如何利用垂直距離解決好臨床問(wèn)題
近幾年來(lái)，牙醫(yī)對(duì)于垂直距離（vertical dimension of occlusion, VDO）的許多認(rèn)識(shí)已經(jīng)發(fā)生了改變。理解VDO的基本概念可以幫助牙醫(yī)合理制訂治療計(jì)劃；而對(duì)VDO概念理解不足則可能導(dǎo)致診斷失誤、不必要的過(guò)度治療甚至治療失敗。本文主要闡述如何通過(guò)改變VDO獲得良好的可預(yù)期的臨床治療效果。
口頜系統(tǒng)平衡的概念
口頜系統(tǒng)的穩(wěn)定與健康是建立在肌肉平衡基礎(chǔ)上的：下頜的休息位由升、降頜肌群靜息長(zhǎng)度決定（圖1）。升頜肌群和降頜肌群作用相反，任何引起肌群長(zhǎng)度改變的因素都可能改變上、下頜的位置關(guān)系。下頜處于休息位時(shí)，牙齒不接觸，上下頜間位置關(guān)系并不穩(wěn)定，所以在下頜休息位時(shí)，無(wú)法精確推算最大牙尖交錯(cuò)位時(shí)的頜間距離。
圖1 下頜靠相反方向牽拉的肌肉懸吊。當(dāng)肌肉處于放松狀態(tài)時(shí)，上下頜牙齒不接觸。牙列間的間隙叫做息止頜間隙（free-way space），任何改變相拮抗的肌肉間平衡的因素（如壓力等），都會(huì)改變息止頜間隙的大小。
最大牙尖交錯(cuò)位的頜間距離（圖2）應(yīng)該根據(jù)升頜肌群可重復(fù)的收縮長(zhǎng)度來(lái)確定。要理解這個(gè)概念，牙醫(yī)需要了解在上下頜牙齒萌出過(guò)程中平衡所起的作用：下頜牙齒萌出，直到與上頜牙齒相對(duì)（圖3）。萌出結(jié)束于：在垂直方向上，下頜與上頜形成特定的位置關(guān)系，在該關(guān)系下，閉合肌群（升頜肌群）達(dá)到可重復(fù)的最有力的收縮循環(huán)，在閉口的全過(guò)程中上下頜的關(guān)系和最大牙尖交錯(cuò)位是協(xié)調(diào)的。
圖2 最大牙尖交錯(cuò)位的頜間距離，用以衡量咬合垂直距離。對(duì)VDO起決定性因素的是升頜肌群。參照顴突到下頜角的距離（B），A處的距離受髁突的影響很大，所以通過(guò)A來(lái)測(cè)量VDO不可靠。
圖3 牙齒萌出生長(zhǎng)，直到遇到相等的力量才停止。這種力量在頜間取決于恒定的、可重復(fù)的升頜肌群。萌出力量貫穿一生，而阻止萌出的力量可以是舌、吮指等習(xí)慣以及牙合墊等。牙齒會(huì)持續(xù)萌出，直到有力量阻止它們。
在理解垂直距離（VDO）時(shí)，要明確兩點(diǎn)邏輯關(guān)系：下頜的位置由肌肉平衡決定，牙齒在垂直方向上要與下頜運(yùn)動(dòng)方式相協(xié)調(diào)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，應(yīng)由牙齒來(lái)適應(yīng)肌肉的長(zhǎng)度，適應(yīng)由肌肉決定的下頜運(yùn)動(dòng)方式，而不是肌肉適應(yīng)牙齒。如果肌肉重復(fù)收縮的長(zhǎng)度受到阻礙（例如牙齒干擾肌肉運(yùn)動(dòng)方式），肌肉在重新獲得最適長(zhǎng)度過(guò)程中，牙齒也應(yīng)該調(diào)整與肌肉的閉口循環(huán)一致。這種調(diào)整是通過(guò)牙齒牙槽突的高度改建來(lái)實(shí)現(xiàn)的。
Ricketts等研究發(fā)現(xiàn)，面下部的高度在年齡增長(zhǎng)的過(guò)程中保持恒定。McAndrew觀察了1000多例通過(guò)正畸治療改變了VDO的患者，無(wú)論是增大還是減小VDO，在一年內(nèi)VDO都回到了最初狀態(tài)（oral communication, 2001）。
McAndrews的發(fā)現(xiàn)改變了很多醫(yī)生對(duì)VDO的看法。從他的研究中，牙醫(yī)們認(rèn)識(shí)到只要保證了正中關(guān)系（centric relationship, CR）以及正中關(guān)系下咬合接觸的均一性，在此前提下，VDO的增加或減小并無(wú)損害。但要注意在VDO恢復(fù)到原有范圍的過(guò)程中，牙槽骨會(huì)改建調(diào)整而發(fā)生降低或者升高，但因?yàn)橛匝拦琴|(zhì)界和牙齒間隔骨的相對(duì)水平關(guān)系都保持不變（類(lèi)似于正畸壓低或者牽出的過(guò)程）。
