上頜后牙區(qū)的種植治療，通常受到上頜骨后部結(jié)構(gòu)（生理病理因素導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)變化）的影響和限制，主要表現(xiàn)為牙槽脊的吸收和上頜竇腔的氣化。
上頜后牙區(qū)牙槽脊吸收的特點(diǎn)，主要是垂直高度的吸收。雖然牙槽脊垂直、水平吸收的程度幾乎相當(dāng)，但是由于上頜后牙牙槽脊寬度較大，后牙區(qū)經(jīng)常出現(xiàn)圓鈍的、較寬的牙槽骨狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為剩余牙槽骨高度（Residual Bone Height，RBH）不足。在個(gè)別情況下，由于嚴(yán)重牙周病、根尖病等因素的影響，也會(huì)使牙槽脊水平寬度不足，表現(xiàn)為刃狀牙槽脊。上頜后牙一般為多根牙，當(dāng)牙周病和根尖病到一定程度后，磨牙才開(kāi)始松動(dòng)導(dǎo)致不能保留，又因上頜牙槽骨骨密度較低，在有些病例，牙槽脊重度吸收，RBH甚至不足1mm（圖1）。
▲（圖1）
上頜竇氣化的現(xiàn)象主要來(lái)自先天因素和生理病理性因素，有的病人雖然年輕，但上頜竇腔較大，后牙牙根幾乎伸進(jìn)上頜竇。隨著年齡增大、磨牙缺失，由于上頜竇處于負(fù)壓狀態(tài)，尤其是缺牙后缺少來(lái)自牙槽脊的功能刺激，氣化現(xiàn)象會(huì)更嚴(yán)重，加之原有竇腔較大，就表現(xiàn)為巨大的上頜竇腔，甚至竇底與鼻底在同一水平（圖2）。有研究表明，上頜竇容積在青少年階段隨年齡而變化,中老年階段達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài),氣化系數(shù)無(wú)增齡性改變。上頜竇竇腔平均最大容積為：38*33*38mm（Chih-Long,2014）。上頜竇容積和牙槽骨骨量呈負(fù)相關(guān),上頜牙全部脫落促進(jìn)上頜竇變形,上頜竇容積有減小趨勢(shì)。上頜骨的老化特點(diǎn)是一個(gè)漸變的過(guò)程，步入中年期開(kāi)始進(jìn)行重塑，而老年期上頜骨形態(tài)變化較小。
當(dāng)上頜竇區(qū)RBH不足以容納常規(guī)種植體時(shí)，除牙槽脊增高術(shù)或應(yīng)用短種植體外，人們更多考慮的是采用上頜竇底提升（Sinus Floor Elevation, SFE）的術(shù)式。而SFE所面臨的臨床難點(diǎn)就是：怎樣將上頜竇粘膜完整剝離？這就需要我們?nèi)媪私馍项M竇粘膜的特性、相關(guān)區(qū)域的血管分布特點(diǎn)，以及上頜竇腔的骨性解剖特點(diǎn)等知識(shí)。
總結(jié)上頜竇腔的骨性結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，人們發(fā)現(xiàn)上頜竇底并一定是平坦的，有些竇底會(huì)有斜坡?tīng)畹那闆r（圖3）。而上頜竇的分隔情況發(fā)生率可達(dá)上頜竇數(shù)量的27.7%，病人數(shù)量的37%。分隔在上頜竇前部占22.5%，中部占45.9%，后部占31.5%（Park,2011）（圖4）。所以SFE的障礙之一就是骨性結(jié)構(gòu)的變異，給提升技術(shù)和工具帶來(lái)挑戰(zhàn)。
SFE的目標(biāo)是在分離上頜竇粘膜時(shí)，保證其完整性，這就要詳細(xì)了解其解剖特點(diǎn)。上頜竇粘膜有4層解剖結(jié)構(gòu)：上皮層（復(fù)層纖毛上皮），基底層，粘膜下層（含有豐富的毛細(xì)血管），骨膜層。上頜竇粘膜的正常厚度0.3~0.8mm，但通常實(shí)際厚度為0.45~1.40mm，在上頜竇的矢狀區(qū)域內(nèi)粘膜厚度可達(dá)2.16~3.11mm（Janner,2011）。粘膜厚度與性別和牙齦生物型也有一定關(guān)系（Aimetti,2008）,吸煙者的粘膜厚度會(huì)降低，脆性增強(qiáng)。粘膜的粘液腺管阻塞，分泌物排出障礙時(shí)，常發(fā)生潴留性囊腫（圖5）。這些因素都會(huì)增加粘膜分離時(shí)破膜的風(fēng)險(xiǎn)。
支配上頜竇的動(dòng)脈有上牙槽后動(dòng)脈（PSAA）、眶下動(dòng)脈和鼻后外側(cè)動(dòng)脈，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷。CBCT矢狀面可以觀察到上頜竇前外壁和后外壁的血管影像，PSAA從后外壁進(jìn)入上頜竇內(nèi)，在冠狀面上則表現(xiàn)為位于骨壁外、骨壁內(nèi)或貫穿骨壁的血管影像（圖6-7）。
