作者：李德華
20世紀(jì)70年代骨結(jié)合理論（osseointegration）的創(chuàng)建開啟了現(xiàn)代口腔種植發(fā)展的新起點(diǎn)，從此口腔種植進(jìn)入了科學(xué)發(fā)展的軌道。經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的不懈努力，口腔種植由一項(xiàng)缺牙修復(fù)的臨床輔助手段發(fā)展成為成熟的臨床常規(guī)技術(shù)，由一項(xiàng)多學(xué)科交叉的臨床技術(shù)發(fā)展成為一門獨(dú)立的口腔醫(yī)學(xué)新興分支學(xué)科。在此過程中，口腔種植的技術(shù)優(yōu)勢(shì)以及作為缺牙修復(fù)首選方案的巨大潛力正逐漸顯現(xiàn)，恰反映了學(xué)科的進(jìn)步以及臨床治療目標(biāo)和技術(shù)的升華?？谇会t(yī)務(wù)工作者在開展種植臨床工作時(shí)首先需要明確一個(gè)基本概念：什么是口腔種植?
口腔種植是在牙槽突內(nèi)植入一人工裝置并與頜骨結(jié)合，用以支撐和固位修復(fù)體，完成對(duì)缺牙的修復(fù)。然而，伴隨口腔種植技術(shù)的進(jìn)步和學(xué)科發(fā)展，其內(nèi)涵在逐步升華：口腔種植的目的從早期的缺牙功能修復(fù)發(fā)展到現(xiàn)在對(duì)美觀與健康的更高追求；適應(yīng)證也從無(wú)牙頜或游離端缺失擴(kuò)展到各類牙齒缺失。這一變化反映出口腔種植技術(shù)已進(jìn)入成熟的發(fā)展階段，半個(gè)世紀(jì)以來口腔種植所取得的突破性成就也為其發(fā)展提供了必要的技術(shù)和理論支撐。
一，推動(dòng)口腔種植發(fā)展的關(guān)鍵因素
International Journal of Oral & Maxillofacial Implants（《國(guó)際口腔頜面種植雜志》）名譽(yù)主編Laney教授將現(xiàn)代口腔種植的發(fā)展劃分為4個(gè)階段：第一階段，口腔種植的轉(zhuǎn)型期，20世紀(jì)70年代確立了骨結(jié)合理論引領(lǐng)口腔種植發(fā)展的學(xué)科地位，骨內(nèi)牙種植體逐漸成為主流，種植義齒成功率得到了大幅度提高。第二階段，成長(zhǎng)期，20世紀(jì)80年代受到種植成功率的鼓舞，人們開始嘗試擴(kuò)大種植修復(fù)的適應(yīng)證，該階段牙種植體系統(tǒng)得到豐富和發(fā)展，然而伴隨適應(yīng)證的擴(kuò)大，骨量不足作為影響口腔種植臨床應(yīng)用的一個(gè)主要矛盾突現(xiàn)出來。第三階段，快速發(fā)展期，20世紀(jì)90年代口腔種植進(jìn)入了一個(gè)黃金發(fā)展期，以引導(dǎo)骨再生理論為核心的各種骨增量技術(shù)的創(chuàng)立與發(fā)展成為該階段的重要標(biāo)志，為種植技術(shù)的成熟與完善提供了有力保障，推動(dòng)了口腔種植的又一次技術(shù)飛躍。第四階段，技術(shù)完善期，標(biāo)志性成就是在種植美學(xué)上所取得的突破。
回顧口腔種植發(fā)展的歷程，不難看出口腔種植發(fā)展的幾個(gè)重要里程碑，其中骨結(jié)合奠定了口腔種植的理論基石、骨增量種植外科推動(dòng)了口腔種植的技術(shù)飛躍、種植美學(xué)標(biāo)志著技術(shù)的進(jìn)一步升華。
1，骨結(jié)合理論的建立與發(fā)展：
20世紀(jì)60年代前，口腔種植悄然興起，關(guān)于牙種植體設(shè)計(jì)似有百家爭(zhēng)鳴之勢(shì)。當(dāng)時(shí)已存在“骨連接”、“纖維骨連接”、“纖維連接”等諸多假說，但因缺乏翔實(shí)的科學(xué)依據(jù)和系統(tǒng)、科學(xué)的理論指導(dǎo)，導(dǎo)致牙種植體成功率偏低、使用壽命不長(zhǎng)，因此對(duì)口腔種植的科學(xué)性和可靠性爭(zhēng)議不斷。瑞典學(xué)者Br?nemark博士的意外發(fā)現(xiàn)引出他長(zhǎng)達(dá)10年的研究工作，據(jù)此創(chuàng)建了“骨結(jié)合”理論。以此為分水嶺，口腔種植開始真正走上科學(xué)發(fā)展的道路，骨結(jié)合也因此成為牙種植體的生物學(xué)和力學(xué)基礎(chǔ)。這一理論的創(chuàng)立不僅提高了牙種植體的成功率，而且保證了遠(yuǎn)期效果，進(jìn)而徹底改變了早期口腔種植的混亂局面。此后，在該領(lǐng)域開展的大量系列研究進(jìn)一步豐富和完善了這一重要理論，推動(dòng)著口腔種植技術(shù)走向成熟。
