一、病例資料：
患者女性，39歲
主訴：上前牙外傷一月
病史：患者一月前騎車時不慎摔倒，致上下唇粘膜挫裂傷，上前牙牙齦挫裂傷，同時上前牙因外傷折斷，其余前牙松動明顯，受傷后在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行清創(chuàng)縫合，外傷牙齒未予處理，現(xiàn)患者上下唇挫裂傷已愈合，因上前牙外傷來院就診。全身情況良好，無系統(tǒng)病史，無長期服藥史，無不良嗜好。
檢查：面部對稱無腫脹畸形，張口度正常，口內(nèi)檢查可見A2牙冠缺失，可見直徑約1.5mm左右穿髓孔，冷熱刺激痛+，叩痛+，探痛+，近中斷面探診位于齦下1.5mm，A1B1B2松動2-3度，B1牙冠缺失1/2，冷熱刺激痛-，叩痛+，B2牙冠完整，A2-B2牙齦紅腫，探診極易出血，全口口腔衛(wèi)生差，牙結(jié)石++，A1B1之間牙齦乳頭紅腫嚴(yán)重，B1唇側(cè)牙齦萎縮明顯，牙齦邊緣可見縫線兩處，局部有滲出，齦緣冠方1mm處見白色骨塊，松動，觸痛明顯，觸及骨塊時可見B1及B2近中唇側(cè)牙齦動度，B1B2之間唇側(cè)牙齦乳頭缺失，B2近中根面可見大量牙結(jié)石。重度深覆合，牙尖交錯位時C3-D2咬至上前牙腭側(cè)齦緣，A1切端咬至C12唇側(cè)齦緣。其余牙齒未見明顯異常。
診斷：
B1唇側(cè)牙槽骨折裂
A1-B2外傷后松動
A2冠根折
B1冠折
術(shù)前口內(nèi)照片如下：
二、治療過程：
由于上前牙外傷后未及時行松牙固定，已拖延1月，因此先行松牙固定，嘗試保留。因A2冠根折，牙冠缺失，故行A1-B3松牙固定，選擇鄰面樹脂粘結(jié)固定，因為牙齦極易出血，因此選擇橡皮障下用流體樹脂進(jìn)行松牙固定。同時A2B1根管治療。
在松動牙固定的同時，嘗試保留B1唇側(cè)折裂牙槽骨塊，拆除縫線后，局部沖洗，牙周塞治劑覆蓋并固定游離骨塊。囑患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，氯己定漱口液含漱，兩周后復(fù)查。兩周后拆除塞治劑，骨塊仍為游離活動狀態(tài)，去除游離骨塊，局部沖洗上藥。
骨塊固定兩周后復(fù)查，如上圖
松動牙固定一月后拆除，A1-B2無明顯動度，但牙齦紅腫加重，給予全口齦上下潔治刮治術(shù)，上藥，醫(yī)囑加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，氯己定漱口液含漱。
術(shù)后兩周復(fù)查，牙齦紅腫明顯好轉(zhuǎn)，探診不出血，但是此時A1唇側(cè)牙齦角形退縮1.5mm，B1唇側(cè)牙齦退縮3.5mm，B1遠(yuǎn)中牙齦乳頭萎縮明顯，B2近中牙齦萎縮約1mm，且A1B1B2牙齦退縮處角化牙齦幾乎缺失，同時上唇系帶直接牽拉于B1齦緣?；颊邽楦咝€女性，露齦笑，由于存在前牙區(qū)牙齦的高度嚴(yán)重不對稱及前牙牙冠過長的問題，因此嘗試通過膜齦手術(shù)改善患牙牙齦退縮。通過術(shù)前分析，A1唇側(cè)牙齦退縮屬于Miller分類第一類， B1唇側(cè)牙齦退縮屬于Miller分類第3類（B1遠(yuǎn)中牙齦乳頭為2類，Nordland and Tarnow分類法），B2唇側(cè)牙齦退縮屬于Miller分類第3類，由于擬采用冠向復(fù)位瓣的方式治療牙齦退縮，因此需要先行上唇系帶修整術(shù)，解除上唇系帶帶來的過大牽引力。
潔治刮治后2周，如上圖
上唇系帶的附著，如上圖：
通過根向復(fù)位瓣術(shù)解決上唇系帶的附著問題
上唇系帶手術(shù)后一周拆線，如上圖
系帶手術(shù)后兩周，進(jìn)行上頜前牙唇側(cè)的牙齦退縮的手術(shù)治療，由于局部附著齦缺如及牙齦厚度不足，因此同期進(jìn)行上皮下結(jié)締組織移植，解決附著齦及牙齦厚度不足的問題。
術(shù)中，可見明顯的唇側(cè)骨開裂，如上圖
A區(qū)腭側(cè)所移取的上皮下結(jié)締組織瓣，如上圖
將結(jié)締組織瓣縫合固定于受區(qū)，如上圖
縫合關(guān)閉供瓣區(qū)域，如上圖
術(shù)后兩周，復(fù)查，A1達(dá)到了完全的根面覆蓋，B1牙齦退縮由原來的3.5mm減少到1mm，B2近中牙齦也得到部分的恢復(fù)，同時所有牙齦邊緣都通過手術(shù)增厚。如上圖
A區(qū)結(jié)締組織取瓣區(qū)域的愈合后照片，如上圖
手術(shù)后1月，決定先行臨時修復(fù)，由于患者為重度深覆合，因此考慮將上前牙通過臨時修復(fù)體，降低切端的高度，減輕覆合，同時將舌傾的牙冠形態(tài)調(diào)整為較為直立。B2為根折到齦下1.5mm，考慮到患者無法接受正畸，同時如果近中鄰面行冠延長手術(shù)會帶來后續(xù)的黑三角美觀問題，因此選擇在橡皮障下行齦壁提升，然后A2纖維樁+樹脂核，A1-B2臨時樹脂貼面修復(fù)，A2臨時冠修復(fù)。
臨時修復(fù)體戴入后1月，復(fù)查，唇側(cè)觀如上圖
膜齦手術(shù)后2月復(fù)查，可以明顯觀察到，B12之間的牙齦乳頭明顯高度增加，黑三角得到很大改善，如下圖：
最終A2-B2全瓷修復(fù)體戴入口內(nèi)，如下圖：
術(shù)前到最終修復(fù)歷時半年余，如下圖：
三、病例總結(jié)
該病例為較復(fù)雜的上前牙外傷的病例，難點有以下幾點：
1、外傷后未及時松牙固定；
2、重度深覆合；
3、A2齦下折裂較深，后期修復(fù)困難；
4、B12唇側(cè)牙槽骨折裂形成死骨；
5、由于外傷及處理的不恰當(dāng)，導(dǎo)致牙齦萎縮嚴(yán)重，且角化齦缺失；
6、系帶的附著問題。由于以上幾點，因此在該患者的治療過程中，聯(lián)合應(yīng)用了松牙固定、根管治療、牙周刮治、根向復(fù)位瓣術(shù)行系帶修整、游離結(jié)締組織移植、冠向復(fù)位瓣手術(shù)治療牙齦退縮、齦壁提升技術(shù)、纖維樁技術(shù)、牙體預(yù)備及臨時修復(fù)體的制作，其中難度最大預(yù)后不可預(yù)知的為冠向復(fù)位手術(shù)治療牙齦退縮。
雖然經(jīng)歷了很多次的治療過程，但最終的結(jié)果無論對于醫(yī)生還是患者都是較為滿意的。
來源：牙博匯特聘講師·山西牙周劉勇