PSAA與眶下動(dòng)脈吻合，分布在上頜竇粘膜，常位于骨壁內(nèi)或貫穿骨壁。尸檢報(bào)告顯示，動(dòng)脈最低點(diǎn)距牙槽脊頂?shù)拇怪备叨染禐?1.25+2.99mm，距上頜竇底約8mm（Solar,1999）。因此，上頜竇提升時(shí)，即使是非開(kāi)窗的牙槽脊頂入路，也有出血的風(fēng)險(xiǎn)（圖8-9）。
除了諸多解剖因素和生理病理因素，是否選擇上頜竇提升術(shù)（尤其是側(cè)壁開(kāi)窗術(shù)）或判斷術(shù)后預(yù)期，與病人是否有基礎(chǔ)病(如糖尿病)、病人是否經(jīng)過(guò)頭部放療、是否因骨質(zhì)疏松而長(zhǎng)期服用雙膦酸鹽類藥物等相關(guān)因素均緊密相關(guān)。根據(jù)上頜竇的解剖特點(diǎn)，在長(zhǎng)期實(shí)踐中，基本形成了2類上頜竇底提升的方法。1、經(jīng)牙槽脊頂提升粘膜的方法稱為內(nèi)提升，具有代表性的技術(shù)是1986年Tatum提出的經(jīng)牙槽脊提升上頜竇技術(shù)和1994年Summers提出利用內(nèi)提升器械自牙槽嵴頂入路的沖頂式上頜竇內(nèi)提升技術(shù)(osteotome sinus floor elevation,OSFE)，又稱閉合式提升術(shù) (closed sinus lift technique)。前者通過(guò)牙槽脊頂切口，用特殊的窩洞成型器代替擴(kuò)孔鉆，敲擊使上頜竇底“骨折”，從而完成提升術(shù)。后者是在竇底1-2mm處用提升器進(jìn)行敲擊抬高竇底。其后多年來(lái)人們利用工具的改革創(chuàng)新，使內(nèi)提升技術(shù)有了很大的變革和進(jìn)步，如利用超聲骨刀或其他專用器械去除竇底骨質(zhì)，利用球囊等工具以水、氣壓抬高上頜竇粘膜；利用環(huán)鉆進(jìn)行上頜竇底內(nèi)嵌骨塊內(nèi)提升；也有通過(guò)磁力車針進(jìn)行上頜竇底骨質(zhì)預(yù)備，通過(guò)同極排斥的原理，當(dāng)竇底骨質(zhì)去盡后，粘膜被車針“彈升”；也有通過(guò)牙槽脊頂開(kāi)窗植骨的病例報(bào)道（Winter,2003）。因此，隨著上頜竇提升技術(shù)的不斷改進(jìn)、各種新型手術(shù)器械的出現(xiàn)，在RBH<4mm的情況下,上頜竇內(nèi)提升的方式也越來(lái)越被大家所采用（Nedir，2009）。2、經(jīng)側(cè)壁開(kāi)窗分離粘膜抬高竇底的方法稱為外提升（Lateral Window Technique）。早期由Philip?Boyne提出，后來(lái)上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗在粘膜和竇底之間進(jìn)行骨增量的術(shù)式逐步應(yīng)用開(kāi)來(lái)。側(cè)壁開(kāi)窗后是否同期植入種植體，根據(jù)RBH，種植體穩(wěn)定性的預(yù)判而決定。總的來(lái)說(shuō)，上頜竇外提升術(shù)的成功率86%~100%（Jensen,2009）。根據(jù)CBCT圖像，不但可以提供術(shù)前的種植計(jì)劃指導(dǎo)，而且上頜竇外提升術(shù)后的效果，尤其是檢查種植體腭側(cè)是否有植骨不全，都會(huì)一目了然。（圖10-12）
上頜竇外提升的工具包括金剛砂鉆頭，鎢鋼鉆頭，超聲骨刀等，主要用于側(cè)壁骨開(kāi)窗，隨著新工具的不斷出現(xiàn)，開(kāi)窗已經(jīng)變得比較容易。配合特殊的粘膜剝離器械就可以順利完成手術(shù)。近年來(lái)，人們也在探索側(cè)壁開(kāi)窗縮小化。Mauro（2014）等報(bào)道，在側(cè)壁開(kāi)小窗的情況下可使竇底提升7.44+1.95mm。上頜竇外提升的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估包括如下因素：1、高血壓、心臟病、糖尿病、風(fēng)濕性結(jié)締組織疾病等全身因素，會(huì)有手術(shù)出血，術(shù)后感染、成骨效果不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。2、頜齦距離過(guò)大時(shí)，單純采取外提升會(huì)導(dǎo)致冠根比例失調(diào)，使種植體完全處于移植材料中，或加大早期負(fù)重失敗的風(fēng)險(xiǎn)。3、上頜竇炎（maxillary-sinusitis）包括急性和慢性感染。急性上頜竇炎和已經(jīng)形成化膿性上頜竇的慢性上頜竇炎最好不要進(jìn)行側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升。