定性主要與咬合力有關(guān)；而說話、吮吸等表情動(dòng)作時(shí)義齒主要受口周肌力作用，穩(wěn)定性主要與口周肌有關(guān)。
【中性區(qū)的確定】
準(zhǔn)確確定中性區(qū)的首要條件是選擇合適的印模材料，有多位學(xué)者分別使用低熔點(diǎn)軟蠟、印模膏、二甲基硅氧烷聚合物、彈性軟襯材料及藻酸鹽等材料確定中性區(qū)[5] [6] [7] [8] [9] 。還有學(xué)者確定中性區(qū)并制作義齒后輔以光固化樹脂（VLC reline resin）對(duì)義齒磨光面進(jìn)行整塑[10] 。 其中最常采用的是印模膏、二甲基硅氧烷聚合物和蠟。Beresin指出使用印模膏記錄中性區(qū)時(shí)的三個(gè)重要條件：1、印模膏必須牢固地與托盤連接；2、必須使印模膏徹底、均勻得軟化，以便隨肌肉活動(dòng)成形；3、印模膏必須有足夠的強(qiáng)度，不致變形[11] 。 關(guān)于使用各種材料所確定中性區(qū)的測(cè)量比較尚未見到有文獻(xiàn)報(bào)道。
確定中性區(qū)的技術(shù)基礎(chǔ)為:通過舌、唇、頰和口底在特殊的口腔功能時(shí)的運(yùn)動(dòng)將軟性材料推至一個(gè)頰舌向力量平衡的位置，從而制取中性區(qū)這一空間的準(zhǔn)確形態(tài)，然后于技師處根據(jù)印模翻制蠟堤，并以此為參考進(jìn)行排牙和磨光面的制作。 實(shí)際操作時(shí)，常規(guī)使用自凝樹脂制作個(gè)別托盤，并進(jìn)行邊緣整塑，確定垂直距離后制取中性區(qū)印模?？谇还δ苓\(yùn)動(dòng)以語音和咀嚼吞咽為主，故中性區(qū)印模法也主要采取這兩種功能動(dòng)作：先按常規(guī)制作上he堤并調(diào)整he平面至理想位置，在下頜基托后牙區(qū)用蠟柱確定理想的垂直距離，然后通過語音法和（或）吞咽法進(jìn)行中性區(qū)的確定[7] 。
語音法（phonetic impression）：說話時(shí)口內(nèi)會(huì)對(duì)于義齒產(chǎn)生各種大小方向的力，對(duì)義齒的穩(wěn)定發(fā)生影響。本法即利用以上原理通過囑患者發(fā)音的方式記錄其口內(nèi)肌肉對(duì)義齒產(chǎn)生的影響。語音法的具體步驟: 首先分別制取雙側(cè)后牙區(qū)段中性區(qū)印模，最后是前牙區(qū)段。個(gè)別托盤就位后，用口鏡將舌推向一側(cè)然后將印模材注入對(duì)側(cè)牙槽嵴。囑患者發(fā)“sis”音五次、“so”音一次，每次發(fā)音需清晰洪亮以產(chǎn)生充分的肌肉收縮。按順序反復(fù)發(fā)音直至材料聚合。取出托盤用剪刀去除前磨牙區(qū)之前的多余印模材。再將托盤重新放入口內(nèi)，同法取另一側(cè)的中性區(qū)印模。然后將開始先取的一側(cè)印模取下重新整塑，因?yàn)樯嘣诔醮谓佑|到印模材料時(shí)可能會(huì)因?yàn)椴贿m應(yīng)而避免與材料接觸，從而導(dǎo)致印模不可靠。最后取前牙區(qū)。讓患者不斷重復(fù)“de、te、me、pe、se”發(fā)音，直至材料硬固。在整塑每一個(gè)區(qū)段時(shí)如果患者出現(xiàn)吞咽動(dòng)作或者發(fā)出規(guī)定外的聲音均應(yīng)去掉材料重新整塑。以上語音法為國(guó)外學(xué)者提出并實(shí)驗(yàn)，其發(fā)音規(guī)律與中文不同，能否在國(guó)人中直接應(yīng)用尚有待進(jìn)一步研究。
