前牙外傷綜合診療1例
作者：葛雯姝，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院
患者，男性，26歲，因“上前牙及頦部外傷1小時”于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院急診就診。上前牙松動移位，牙齒折斷，遇冷風(fēng)敏感。頦部撕裂，少量出血。無頭暈惡心嘔吐?；颊唧w健，否認既往史及家族史。面部未見明顯腫脹，面型對稱。下頦部挫裂傷，長約2 cm，深約0.5 cm，無活動性出血。開口度正常，開口型↓，雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛，顳下頜關(guān)節(jié)無彈響及雜音。
2冠根折，唇側(cè)斷端至齦下2mm，露髓，叩痛（+），不松，齦緣滲血；1冠折，未露髓，部分脫出，叩痛（+），松Ⅲ度，近中齦乳頭撕裂，長約1.5 cm；1挫入，切斷折斷，位于拉冠中部，叩診高調(diào)金屬音，不松，近中齦乳頭撕裂，長約1.5 cm；2見釉質(zhì)裂紋，叩痛（+），不松，齦緣滲血（圖1）；以上牙齒X線均未見明顯根折線（圖2）。
圖1外傷即刻口內(nèi)像
圖2外傷牙鋼絲+釉質(zhì)粘接劑固定術(shù)后根尖片
后牙區(qū)未見錯牙合，前牙區(qū)無異常骨動度。全口衛(wèi)生狀況差，菌斑軟垢大量，牙石（+++），主要位于下前牙舌側(cè)；齦緣及齦乳頭紅腫，質(zhì)地松軟；牙周檢查PD4—5mm，BI 3—4，ALl一2mm。
根據(jù)臨床檢查診斷如下：2冠根折；1部分脫出，冠折（未露髓）；1挫入，冠折（未露髓）；2牙震蕩，釉質(zhì)裂紋；上牙齦撕裂傷；下頦部挫裂傷；慢性牙周炎。
患者整體治療計劃分為五個階段：（1）急癥處理階段，進行前牙的復(fù)位固定，露髓牙的拔髓；（2）預(yù)防階段，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（OHI）；（3）治療階段，21RCT；12定期觀察牙髓活力（若死髓則RCT）；牙周基礎(chǔ)治療；2冠延長術(shù)；（4）功能恢復(fù)階段，2樁核冠；1若活髓，可行充填或貼面修復(fù)，若死髓，可行充填，貼面或樁核冠修復(fù)；1充填，貼面或樁核冠；（5）維護階段。
外傷當(dāng)天，行11復(fù)位，321 123鋼絲+釉質(zhì)粘接劑固定術(shù)；2拔髓；上牙齦，下頦部清創(chuàng)縫合；醫(yī)囑患者勿用前牙咬物，注意口腔衛(wèi)生。
外傷后1周復(fù)查，電活力測試11：47，21：80，22：50，23：50，11RCT，根充恰填（圖3）。外傷后1個月拆除固定（圖4），電活力測試11：45，22：50，23：49。發(fā)現(xiàn)斗絲均為叩痛（±），松I°，2叩痛（一），不松。
圖3 21根充片
圖4拆除固定后即刻口內(nèi)像
患者口腔衛(wèi)生狀況差，開始牙周基礎(chǔ)治療。治療前牙周檢查記錄見圖5，治療后牙齦色形質(zhì)有明顯改善（圖6），前牙區(qū)齦緣仍略有水腫，囑注意口腔衛(wèi)生。1周后行2牙冠延長術(shù)（術(shù)前圖7），拆線后見清晰暴露斗的齦下邊緣（圖8）。囑8周牙齦位置穩(wěn)定后行最終修復(fù)。
圖5 牙周基礎(chǔ)治療前牙周檢查記錄表
圖6牙周基礎(chǔ)治療后即刻口內(nèi)像
圖7 2冠延長術(shù)前口內(nèi)像
圖8 2冠延長術(shù)后拆線即刻口內(nèi)像
2個月后復(fù)診，患者主訴1個月前右上前牙曾起腫包，現(xiàn)消失。檢查發(fā)現(xiàn)J上切斷缺損，叩痛（一），松I°，齦未見腫包。電活力測無反應(yīng)，CBCT示根尖區(qū)低密度影，未見根折影像（圖9）。此時，衛(wèi)已發(fā)展為慢性根尖周炎，行1RCT，X線示根充恰填（圖10）。
圖9 1CBCT
圖10 1根充片
患者選擇211的樁核冠修復(fù)。首先制作診斷蠟型，臨時罩面mock—up，讓患者對最終的修復(fù)體有一個預(yù)估，滿意后進行常規(guī)的牙體預(yù)備，取模，戴牙。治療前后對比口內(nèi)像見下圖（圖11，12）。
圖11 治療前口內(nèi)像
圖12 治療后口內(nèi)像
半年復(fù)查，美學(xué)效果穩(wěn)定，牙齦色形質(zhì)健康（圖13），牙周檢查（圖14）可見深袋（PD大于等于4）位點明顯減少，X線片示Ⅱ根尖區(qū)低密度影明顯減小，根周膜清晰連續(xù)（圖15）。兩年復(fù)查，前牙美學(xué)效果穩(wěn)定（圖16）。
圖13 半年復(fù)查口內(nèi)咬合像
圖14 半年復(fù)查牙周檢查記錄表
圖15半年復(fù)查1上根尖片
圖16兩年復(fù)查前牙正面觀
來源：口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志
