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活髓保存治療是利用低齡兒童牙齒未發(fā)育完成、血運豐富的特點，利用牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體的防御和修復(fù)再生能力維持牙髓組織的活力和正常的生理功能的治療方法。
活髓治療保存技術(shù)包括間接蓋髓、間接牙髓治療與牙髓切斷術(shù)。
間接牙髓治療
1、
適應(yīng)證及治療目標
間接牙髓治療是乳牙深齲、齲洞較深接近牙髓但無疼痛癥狀時的治療方法。
治療時去除大部分腐質(zhì)，保留牙髓周圍的齲蝕組織以免露髓。應(yīng)用生物相容性材料覆蓋于洞底，嚴密充填窩洞，減少微滲漏。間接牙髓治療分為一次法間接牙髓治療和再次打開窩洞去腐的二次法，乳牙多采用一次法。
適應(yīng)證 深齲、可逆性牙髓炎、乳牙的牙髓處于正?；蚩赡嫘匝浪柩谞顟B(tài)的牙齒。
治療目的 保留部分腐質(zhì)，避免露髓的發(fā)生。應(yīng)用生物相容性材料刺激修復(fù)性牙本質(zhì)生成，保護牙髓。
間接牙髓治療的優(yōu)點 可以避免牙髓暴露的風(fēng)險，應(yīng)用間接蓋髓藥物刺激和誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，保護了牙髓活性，為乳牙的生長發(fā)育提供了時間和機會。
2、
間接牙髓治療臨床要點
進行間接牙髓治療前，根據(jù)臨床和X線片進行牙髓活力的判斷。
間接牙髓治療適用于沒有自發(fā)痛病史或只有食物嵌塞刺激痛的牙齒。臨床檢查時牙齒沒有叩痛，不松動，牙齦未見異常。
在影像學(xué)檢查中，X線片上未見根分歧的低密度影，牙周膜間隙正常。
3、
間接牙髓治療的臨床過程
臨床治療前拍攝X線片評估齲齒與髓腔的關(guān)系，局麻下應(yīng)用橡皮障隔濕。先用高速渦輪手機去除無基釉，開敞窩洞視野。再用慢速手機或挖匙去除大塊腐質(zhì)，首先洞壁四周的腐質(zhì)必須去凈。其次洞底尤其是髓角處腐質(zhì)可以保留，保留的牙本質(zhì)應(yīng)該比正常牙本質(zhì)色深呈暗褐色，呈皮革樣，三用槍輕吹時無濕潤的感覺（圖1）。然后進行消毒窩洞，可以應(yīng)用1%~2%的次氯酸鈉溶液浸泡1~3分鐘，也可用Er:YAG激光以100~50mJ/10Hz照射洞底15秒。最后應(yīng)用氫氧化鈣制劑間接蓋髓，光敏玻璃離子水門汀墊底，光敏樹脂充填。定期復(fù)查。
4、
研究支持
間接牙髓治療在乳牙應(yīng)用上越來越受到重視，奇科（Kicketts）等人在最近的系統(tǒng)綜述中認為“在深齲中，部分去除齲壞組織比完全去除齲壞組織更有利于避免露髓的風(fēng)險”。馬爾茨（Maltz）等研究了完全去腐和不完全去腐后充填體下微生物感染情況，發(fā)現(xiàn)治療后厭氧菌和需氧菌數(shù)量下降，他們認為沒必要完全去除腐質(zhì)，因為隨時間推移封閉后細菌感染水平極低。雖然不需要完全去除腐質(zhì)，但需要嚴密封閉窩洞。
奧漢（Orhan）等在應(yīng)用一次法和二次法行間接牙髓治療并進行微生物研究后發(fā)現(xiàn)，對于3個月時的數(shù)據(jù)，一次和二次法無顯著差異。
Maltz研究恒牙的一次法和二次法間接牙髓治療術(shù)，觀察19~30個月后發(fā)現(xiàn)一次法成功率為95.45%，高于二次法的80.85%,一次法更適合無癥狀深齲的治療。有多位學(xué)者研究證實乳牙間接牙髓治療成功率高于甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)。
科爾（Coll）研究認為，乳牙間接牙髓治療在經(jīng)濟價值、長期療效方面優(yōu)于甲醛甲酚和硫酸鐵牙髓切斷術(shù)，更適于無癥狀的深齲治療。