吞咽法（swallowing impression）：人每天約吞咽2400余次，而牙齒在一天的功能運(yùn)動(dòng)中僅接觸累積不到40分鐘，故吞咽相對(duì)咀嚼而言對(duì)于義齒的穩(wěn)定更有意義，可以通過誘導(dǎo)患者進(jìn)行正常吞咽動(dòng)作而記錄口內(nèi)組織對(duì)印模材的塑型進(jìn)而獲得中性區(qū)印模。同語音法制作個(gè)別托盤并用蠟柱確定垂直距離。57攝氏度水浴加熱印模膏，在個(gè)別托盤上制成he提外形，放入病人口內(nèi)后囑進(jìn)行吞咽及撅嘴等動(dòng)作數(shù)次?？稍诿看瓮萄是白⑸?ml溫水入口以幫助病人完成吞咽動(dòng)作。待印模膏冷卻后將托盤從口內(nèi)取出，用刀將多余材料去除。按照需要重復(fù)以上步驟，直至兩次成功的印模形態(tài)接近即可以認(rèn)為是成功。
Joseph等發(fā)現(xiàn)語音法中性區(qū)（PNZ）相對(duì)于吞咽法中性區(qū)（SNZ）更窄，頰面更偏向舌側(cè) [12] ?？赡艿脑?yàn)椋?、印模膏可塑性差以至于不能夠被頰肌充分整塑；2、說話時(shí)頰肌的運(yùn)動(dòng)幅度會(huì)有所增加。并提出以下疑問：按照語音法中性區(qū)制作的總義齒能否為齒槽嵴嚴(yán)重吸收的患者吞咽時(shí)提供足夠穩(wěn)定性；反之，按照吞咽法中性區(qū)制作的總義齒能否為齒槽嵴嚴(yán)重吸收的患者提供說話時(shí)的穩(wěn)定。另外由于語音法中性區(qū)的頰面偏向舌側(cè)，相應(yīng)的會(huì)使人工牙的排列偏向舌側(cè)，將很難滿足患者對(duì)于唇部豐滿度的美學(xué)要求。
確定垂直距離和正中關(guān)系是總義齒制作過程中的重要環(huán)節(jié)，其確定失誤是總義齒失敗的主要原因。Stephen等輔以功能整塑來獲得頜間記錄，但其仍需依靠醫(yī)師引導(dǎo)患者到達(dá)正中關(guān)系位及通過醫(yī)師的判斷確定垂直距離 [13] 。目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道可以直接通過接近生理功能活動(dòng)的方式精確確定頜間垂直距離，本文介紹的兩種中性區(qū)確認(rèn)方法均采用傳統(tǒng)方式確定頜間垂直距離，主要依靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。確定垂直距離可以如上文介紹在確定中性區(qū)前進(jìn)行，也可在確定了中性區(qū)后按照常規(guī)確定。
【中性區(qū)的測(cè)量】
中性區(qū)的測(cè)量過去主要以手工測(cè)量模型為主[14]，精度差、效率低。近年來隨三維測(cè)量技術(shù)的發(fā)展，非接觸式激光掃描測(cè)量得到了越來越多的應(yīng)用，為數(shù)據(jù)的獲得提供了更為簡(jiǎn)潔、高效、準(zhǔn)確的方法[9]。
對(duì)于中性區(qū)進(jìn)行的測(cè)量發(fā)現(xiàn)：中性區(qū)在he平面處最窄，向齦方逐漸增寬；而與牙位的關(guān)系則是，前磨牙區(qū)最窄，磨牙區(qū)最寬。這與正常天然牙列相對(duì)應(yīng) [14] 。
研究認(rèn)為中性區(qū)與牙槽嵴頂頰舌向位置關(guān)系符合以下規(guī)律：尖牙區(qū)中性區(qū)位于牙槽嵴頂?shù)拇絺?cè)，前磨牙區(qū)中性區(qū)與牙槽嵴頂位置基本一致，磨牙區(qū)中性區(qū)位于牙槽嵴頂?shù)念a側(cè)。 中性區(qū)頰舌向?qū)挾扰c牙槽嵴頂也不完全一致，尖牙區(qū)和磨牙區(qū)牙槽嵴頂顯著窄于中性區(qū)， 前磨牙區(qū)兩者差異不顯 [15] 。中性區(qū)he堤平面與he堤長(zhǎng)軸夾角測(cè)量顯示，上頜中切牙區(qū)和前磨牙區(qū)與自然牙差異不顯著， 尖牙區(qū)和磨牙區(qū)顯著小于自然牙；下頜切牙區(qū)顯著大于自然牙， 尖牙區(qū)與自然牙差異不顯， 前磨牙和磨牙區(qū)均顯著小于自然牙 [8] 。并且在剩余牙槽嵴吸收嚴(yán)重的病例中其中性區(qū)并未隨牙槽弓縮小而同步內(nèi)移，提示中性區(qū)較牙槽嵴頂位置穩(wěn)定。
【中性區(qū)理論的臨床應(yīng)用】