4、上頜竇粘膜非炎性病變：上頜竇粘膜息肉和囊腫，增加粘膜破損的風(fēng)險(xiǎn)。5、鼻腔疾病：過(guò)敏性鼻炎、嚴(yán)重的鼻中隔彎曲、鼻甲肥大和上頜竇裂孔阻塞。會(huì)影響術(shù)后的鼻腔通氣和上頜竇內(nèi)分泌物的排出，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。6、患者口裂較小，張口度受限或咽反射強(qiáng)烈，會(huì)對(duì)手術(shù)操作帶來(lái)困難。7、上頜竇的骨性分隔以及血管位置過(guò)低，會(huì)增加出血和膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。植入材料包括低替代率的異種骨（小牛骨），人工合成骨，同種異體骨等，目前認(rèn)為異種骨是既方便又有效的材料之一，可以達(dá)到自體骨移植的效果。也有臨床報(bào)道認(rèn)為：OSFE提升后不植骨（Nedir R，2009）或LW單純植入PRF(CGF)也取得滿意的效果。植入物的主要任務(wù)是維持空間，類似GBR技術(shù)，因此無(wú)論是種植體本身還是支架材料都扮演者占領(lǐng)上頜竇底部空間的角色。因此，在非感染的情況下，如何保證支架材料和種植體的穩(wěn)定性，是SFE成功的關(guān)鍵。來(lái)自上頜竇粘膜和上頜骨體的血供是完成機(jī)體爬行替代任務(wù)的保證，另外由于上頜竇黏膜含有骨源細(xì)胞，即其間充質(zhì)干細(xì)胞--成纖維細(xì)胞集落形成單位(Colony-forming unit-fibroblast,CUF-F)分化為成骨細(xì)胞，可以說(shuō)明其成骨潛能（Srouji,2009）。所以提升后不植骨或單純植入PRF(CGF)，在種植體維持的空間內(nèi)依然可以成骨的原因也就不難理解了（Rakshith，2016）。SFE的負(fù)重時(shí)機(jī)，一般要在術(shù)后6~9個(gè)月，當(dāng)然，人們一直在探索SFE術(shù)后早期負(fù)重的可能性，以Daniel Buser為通訊作者的關(guān)于SFE術(shù)后種植體穩(wěn)定性測(cè)定的文章（2016），報(bào)告83%的種植體在術(shù)后8周時(shí)ISQ>70，并進(jìn)行了修復(fù)。然而這些早期負(fù)重案例要有一定的先決因素，如：種植區(qū)RBH骨量和骨質(zhì)條件、初期穩(wěn)定性是否達(dá)到或接近ISQ>70、外科植入方法、采用的種植體形態(tài)和頸部處理情況、種植體的表面處理方式等。其中最重要因素的是種植區(qū)的骨高度。所以，對(duì)于上頜竇外提升術(shù)后的負(fù)重時(shí)機(jī)，尤其是RBH過(guò)小的病例，大多數(shù)醫(yī)生還是持謹(jǐn)慎、保守的態(tài)度。上頜竇區(qū)的種植治療需要我們關(guān)注的因素和應(yīng)用的技術(shù)比較多，除了循證醫(yī)學(xué)給我們的指導(dǎo)和啟示之外，需要經(jīng)過(guò)認(rèn)真學(xué)習(xí)、一定的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，才能把手術(shù)做好，才能得到可預(yù)期的、較好的種植治療效果。更多關(guān)于上頜竇底提升術(shù)（SFE）術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理、上頜竇粘膜的剝離技巧和范圍以及上頜竇病變時(shí)的種植治療之對(duì)策等相關(guān)內(nèi)容將在《口腔種植讀書會(huì)》線上公開(kāi)課第8講中與大家分享，
作者簡(jiǎn)介：
梁立山
澳大利亞阿德萊德大學(xué)醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)現(xiàn)任中核北京401醫(yī)院副院長(zhǎng)，五官診療中心主任，首席專家。北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)社區(qū)分會(huì)副主任委員北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)種植專委會(huì)委員北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)頜面外科專委會(huì)委員主要從事口腔頜面外科和口腔種植外科的工作。熱衷種植產(chǎn)品的優(yōu)化和設(shè)計(jì)，曾參與改良一系列種植相關(guān)產(chǎn)品；同時(shí)亦從事口腔惡性腫瘤手術(shù)加核素治療和頜面創(chuàng)傷的整復(fù)治療。
來(lái)源于口腔種植讀書會(huì)