喬治（George）應(yīng)用三氧化物礦物聚合物（MTA）和氫氧化鈣進行乳牙間接牙髓治療的研究，發(fā)現(xiàn)MTA在牙本質(zhì)形成厚度上優(yōu)于氫氧化鈣，更適合于間接牙髓治療。
間接蓋髓術(shù)
間接蓋髓術(shù)即是去凈腐質(zhì)后，放置一層材料于牙本質(zhì)表面隔絕外界刺激保護牙本質(zhì)，促進牙髓組織愈合。同時嚴密封閉窩洞，減少微滲漏。
適應(yīng)證 能夠去凈腐質(zhì)的深齲，且乳牙處于正常的牙髓狀態(tài)。
治療目的 保持牙髓的活力，促進牙髓愈合和三期牙本質(zhì)的形成。
牙髓切斷術(shù)
牙髓切斷術(shù)應(yīng)用于深齲去凈腐質(zhì)或機械露髓，牙髓感染局限在冠髓，沒有根尖周病變的乳牙的牙髓治療。
冠髓被去除，牙髓斷面覆蓋牙髓保護劑如氫氧化鈣制劑，完善墊底，嚴密充填定期復(fù)查。
適應(yīng)證 乳牙慢性牙髓炎，外傷露髓，齲齒去凈腐質(zhì)后露髓。
治療目標 剩余牙髓組織不發(fā)生進一步的感染或疼痛，腫脹。術(shù)后X線片沒有顯示牙根內(nèi)外吸收，牙根繼續(xù)發(fā)育，牙本質(zhì)橋形成。
1、
臨床要點
治療前拍X線片，評估齲齒與牙髓腔的關(guān)系，觀察根分歧及根尖周組織，確保無低密度影像。臨床上無叩痛、松動，牙齦未見異常。與患者溝通，簽訂知情同意后進行治療。
首先局部麻醉，應(yīng)用橡皮障隔濕。去凈腐質(zhì)，露髓處暫不進行處理，應(yīng)用高速渦輪手機制作開髓洞型。更換新手機，消毒口腔、牙齒和窩洞，更換手套，有條件的應(yīng)用牙髓切斷手術(shù)包。用慢速手機揭去髓頂，慢速手機或挖匙切割冠髓至根管口下方0.5~1mm，不要帶出牙髓，切割有一定力度保持創(chuàng)口銳利。生理鹽水沖洗，小棉球止血。如果出血不止，首先檢查髓角是否有牙髓殘留，生理鹽水再次沖洗，仍不能止血時放棄牙髓切斷術(shù)改為牙髓摘除術(shù)。如果能很好止血，可以應(yīng)用氫氧化鈣制劑覆蓋根管口和髓室底，大約1mm厚度，氧化鋅丁香油糊劑覆蓋氫氧化鈣后玻璃離子水門汀墊底，光敏樹脂嚴密充填，建議行預(yù)成冠修復(fù)。
徹底止血后也可應(yīng)用MTA糊劑覆蓋根管口2mm厚度，上方放置濕棉球輕壓與牙髓密切接觸，去除棉球后可選擇光固化玻璃離子水門汀或玻璃離子水門汀墊底，光敏樹脂嚴密充填或制作預(yù)成冠。
如果應(yīng)用硫酸鐵法，可以把硫酸鐵溶液導(dǎo)入髓腔15秒后生理鹽水沖洗，小棉球沾干，氧化鋅丁香油糊劑覆蓋牙髓斷面，玻璃離子水門汀墊底，嚴密充填窩洞。
術(shù)后1、3、6、12個月進行復(fù)查，拍攝X線片。
2、
乳牙牙髓切斷術(shù)特點
牙髓切斷術(shù)操作簡便，去除感染冠髓保留根髓活性，不刺激根尖周組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育。但是牙髓切斷術(shù)后需要定期復(fù)查，通過臨床檢查和X線片判斷療效，經(jīng)常出現(xiàn)的失敗病例為牙齒的內(nèi)外吸收，在炎癥吸收的早期可行牙髓摘除術(shù)。如果臨床沒有癥狀，僅為X線片顯示的內(nèi)外吸收，也可以進行觀察，吸收嚴重時進行拔牙制作間隙保持器。MTA牙髓切斷術(shù)的患牙常常出現(xiàn)牙齒變色，因此不主張應(yīng)用于前牙。牙髓切斷術(shù)臨床使用見圖2~4。
3、
乳牙牙髓切斷術(shù)常用藥物
甲醛甲酚（FC）一直是乳牙牙髓切斷術(shù)中的常用藥物，其成功率較高，但是刺激性較大，沒有自限性，剩余牙髓易發(fā)生變性、壞死。近來發(fā)現(xiàn)FC為半抗原，可以致畸、致突變，因此，很多學(xué)者主張應(yīng)用其他藥物替代FC。