2，骨增量種植外科技術(shù)的發(fā)展與完善：
口腔種植技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用過程中面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)來自于骨量不足，單純采用植骨材料的傳統(tǒng)植骨方法未能從根本上解決種植體周圍骨缺損的問題。引導(dǎo)骨再生原理從理論上為植骨技術(shù)提供了新思路，實(shí)踐證明該項(xiàng)技術(shù)理論是行之有效的。從20世紀(jì)90年代開始，以引導(dǎo)骨再生技術(shù)理論為核心的各類植骨技術(shù)快速發(fā)展，包括上頜竇底提升技術(shù)在內(nèi)，迅速形成了以骨增量為目的的種植外科技術(shù)體系，并且逐漸發(fā)展成熟。口腔種植在該領(lǐng)域取得的巨大進(jìn)步突破了種植臨床應(yīng)用的瓶頸。技術(shù)上的進(jìn)步不僅拓寬了口腔種植的適應(yīng)證，為隨之出現(xiàn)的種植美學(xué)上的突破完成了必要的技術(shù)準(zhǔn)備。在此過程中，種植原則和模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，帶動(dòng)了學(xué)科發(fā)展的第二次飛躍。
3，口腔種植美學(xué)生物規(guī)律的揭示與成功應(yīng)用：
種植美學(xué)的核心是恢復(fù)種植體周圍軟組織在形態(tài)、色澤、質(zhì)地等方面的自然與和諧，具體包括種植體頸部軟組織的水平位置、弧線形態(tài)、齦乳頭區(qū)軟組織飽滿度、附著齦質(zhì)地、牙槽突豐滿度等評(píng)價(jià)指標(biāo)。然而，種植體周圍軟組織與牙齦組織之間無(wú)論在組織學(xué)形態(tài)發(fā)生和組織學(xué)結(jié)構(gòu)方面均存在著顯著差異，根本區(qū)別在于種植體周圍無(wú)牙齦纖維附麗，這就成為影響軟組織界面封閉性和美學(xué)效果穩(wěn)定性的一個(gè)主要原因。盡管如此，種植體周圍組織界面的特定生物學(xué)規(guī)律為種植美學(xué)修復(fù)提供了理論指導(dǎo)，概括如下，第一，種植體周圍軟組織具有穩(wěn)定的生物學(xué)寬度，與牙齦生物學(xué)寬度類似，齦緣與牙槽嵴之間的距離約3 mm；第二，種植體周圍齦乳頭飽滿度由牙槽嵴頂至修復(fù)體鄰接點(diǎn)之間的距離決定，研究表明當(dāng)距離≤5 mm，齦乳頭完全飽滿度為100%，當(dāng)距離≥6 mm，完全飽滿度將降到50%以下；第三，種植修復(fù)后1年內(nèi)種植體周圍存在牙槽突邊緣骨改建，具體表現(xiàn)為種植體頸部縱向和橫向的環(huán)形骨吸收，對(duì)傳統(tǒng)種植體而言骨吸收量約1.5 mm。據(jù)此，學(xué)者們逐漸總結(jié)出種植美學(xué)的基本外科原則，口腔種植也因此在美學(xué)上取得了突破性進(jìn)展。
二、口腔種植學(xué)科地位的確立
經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，種植技術(shù)逐漸形成了獨(dú)立的專業(yè)理論體系，與此同時(shí)支撐并帶動(dòng)著口腔種植技術(shù)體系的成熟和種植產(chǎn)品體系的完善，進(jìn)而推動(dòng)口腔種植完成了由臨床技術(shù)向?qū)I(yè)學(xué)科的轉(zhuǎn)化，口腔種植學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)中的學(xué)科地位已初步確立。
1，口腔種植理論體系：
圍繞口腔種植技術(shù)形成的理論體系，具體包括骨結(jié)合理論、種植體軟組織界面與美學(xué)生物學(xué)基礎(chǔ)、口腔種植生物材料學(xué)、口腔種植生物力學(xué)、口腔種植應(yīng)用解剖、口腔種植風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，等等。
2，口腔種植技術(shù)體系：
