1，臨床資料
患者男，22歲，2013-03-12打籃球時(shí)摔倒致上頜前牙折裂。檢查：11唇面頸部折裂，露髓（圖1A），探（+++），冷（+++），叩（+++），牙冠松動(dòng)Ⅲ度。望診：松動(dòng)牙片腭側(cè)斷端可能位置為齦下5—6 mm。X線(xiàn)片示：11根尖周膜腔略增寬，根方未見(jiàn)明顯折裂線(xiàn)，根長(zhǎng)大于冠長(zhǎng)。
診斷：11牙冠根折，牙髓暴露。治療計(jì)劃：11去髓術(shù)+纖維樁固位+斷冠再接。治療：局麻下開(kāi)髓，常規(guī)根管預(yù)備，熱熔牙膠垂直加壓技術(shù)充填根管，CBCT示根管恰填（圖2a~b）。根管內(nèi)加纖維樁，自然光下比色（Vita比色板）為A3色，冠折斷端唇側(cè)磨除少量牙體組織，制備短斜面及”V”形固位溝，斷面及短斜面常規(guī)酸蝕，涂粘結(jié)劑，復(fù)合樹(shù)脂分層充填，光照固化。修形，調(diào)胎、拋光（圖1b）。1個(gè)月后復(fù)診：牙齦略紅，無(wú)明顯不適，未見(jiàn)明顯松動(dòng)（圖1C、圖2c）?；颊邼M(mǎn)意修復(fù)效果。
2，討論
對(duì)冠根折伴有牙髓暴露的病例，根據(jù)國(guó)際牙科創(chuàng)傷學(xué)會(huì)的操作指南，可通過(guò)以下方式進(jìn)行修復(fù)：牙根未發(fā)育完全的，可做牙髓切斷術(shù)，盡可能保留牙髓活力，使牙根繼續(xù)發(fā)育。如牙根已發(fā)育完全，可行根管治療術(shù)。
修復(fù)可采用以下幾種方式之一：
①拔除斷冠和根，做齦切或牙槽骨修整（折裂線(xiàn)在腭側(cè)齦下），暴露斷面，核樁冠修復(fù)；
②拔除斷冠和根，用正畸方式將余留牙根牽引到胎面，暴露斷面，核樁冠修復(fù)；
③拔除松動(dòng)冠方牙瓣，外科拔出余留牙根，并重新靠近冠方植入，后期核樁冠修復(fù)；
④拔除松動(dòng)冠方牙瓣，余留牙根埋在齦下，種植修復(fù)；
⑤拔除整個(gè)患牙，種植修復(fù)。
針對(duì)本病例，如果用樁核冠修復(fù)，首先要拔除折裂冠，剩余根長(zhǎng)僅約10 mml左右。拔除后腭側(cè)斷面在齦下，無(wú)論是齒槽嵴修整暴露斷面，還是正畸方式將余留牙根牽引到胎面，殘留牙根的抗力形和固位形均較差。如連同剩余的殘根拔除，需考慮連冠修復(fù)或種植修復(fù)。
聯(lián)冠修復(fù)可達(dá)到恢復(fù)牙齒的外形、功能和美觀(guān)目的，但要磨除正常的鄰牙。所以，種植修復(fù)無(wú)疑是本病例的最佳選擇。但種植牙費(fèi)用昂貴，患者是一名面臨畢業(yè)的大學(xué)生，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源，同時(shí)因畢業(yè)答辯和找工作，對(duì)美觀(guān)要求較高，難以接受核樁冠或固定橋等修復(fù)過(guò)程的等待。因而我們對(duì)其進(jìn)行了斷冠再接。在穩(wěn)固性、色澤、形態(tài)及患者滿(mǎn)意度等方面都取得了良好的效果。
外傷對(duì)牙冠造成的缺損是不可逆的。往往經(jīng)濟(jì)實(shí)力差，對(duì)美觀(guān)要求高保留斷冠，恢復(fù)原貌的愿望迫切，因而會(huì)需求一種既省時(shí)又經(jīng)濟(jì)和美觀(guān)的過(guò)渡性修復(fù)方式。斷冠再接既節(jié)省操作時(shí)間，又可較好的恢復(fù)牙齒外形，同時(shí)最大限度地滿(mǎn)足了患者對(duì)美觀(guān)的心理需求。本病例腭側(cè)折裂線(xiàn)在牙槽骨內(nèi)，由于患者拒絕接受齒槽修整手術(shù)以暴露腭側(cè)折裂線(xiàn)，我們只在原位的基礎(chǔ)上，對(duì)11牙近遠(yuǎn)中及唇側(cè)的折裂線(xiàn)進(jìn)行了粘結(jié)及樹(shù)脂修復(fù)。我們體會(huì)：自體牙直接斷冠再接，是一種簡(jiǎn)便可行的過(guò)渡性的治療方法。后期斷端微滲漏情況及是否會(huì)形成牙周袋等問(wèn)題有待進(jìn)一步觀(guān)察。
作者：楊蕊，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；周天，蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)院第二療養(yǎng)區(qū)口腔科；吳平杰，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，西安日化醫(yī)院口腔科；石瑩瑩，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科；張蓉，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科
來(lái)源：口腔精英