換句話(huà)說(shuō)，為了恢復(fù)到原有的咬合垂直距離，牙槽骨會(huì)和牙齒一起移動(dòng)，使下頜的位置與肌肉的收縮長(zhǎng)度相協(xié)調(diào)。在McAndrews的研究之后，本文作者在上百例VDO發(fā)生改變的患者中也觀察到了這種恒定現(xiàn)象?，F(xiàn)在，醫(yī)生們普遍認(rèn)識(shí)到，在適應(yīng)證合適的患者中，是可以改變VDO的，滿(mǎn)足了上述條件正中關(guān)系以及正中關(guān)系下咬合接觸的均一性，治療效果可期。
但對(duì)于不能簡(jiǎn)單通過(guò)增加垂直距離解決問(wèn)題的患者（例如涉及牙齒位置或者頜骨不協(xié)調(diào)，需要先正畸治療或正頜治療后才能修復(fù)的患者），單純通過(guò)抬高垂直距離后直接修復(fù)，盡管開(kāi)始獲得了修復(fù)空間，但是增加了的高度還會(huì)通過(guò)牙槽骨的改建回到原有的高度，牙齒或頜骨不協(xié)調(diào)問(wèn)題并沒(méi)有得到解決。
為了更好地理解這個(gè)特點(diǎn)，我們?cè)賮?lái)看看關(guān)節(jié)的位置是如何影響垂直距離的。
如何決定改變咬合垂直距離
關(guān)節(jié)位置如何影響VDO
升頜肌群可重復(fù)的收縮長(zhǎng)度決定了最大牙尖交錯(cuò)位時(shí)頜骨間的垂直位置關(guān)系，但髁突位置可以影響升頜肌群的長(zhǎng)度。如果最大牙尖交錯(cuò)位時(shí)髁突沿著關(guān)節(jié)窩前壁向下移位（圖4），升頜肌群被拉長(zhǎng)，那么髁突回到正中關(guān)系位時(shí)，升頜肌的收縮長(zhǎng)度會(huì)減小到原有的長(zhǎng)度（圖5）
圖4 在最大牙尖交錯(cuò)位時(shí)的VDO，此時(shí)后牙是支點(diǎn)，髁突向下移位的趨勢(shì)通常會(huì)導(dǎo)致下頜前部的上移（注意：VDO是顴弓到下頜角的距離）
圖5 髁突如果向上回到正中關(guān)系位，顴突和下頜角間的距離會(huì)減小（VDO減小到真實(shí)狀態(tài)），而面部前方距離增大，盡管面部下方會(huì)變長(zhǎng)，但不干擾肌肉的收縮長(zhǎng)度。這樣的狀態(tài)下進(jìn)行修復(fù)，效果是可以保持穩(wěn)定的。
這種情形通常可以在牙合架上觀察得比較清楚：髁突從CR位向前滑動(dòng)產(chǎn)生一個(gè)新的下頜位置，如果這個(gè)滑動(dòng)僅造成了前牙磨損，并需要空間修復(fù)（還可能表現(xiàn)為牙齒折斷、敏感或者牙槽骨吸收等），那么當(dāng)髁突向上向后回到正中關(guān)系位時(shí)，后牙接觸，上下前牙之間就會(huì)產(chǎn)生間隙，修復(fù)時(shí)不僅可以充分利用這個(gè)間隙，而且因?yàn)槭窃谡嘘P(guān)系位時(shí)進(jìn)行咬合重建，建立的咬合與原本的升頜肌群收縮長(zhǎng)度相適應(yīng)，未來(lái)的修復(fù)效果是可期的。
在牙合架上確認(rèn)VDO后，關(guān)閉頜間隙的影響
基于McAndrews的研究和本人對(duì)幾百例患者的長(zhǎng)期觀察，在正中關(guān)系位時(shí)，某一垂直距離下，關(guān)閉上下頜之間的間隙不會(huì)對(duì)未來(lái)的修復(fù)結(jié)果產(chǎn)生任何不利影響。
只有一個(gè)例外：在深覆牙合病例中，關(guān)閉VDO間隙時(shí)，下前牙會(huì)對(duì)上前牙腭側(cè)產(chǎn)生水平向的力量，引起上前牙的震顫、磨損或者移位。需要記?。洪]合弧會(huì)讓下頜牙弓向前移位（圖6）。這種下頜切牙切緣的水平向運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)，在前牙的修復(fù)中是對(duì)治療計(jì)劃有利的。關(guān)閉了垂直距離時(shí)上下頜存在的間隙，可以把下頜切牙切緣向前移動(dòng)，并在正中關(guān)系位（CR）上建立一個(gè)穩(wěn)定的前牙接觸位（圖7A~C）。