具體可分為種植外科、種植修復(fù)、種植技工以及種植體周圍維護(hù)與治療。其中，種植外科包括各類種植體植入技術(shù)、以引導(dǎo)骨再生理論為核心的各類骨增量技術(shù)、軟組織增量與軟組織美學(xué)外科技術(shù)等；種植修復(fù)包括牙種植體取模與轉(zhuǎn)移技術(shù)、種植過渡義齒軟組織塑形技術(shù)、種植固定修復(fù)技術(shù)、種植覆蓋義齒修復(fù)技術(shù)等；種植技工是在口腔修復(fù)工藝學(xué)基礎(chǔ)上為適應(yīng)口腔種植的技術(shù)特點(diǎn)和技術(shù)要求發(fā)展而成的工藝技術(shù)和操作方法，例如種植技工美學(xué)設(shè)計(jì)與制作、個(gè)性化種植基臺(tái)設(shè)計(jì)與加工、種植附著體連接的技工制作等；種植體周圍維護(hù)與治療，即根據(jù)種植體結(jié)構(gòu)以及組織界面生理、病理學(xué)特點(diǎn)，以維持種植體周圍組織健康、預(yù)防和治療種植生物學(xué)并發(fā)癥為目的，開展的各種種植體周圍護(hù)理和治療方法。
3，口腔種植產(chǎn)品體系：
包括牙種植體系統(tǒng)、牙種植附著體系統(tǒng)、種植技工產(chǎn)品體系、種植計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作系統(tǒng)、植骨材料與生物屏障膜等等。
三、口腔種植概念的演化與目標(biāo)定位
口腔種植技術(shù)的起源是基于對(duì)口腔修復(fù)體支撐和固位的強(qiáng)烈需求，適應(yīng)證主要集中于無(wú)牙頜全口覆蓋義齒固位不良的病例，種植的目的和要求是為修復(fù)體提供足夠的固位和支撐力?？谇环N植的早期概念僅僅是在牙槽骨內(nèi)植入一個(gè)人工裝置，為修復(fù)體提供固位與支撐，以解決傳統(tǒng)修復(fù)固位不良的問題。這樣的種植概念和目的直接反映在種植治療設(shè)計(jì)上，牙種植體的分布和位置要求精度不高；反映在種植體產(chǎn)品上，種植體尺寸和結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)相對(duì)單一，種植體與基臺(tái)連接的防旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)不足。隨著口腔種植適應(yīng)證以及美學(xué)的突破，口腔種植概念也得到了升華。除滿足支撐、固位的力學(xué)功能要求以外，種植體還將作為天然牙根的人工替代，即實(shí)現(xiàn)對(duì)缺失牙齒天然形態(tài)的美學(xué)修復(fù)，與此同時(shí)它還應(yīng)符合支持和維護(hù)周圍軟硬組織健康的生物學(xué)要求，以期獲得良好的遠(yuǎn)期治療效果。種植義齒概念的升華折射出口腔種植的學(xué)科進(jìn)步和技術(shù)現(xiàn)狀，具體表現(xiàn)在口腔種植不僅僅以修復(fù)缺牙功能為唯一目標(biāo)，而是功能與美觀并重；種植不再僅僅局限于傳統(tǒng)口腔修復(fù)方法的替代方案，而是自成體系成為口腔臨床常規(guī)技術(shù)；遠(yuǎn)期療效的關(guān)注對(duì)牙種植體的產(chǎn)品質(zhì)量、口腔種植的方案設(shè)計(jì)、種植的臨床技術(shù)以及患者管理都提出了更高要求。
四、口腔種植模式的轉(zhuǎn)變
為適應(yīng)新的口腔種植目標(biāo)定位，種植模式也隨之發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變。骨結(jié)合理論確立了骨內(nèi)種植體的主導(dǎo)地位，具備足夠的牙槽突骨量成為口腔種植的先決條件。然而，在臨床實(shí)際中牙槽突多伴不同程度的骨量不足，這就決定了早期口腔種植的從屬地位，種植適應(yīng)證過窄。同時(shí)，牙種植體植入位置的設(shè)計(jì)嚴(yán)格由牙槽突解剖條件確定，這就是早期的“解剖主導(dǎo)種植方案”的口腔種植模式。在這種模式指導(dǎo)下，口腔種植以恢復(fù)缺牙功能為主要修復(fù)目的。然而牙種植體的植入位置和方向受到牙槽骨的解剖限制，這在很大程度上阻礙了種植的美學(xué)發(fā)展。種植外科的成熟打破了牙槽骨對(duì)種植的解剖學(xué)制約，推動(dòng)傳統(tǒng)模式向“種植修復(fù)主導(dǎo)種植方案”這一新的口腔種植模式轉(zhuǎn)變，從而實(shí)現(xiàn)種植體的位置和方向不再完全受骨量限制，而是應(yīng)服從于種植最終的修復(fù)效果。當(dāng)前，用骨增量技術(shù)解決骨量不足已成為常規(guī)方案。新的口腔種植模式確保了牙種植體在三維方向上的準(zhǔn)確定位，最終為取得良好的功能與美觀的遠(yuǎn)期效果提供了技術(shù)保障?？谇环N植模式這一變化是對(duì)過去所取得技術(shù)成就和技術(shù)積累的集中反映。