氫氧化鈣應(yīng)用于恒牙活髓切斷術(shù)成功率很高，但是在乳牙應(yīng)用時常常發(fā)生內(nèi)吸收（圖3），效果不理想。氫氧化鈣蓋髓后下方牙髓先出現(xiàn)壞死層，在其下方仍為活髓。目前，很多研究者采用氫氧化鈣復(fù)方制劑進行乳牙牙髓切斷術(shù)，也取得了較好療效，但國內(nèi)外對于氫氧化鈣應(yīng)用于乳牙牙髓切斷術(shù)還存在爭議。
硫酸鐵溶液是止血劑，硫酸鐵與血液接觸后形成復(fù)合體膜，這種復(fù)合體膜可機械性封閉被切割的血管，達到止血的目的。金屬蛋白血凝塊在牙髓斷面表面可形成一個屏障，預(yù)防過度血凝塊形成，從而減少感染和內(nèi)吸收機會。但是硫酸鐵沒有抗炎和抑菌作用。國外已經(jīng)常規(guī)使用硫酸鐵作為乳牙牙髓切斷藥物。
三氧化物礦物聚合物（MTA）因其具有優(yōu)良的組織相容性、誘導(dǎo)作用、良好的邊緣封閉性及低細胞毒性而廣泛應(yīng)用于活髓保存治療、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、根尖倒充填和穿孔修復(fù)。有研究應(yīng)用MTA和氫氧化鈣蓋髓時發(fā)現(xiàn)MTA炎癥輕，出血少，牙本質(zhì)橋厚度優(yōu)于氫氧化鈣。?？怂梗‵uks）等對2009年前牙髓切斷術(shù)研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，MTA成功率高于FC，硫酸鐵成功率高于FC牙髓切斷術(shù)，他們認為MTA更適合應(yīng)用于乳牙牙髓切斷術(shù)。
如果患者覺得MTA價格貴的話，也可使用硫酸鐵行乳牙牙髓切斷術(shù)。斯邁爾（Smail）等在2014年的綜述中也認為，還沒有一種最理想的乳牙牙髓切斷術(shù)藥物，但是從臨床效果上推薦MTA和硫酸鐵作為乳牙牙髓切斷藥物。
結(jié)語
乳牙雖然是要替換的，但是保持牙髓活力使牙根繼續(xù)發(fā)育、維持牙齒正常替換對于恒牙列發(fā)育以及頜、面部發(fā)育都有非常重要的意義。乳牙活髓保存治療技術(shù)，如間接牙髓治療和牙髓切斷術(shù)的應(yīng)用，可以使牙根繼續(xù)發(fā)育，對發(fā)揮乳牙功能、維持正常替換起到重要作用。
作者簡介
張筍，女，現(xiàn)任北京大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。1990年畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院口腔系獲口腔醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，2003年北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院獲口腔醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。1997年曾在日本九州大學(xué)齒學(xué)部小兒齒科學(xué)教室研修。現(xiàn)任中華口腔醫(yī)學(xué)會會員、國際兒童牙科學(xué)會（IAPD）會員、日本牙外傷協(xié)會會員、國家醫(yī)師資格考試-兒童口腔醫(yī)學(xué)試題開發(fā)專業(yè)組組長。
具有豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗。專業(yè)特色從事兒童口腔科疑難病診療工作，低齡兒童齲齒治療和綜合防治，年輕恒牙牙髓病，牙外傷，兒童牙周病的治療，預(yù)防。在國內(nèi)外口腔醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表多篇學(xué)術(shù)文章，參編著作4部，先后指導(dǎo)多位研究生臨床工作。
