數(shù)字化技術(shù)在口腔種植修復(fù)中的應(yīng)用
數(shù)字化技術(shù)在口腔種植修復(fù)中的應(yīng)用
滿 毅
專家介紹：滿毅，副教授，四川大學華西口腔醫(yī)學院種植科主任，種植教研室主任，碩士研究生導師?？谇粩?shù)字化產(chǎn)業(yè)分會副主任委員，四川省衛(wèi)計委學術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選，四川省口腔醫(yī)學會種植專委會候任主任委員，Clinical Implant Dentistry Related Research中文版副主編，中華口腔種植專委會委員，國際種植學會專家組成員（ITI fellow），四川省口腔醫(yī)學會理事，四川省口腔醫(yī)學會口腔裝備委員會常委。2007年四川大學華西口腔醫(yī)學院獲博士學位，導師宮蘋教授。2010獲國際種植學會青年學者獎勵，2010—2012在美國Tufts大學牙學院被聘為臨床講師，2011—2012美國哈佛大學訪問學者。通過對臨床工作的總結(jié)，改良多種種植外科和修復(fù)技術(shù)發(fā)表在國際種植學、外科學和修復(fù)學雜志，發(fā)表臨床論文和科研論文30余篇，主持多項國際、國家、省部級課題。
摘要
隨著計算機技術(shù)的飛速發(fā)展及其在口腔醫(yī)學領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，當代口腔種植診療模式發(fā)生了前所未有的改變。數(shù)字化技術(shù)已真正滲透到種植修復(fù)治療中的每一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了精準、高效、舒適的個性化口腔種植診療新模式。該文旨在詳細介紹口腔種植學中數(shù)字化技術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，闡述分析其優(yōu)勢與局限，并對其未來的發(fā)展方向進行探討與展望。
［關(guān)鍵詞］ 錐形束CT；數(shù)字化外科手術(shù)；口內(nèi)數(shù)字化印模；牙種植
數(shù)字化口腔醫(yī)學已成為當代口腔醫(yī)學的發(fā)展趨勢之一，數(shù)字化軟件和硬件技術(shù)在口腔醫(yī)學診療中的應(yīng)用極大地突破了傳統(tǒng)診療模式所存在的局限，促使口腔疾病的診斷和治療朝向更加精準、高效、自動的方向發(fā)展?？谇环N植技術(shù)作為口腔醫(yī)學技術(shù)的重要分支，如今已成為修復(fù)牙列缺損及牙列缺失的最有效臨床方法之一。近年來，口腔種植技術(shù)發(fā)展迅猛、不斷成熟，這與數(shù)字化技術(shù)在口腔種植修復(fù)中日趨廣泛的應(yīng)用緊密相關(guān)。本文結(jié)合臨床實際，逐一深入探討數(shù)字化技術(shù)在種植修復(fù)診療過程中的應(yīng)用環(huán)節(jié)，包括術(shù)前影像診斷評估、數(shù)字化種植外科手術(shù)和后期種植修復(fù)階段的計算機輔助設(shè)計制造，對數(shù)字化口腔種植診療的現(xiàn)狀做出總結(jié)。
1
數(shù)字化影像診斷與術(shù)前評估
口腔醫(yī)學影像技術(shù)是口腔疾病診療的前提和基礎(chǔ)，傳統(tǒng)的口腔放射線檢查技術(shù)主要包括X線平片和曲面斷層攝影。然而，通過傳統(tǒng)影像學技術(shù)得到的圖像僅僅是二維平面圖像，在成像過程中會發(fā)生多種解剖結(jié)構(gòu)的重疊，不恰當?shù)耐墩战嵌群筒僮鞣绞竭€會造成圖像的扭曲變形，這些情況都無疑增加了診斷難度。對于口腔種植手術(shù)而言，二維影像更是無法提供充足的術(shù)前診斷信息，無法使醫(yī)生在術(shù)前準確掌握缺牙區(qū)頜骨密度、可用骨量、牙合齦距離以及種植體與鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)（如上頜竇底、下頜神經(jīng)管等）之間的距離關(guān)系。
20世紀70年代，螺旋CT開始逐漸運用到口腔醫(yī)學領(lǐng)域，利用扇形X線束探測物體一維斷層圖像并通過計算機軟件處理重建三維影像，突破了傳統(tǒng)影像學技術(shù)只能用二維影像來反映三維目標的局限，開啟了數(shù)字化三維影像的時代。但是螺旋CT技術(shù)存在掃描時間長、放射劑量大、空間分辨率低等缺點，而且儀器設(shè)備昂貴，因此沒能在口腔頜面部三維影像重建中得到更加深入廣泛的應(yīng)用。1997年，世界上首臺口腔頜面部專用的錐形束CT機（cone-beam computed tomography, CBCT）問世［1］，采用錐形X線束和面積探測器，在掃描過程中可直接獲得二維數(shù)據(jù)并通過計算機重建得到三維圖像，具有掃描速度快、精確度高［2］和輻射劑量小等優(yōu)點。在種植修復(fù)領(lǐng)域中，CBCT更是為臨床醫(yī)生的術(shù)前診斷和手術(shù)規(guī)劃過程帶來了極大的便利。將CBCT重建的牙頜三維影像數(shù)據(jù)以DICOM格式輸入到第三方軟件后，醫(yī)生可以在術(shù)前精確地測量出擬種植區(qū)牙槽骨的寬度和高度，并能清楚觀察鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)的位置和情況（圖1），進而選擇出理想的種植體長度和直徑、制定完善的手術(shù)計劃，最終提高種植手術(shù)成功率。目前研究認為，CBCT是一種較為理想的口腔種植術(shù)前影像檢查技術(shù)［3］。