五、開展口腔種植的專業(yè)儲(chǔ)備
基于口腔種植的學(xué)科特點(diǎn)以及學(xué)科現(xiàn)狀，開展口腔種植臨床工作首先需要系統(tǒng)學(xué)習(xí)口腔種植基礎(chǔ)理論，包括骨結(jié)合理論與新進(jìn)展、種植體軟組織界面與軟組織美學(xué)相關(guān)理論基礎(chǔ)、種植材料與表面改性、種植生物力學(xué)、種植應(yīng)用解剖、種植體周圍感染等；其次，加強(qiáng)種植相關(guān)臨床工作的基礎(chǔ)技能訓(xùn)練，口腔種植臨床治療至少包含三部分內(nèi)容，種植外科、種植修復(fù)和種植隨訪與維護(hù)，與相關(guān)專業(yè)有共性也有自身專業(yè)的技術(shù)特殊性，從事口腔種植專業(yè)的醫(yī)師應(yīng)具備扎實(shí)的外科和口腔修復(fù)基本技能，同時(shí)還需經(jīng)過種植?？频膶I(yè)訓(xùn)練；再次，口腔種植臨床工作的目的是最大程度修復(fù)患者的牙列缺損或缺失，是一種口頜功能和美觀的恢復(fù)，種植醫(yī)師還需具有相關(guān)專業(yè)扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，如口腔解剖生理學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、牙周病學(xué)等，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其他相關(guān)專業(yè)的學(xué)習(xí)；最后，循證醫(yī)學(xué)為評(píng)價(jià)口腔種植技術(shù)和方案提供了一個(gè)科學(xué)、有效的科研與學(xué)習(xí)方法，推動(dòng)著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，從事口腔種植的醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)的臨床思維，不斷跟蹤掌握臨床研究的最新動(dòng)態(tài)，確保種植方案有據(jù)可依。
【作者簡(jiǎn)介】李德華
第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院種植科主任、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔種植專業(yè)委員會(huì)主任委員。1991年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)；1996年獲口腔頜面外科學(xué)博士學(xué)位。2000至2001年在瑞士伯爾尼大學(xué)牙學(xué)院做訪問學(xué)者。目前承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，國(guó)際合作項(xiàng)目2項(xiàng)。獲軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、陜西省優(yōu)秀博士論文獎(jiǎng)、陜西省教學(xué)成果獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、國(guó)家發(fā)明專利1項(xiàng)。以第一作者或通信作者發(fā)表論文五十余篇，其中SCI收錄雜志10篇，副主編專著1部。曾多次應(yīng)邀在國(guó)際學(xué)術(shù)大會(huì)（2011年AO骨結(jié)合大會(huì)、2010年ITI世界大會(huì)）做專題報(bào)告，曾應(yīng)邀出訪日本、新加坡講學(xué)。
來源：李德華 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志
