作者：馮汝舟，呂長海，劉娟，昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔預防－兒童牙科
牙中牙（densindente），又稱牙內(nèi)陷（densinvaginatus）是一種牙齒發(fā)育畸形，是牙齒發(fā)育期間成釉器出現(xiàn)皺褶向內(nèi)陷入牙乳頭所致。根據(jù)內(nèi)陷程度不同表現(xiàn)為畸形舌窩、畸形舌尖、畸形舌溝和牙中牙等。牙中牙是牙內(nèi)陷較為嚴重的一種類型，多見于上頜側切牙。Oehlers將牙內(nèi)陷分為3型；I型為內(nèi)陷止于牙冠內(nèi)且不與髓腔相通；II型指內(nèi)陷超過釉牙骨質界未達到根尖周組織，也不與髓腔相通，III型指內(nèi)陷超過釉牙骨質界，并與牙髓牙 周組織相通，在根尖周形成“第二根管口”，本病例屬于III型。
1病例資料
患兒，女，8歲。1周前右上頜前牙出現(xiàn)疼痛，近3d疼痛加重伴右側上唇及頜面部腫脹不適，曾在外院行抗炎治療，效果不佳，于2012-03-19到我院就診。
1.1檢查
一般情況可，神清合作，右側上唇及頜面部腫脹明顯，皮溫稍高，壓痛，未觸及波動感。口內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)患者3正常位置萌出，牙冠萌出2/3，牙冠外形異常，舌隆突高起，未探及齲壞，叩（++），松動I°，牙齦紅，前庭溝變淺；2未萌，6未脫落，牙齦無異常。
1.2X線片顯示
2牙冠異常，牙根較正常牙粗大，管腔大，根管內(nèi)有似牙釉質牙本質密度影像，中央有一空腔，形態(tài)似一小牙，內(nèi)陷根管根尖發(fā)育基本完成，主根管牙根形成2/3，根尖呈喇叭口狀，處于NollaVIII期，根尖周有低密度影像；2牙冠異常，處于NollaVI期（圖1A）。
圖1A：2，2牙冠異常，2根尖周低密度影像；
1.3診斷
2牙中牙；2急性根尖周炎；2牙齒發(fā)育異常，牙中牙可能。
1.4治療過程
2開髓，揭頂，大量膿液從根管內(nèi)滲出，探查根管發(fā)現(xiàn)，內(nèi)陷的牙釉質與正常牙本質緊密相連，擴大針無法從二者之間進入主根管，而通過內(nèi)陷的中央管腔可以到達主根管（圖1B）。拔髓不成形，通暢根管，生理鹽水沖洗，CP開放引流，囑口服阿莫西林0.25g/Tid。沖洗換藥1次/3d，換藥2次后右上唇及頜面部腫脹消失，疼痛緩解。內(nèi)陷根管封Vitapex1周后，30號擴挫，Vitapex充滿內(nèi)陷根管，磷酸鋅水門汀封洞。以后前3個月每隔1個月更換Vitapex1次（圖1C），后12個月每隔3個月更換Vitapex1次。
圖1B：2內(nèi)陷根管插牙膠尖片；C：2 Vitapex充填內(nèi)陷根管5個月后根尖暗影消失；
15個月后復診：X線片顯示3根尖區(qū)暗影消失，主根管牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔逐漸縮?。▓D1D）。以后每隔6個月更換Vitapex1次。
圖1D：治療后15個月2主根管牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔縮小；
25個月后復診：X線片顯示i根尖區(qū)暗影消失，主根管根尖基本閉合，根尖愈合（圖1E）。復診時發(fā)現(xiàn)同為牙中牙的2牙體稍變色，牙髓熱測試無反應，診斷為2牙髓壞死，2開髓后可探及內(nèi)陷根管的根尖止點，測量工作長度為22mm，25～30號擴挫后Vitapex充填內(nèi)陷根管，磷酸鋅水門汀封洞（圖1F），調(diào)牙合消除2咬合干擾，囑以后每隔半年復診1次，適時行內(nèi)陷根管的根管治療。
圖1E：治療后25個月4主根管根尖閉合；F：:2 Vitapex充填內(nèi)陷根管
2討論
牙中牙又名牙套疊、擴張性復合牙瘤，1859年Tomes首先描述，屬于先天發(fā)育畸形，是牙齒發(fā)育的異常：由于牙乳頭在生長發(fā)育過程中的變異形成了套疊，這種套疊所造成單個或多個的突起，可止于牙冠，也可伸展到牙根的全長。牙中牙常發(fā)生在上頜側切牙，很少在下頜牙列、乳牙、雙側部位或多生牙發(fā)生。
臨床上可以通過X片進行診斷。Kirzioglu研究表明瓜型中有33%會引起根尖周病變。原因是由于牙中牙內(nèi)陷的釉質外觀上可以表現(xiàn)為釉質盲孔（foramencecum），此處結構薄弱，可能與牙髓存在交通支且細菌容易聚集。臨床上應該對牙中牙的釉質盲孔進行預防性樹脂充填以減少牙髓感染可能，多余牙冠外形變異較大，影響咬合或美觀的，需要調(diào)牙合或樹脂美容修復。對于有牙髓或根尖病變的牙中牙應該及時治療。當根尖孔發(fā)育完全時多采用根管治療，當根尖孔未發(fā)育完全時，先進行根尖誘導，后期再行根管治療，在消除根尖炎癥的情況下，通過適當?shù)闹委煟栏梢岳^續(xù)發(fā)育。
張耀國曾對1例上頜中切牙牙中牙進行了主根管和內(nèi)陷根管的根管治療，取得了較好的療效。術后6個月觀察牙齒無松動、牙齦竇道未復發(fā)、根尖暗影消失。臨床上有一部分病例由于內(nèi)陷牙釉質的復雜性，制約了根管的預備，主根管和內(nèi)陷根管同時進行根管充填比較困難，特別是對于內(nèi)陷較為嚴重的III型，其內(nèi)陷結構與根尖區(qū)牙周膜相通，根尖周炎發(fā)生時，常規(guī)根管治療可能不會使得病變愈合。Chen研究推薦使用Vitapex進行牙中牙根管封藥與充填，本病例采用此方法取得了較好的療效。
對于根管治療或者Vitapex充填治療失敗的患者，Gaitonde等學者提出采用根尖手術清理根尖區(qū)后用MTA封閉。牙中牙的治療較為復雜，筆者推薦先對釉質盲孔區(qū)進行預防性樹脂充填，同時消除咬合干擾，對于有病變的患牙，可長期使用Vitapex充填根管，定期追蹤復查。
來源：實用口腔醫(yī)學雜志2015年11月第31卷第6期