經(jīng)典的總義齒排牙原則建議將人工牙排列在牙槽嵴頂?shù)奈恢蒙希?中性區(qū)與牙槽嵴頂?shù)年P(guān)系也得到了很多學(xué)者的關(guān)注。王海鷹等認(rèn)為，總義齒排牙時(shí)應(yīng)對(duì)不同區(qū)域分別對(duì)待 [15] 。排列上前牙時(shí)可酌情偏唇側(cè)一些，切牙的位置及其傾斜度應(yīng)小于尖牙；下前牙可稍向舌側(cè)；前磨牙一般是排列于牙槽嵴上；上頜磨牙區(qū)的中性區(qū)偏頰側(cè)，且頰側(cè)骨板因顴突而增厚，承力能力強(qiáng)，故上頜磨牙應(yīng)適當(dāng)排向頰側(cè)；下頜磨牙區(qū)中性區(qū)與齒槽嵴頂基本一致，頰側(cè)外斜線區(qū)為皮質(zhì)骨，無牙頜后漸變平，有利于義齒承力，故下頜磨牙一般是排在牙槽嵴頂上，需要時(shí)也可向頰側(cè)適當(dāng)調(diào)整。
為了不影響蝸軸運(yùn)動(dòng)，義齒這一區(qū)域的磨光面應(yīng)縮窄，根據(jù)牙槽嵴吸收的不同程度制作為淺凹型、直型或略凸型 [9] ，下前磨牙區(qū)排列也應(yīng)考慮這一因素，防止張口時(shí)口角肌收縮將義齒翹起。唇頰側(cè)的肌肉所產(chǎn)生的肌力均與舌肌力量相對(duì)抗，舌是影響中性區(qū)范圍及下頜義齒穩(wěn)定的最重要因素，天然牙列中舌與牙齒舌側(cè)面、下頜骨舌翼區(qū)、上腭相接觸，義齒的舌側(cè)磨光面必須形成正確的外形，為舌在這一區(qū)域的活動(dòng)留出足夠的空間，這是舌發(fā)揮語音功能的基礎(chǔ)。
總義齒脫位的主要原因有如下幾種：1、基托邊緣伸展過度或者不足；2、基托磨光面外形不符合肌肉組織外形；3、基托與組織面不密合；4、人工牙未能排列在中性區(qū)。從理論上講通過使用中性區(qū)理論制作總義齒可使以上問題獲得改善。有多位學(xué)者通過同時(shí)制作傳統(tǒng)技術(shù)總義齒和中性區(qū)技術(shù)總義齒比較兩者差異。Barrenas和Odman為30位患者制作了兩種義齒并進(jìn)行舒適度和功能的檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其中23位患者更愿意使用中性區(qū)理論總義齒，而且多數(shù)患者認(rèn)為中性區(qū)技術(shù)總義齒更容易適應(yīng)、更加美觀、舒適、很少松脫、食物積存少 [6] 。Fahmy等通過患者分別戴用兩副義齒咀嚼花生證實(shí)雖然患者并未意識(shí)到兩者咀嚼效率的區(qū)別但中性區(qū)技術(shù)總義齒的咀嚼效率顯著高于傳統(tǒng)總義齒 [16] ；醫(yī)生為25例患者制作了兩種技術(shù)的總義齒，其中22例獲得了令人滿意的效果 [17] ；Ohkubo等報(bào)道了一例通過中性區(qū)技術(shù)總義齒修復(fù)因鱗癌切除左側(cè)舌及口底取得良好效果的病例 [10]
相關(guān)醫(yī)生對(duì)于語音功能做了更加深入的研究 [18] ：初戴總義齒時(shí)，中性區(qū)技術(shù)總義齒組和傳統(tǒng)技術(shù)總義齒組組間的主觀感覺實(shí)驗(yàn)得分及語音清晰度均值接近，無顯著性差異。隨時(shí)間推移，一到四周的主觀感覺實(shí)驗(yàn)結(jié)果無顯著性差異；語音清晰度實(shí)驗(yàn)表明中性區(qū)技術(shù)總義齒的語音清晰度高于傳統(tǒng)技術(shù)總義齒。中性區(qū)技術(shù)總義齒組語音清晰度恢復(fù)正常需三周時(shí)間，而傳統(tǒng)技術(shù)組需四周時(shí)間?？偭x齒的戴用會(huì)造成口腔共鳴器的改變，發(fā)音是通過舌位的變化及下頜運(yùn)動(dòng)調(diào)整開口度來代償?shù)?，通過語音分析顯示中性區(qū)技術(shù)總義齒修復(fù)有助于患者舌位前后方向的調(diào)整，但對(duì)于舌位高低方向的調(diào)整變化，兩組無明顯差異。
來源：固琦健康科技