圖6 面弓轉(zhuǎn)移記錄上頜和髁突的位置關(guān)系，在CR位上將模型上牙合架，主要用于確定CR位時(shí)，分析不同垂直距離下，上下頜牙齒的位置關(guān)系。這是同時(shí)評(píng)估下頜牙齒對(duì)于上頜牙齒垂直關(guān)系和水平關(guān)系唯一可行的方法。
圖7 A：模型在CR位上牙合架，并咬合至第一個(gè)點(diǎn)接觸：觀察后牙的頰舌位置關(guān)系，前牙區(qū)的無(wú)接觸狀態(tài)，在CR位時(shí)對(duì)后牙改形至前牙咬合，這對(duì)確定下前牙切緣與上前牙的垂直向和水平向位置關(guān)系非常重要（覆牙合覆蓋關(guān)系），對(duì)于確定可預(yù)期的的治療計(jì)劃也是必需的。
圖7B：診斷蠟型展示了一個(gè)可實(shí)現(xiàn)的準(zhǔn)確的前牙位置關(guān)系。右側(cè)下頜較寬的牙弓對(duì)著上頜較窄的牙弓；VDO改變后，左側(cè)上下頜覆蓋關(guān)系不是很理想，該病例可以通過(guò)冠修復(fù)或移動(dòng)少量牙齒（正畸治療）來(lái)確定治療方案。
圖7C：記錄正確的髁突鉸鏈軸對(duì)于理解下頜的閉合道非常重要。許多沒(méi)有在該狀態(tài)下進(jìn)行牙合分析的治療計(jì)劃都存在一些問(wèn)題
在CR位上打開(kāi)VDO（將切導(dǎo)針升高一定距離），將使下頜切牙切緣向后移動(dòng)，在一些前牙磨耗嚴(yán)重到切緣相對(duì)的患者中，打開(kāi)VDO的做法明顯對(duì)治療計(jì)劃有利：下頜向后，前牙間獲得了修復(fù)間隙。在許多問(wèn)題牙合的分析和治療設(shè)計(jì)中，前牙實(shí)現(xiàn)接觸往往是建立最有利VDO的決定因素。
在改變VDO的決策過(guò)程中，只有一種可預(yù)見(jiàn)的方式：即面弓轉(zhuǎn)移，并將正中關(guān)系作為上牙合架的參照。VDO升高后，可以對(duì)前牙和后牙的影響進(jìn)行評(píng)估。
在牙合架上分析VDO改變對(duì)后牙區(qū)的影響
在制定治療計(jì)劃時(shí)，一個(gè)重要的步驟是觀察VDO改變對(duì)后牙咬合接觸的影響。
這個(gè)過(guò)程首先要在牙合架上模擬：鎖定正中關(guān)系，調(diào)整咬合干擾，讓更多牙齒實(shí)現(xiàn)咬合接觸，漸寬的下牙弓向前與漸窄的上牙弓相對(duì)的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，這種現(xiàn)象幾乎存在于每一例有明顯牙合干擾的病例中。
在牙合架上調(diào)整咬合，使前牙間隙接近關(guān)閉的過(guò)程中，下頜牙弓將會(huì)有一個(gè)明顯的向前移動(dòng)的趨勢(shì)，伴隨著明顯的上下頜后牙頰舌向位置的變化。同時(shí)，隨著牙合干擾的消除（在模型上進(jìn)行咬合調(diào)整），前后牙近遠(yuǎn)中方向上的關(guān)系也隨之變化。再次強(qiáng)調(diào)在牙合架上對(duì)模型進(jìn)行牙合分析的重要性，建議牙醫(yī)們?cè)谥贫ㄖ委熡?jì)劃前，在牙合架上對(duì)模型進(jìn)行咬合分析。
通過(guò)觀察牙合架上正確的開(kāi)閉口弧，醫(yī)師可以做出很多關(guān)于VDO的決策。很多情況下，少量的VDO改變可以消除集中在前牙、后牙或者前后牙都有的牙弓間關(guān)系的不協(xié)調(diào)。如果涉及后牙修復(fù)，少量的VDO改變對(duì)患者有益（例如：牙齒預(yù)備量少，后牙無(wú)需正畸或牙髓失活等），治療方案更容易被接受。
對(duì)于不需要修復(fù)治療的牙列，最好通過(guò)正畸或者正頜手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)上下頜牙齒關(guān)系的協(xié)調(diào)。
提示：由于下頜并不是直線運(yùn)動(dòng)，因此，在VDO增大或減小的過(guò)程中，改變的不只是上下頜的垂直位置關(guān)系，水平位置關(guān)系也會(huì)隨之改變。這將會(huì)對(duì)前后牙的覆牙合覆蓋關(guān)系產(chǎn)生影響。在改變VDO時(shí)，一定要考慮到對(duì)水平位置關(guān)系的改變，合理利用，避免或減小不利影響。
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