但是目前口腔CBCT仍存在著金屬偽影降低圖像質(zhì)量［4］、軟組織分辨率低等問題，未來口腔CBCT技術(shù)的發(fā)展趨勢應(yīng)當是在盡量減少現(xiàn)有弊端的同時，增強同其他牙頜面軟硬組織三維重建數(shù)據(jù)（如面部軟組織形貌數(shù)據(jù)、口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)、顳頜關(guān)節(jié)運動數(shù)據(jù)等）的融合功能，實現(xiàn)更加直觀全面的口腔頜面部數(shù)據(jù)信息重現(xiàn)。
2
計算機輔助導航下的種植外科手術(shù)
計算機輔助導航下的種植外科手術(shù)技術(shù)是如今數(shù)字化口腔種植中的重要組成部分，主要包括數(shù)字化種植手術(shù)導板技術(shù)（靜態(tài)導航）和術(shù)中實時導航技術(shù)（動態(tài)導航）。
2.1 數(shù)字化種植手術(shù)導板技術(shù)
數(shù)字化種植手術(shù)導板是指在種植手術(shù)前對患者的數(shù)字化影像信息進行三維重建和可視化處理后，利用口腔種植設(shè)計軟件模擬手術(shù)進行種植體植入方案規(guī)劃，最終通過數(shù)字化工業(yè)成型技術(shù)加工制作而成的一種術(shù)中定位裝置。與傳統(tǒng)的種植手術(shù)導板相比，數(shù)字化種植手術(shù)導板的設(shè)計更加充分地考慮到了頜骨內(nèi)部較為精確的解剖情況，能夠避免術(shù)中誤傷下頜神經(jīng)管、上頜竇底等重要解剖結(jié)構(gòu)，同時輔助醫(yī)生決定種植體的理想植入位置、深度和角度，從而降低手術(shù)風險、提高種植修復(fù)的成功率［5-7］。
傳統(tǒng)的種植手術(shù)導板需要借助石膏模型，通過熱壓膜技術(shù)制作完成。而數(shù)字化種植手術(shù)導板的制作過程則更為精準化、個性化和自動化，首先需要設(shè)計并制作帶有預(yù)期修復(fù)體信息的診斷導板，然后使患者佩戴阻射性放射導板進行頜骨CT掃描，將得到的DICOM影像數(shù)據(jù)導入種植導板設(shè)計軟件中，進行閾值分割和圖像配準，在三維重建后的頜骨影像上根據(jù)以修復(fù)為導向的種植手術(shù)原則、綜合考慮頜骨內(nèi)解剖條件，設(shè)計出合理的種植體植入數(shù)量和位置。確定種植方案以后，在軟件中生成相應(yīng)的種植手術(shù)模板，最后進行手術(shù)導板的數(shù)字化加工制造，其中最常用的加工方式主要是快速成型技術(shù)和數(shù)控切割技術(shù)。隨著光學掃描技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在也可以通過牙頜石膏模型掃描或口內(nèi)掃描快速、精確地獲取患者口內(nèi)的軟硬組織輪廓形態(tài)，然后使用與之配套的軟件將掃描數(shù)據(jù)與CT影像數(shù)據(jù)進行匹配，進一步對種植手術(shù)導板做出規(guī)劃設(shè)計（圖2）。
近年來，數(shù)字化種植手術(shù)導板技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用［8-10］。一系列相應(yīng)的口腔種植手術(shù)輔助規(guī)劃軟件也隨之產(chǎn)生，較為常用的有比利時Materialise公司的Simplant軟件系統(tǒng)、瑞典Nobel Biocare公司的Nobel Guide軟件系統(tǒng)、德國Media Lab Software公司的Implant 3D軟件系統(tǒng)等等。
理想的數(shù)字化導板設(shè)計軟件不僅能夠輔助模擬出高精度的種植手術(shù)、進行手術(shù)方案的規(guī)劃和導板的設(shè)計，同時還方便醫(yī)生在術(shù)前將手術(shù)思路清楚地呈現(xiàn)給患者，有利于進行及時的醫(yī)患交流和溝通。
目前臨床上常用的數(shù)字化手術(shù)導板依據(jù)導板支持類型可以分為牙支持式、骨支持式、黏膜支持式和混合支持式四類，醫(yī)生需要根據(jù)患者口內(nèi)不同的牙頜狀況進行選擇。不同支持類型的種植手術(shù)導板精度存在差異，黏膜支持式手術(shù)導板依賴黏膜提供支持固位，而黏膜又具有一定的彈性，因此在種植術(shù)中導板的穩(wěn)定性常常會受到影響。研究表明，使用黏膜支持式導板進行手術(shù)，種植體植入后的頸部、尖部位置偏差以及角度偏離均較大，而牙支持式手術(shù)導板的精度最高、固位穩(wěn)定性最好［11- 12］。除了不同的手術(shù)導板固位支持方式會影響導板精度以外，不同的CT影像數(shù)據(jù)質(zhì)量、模型精度、導板設(shè)計軟件、生產(chǎn)廠家和制作工藝以及臨床醫(yī)生的操作經(jīng)驗等因素都會對最終種植手術(shù)導板的使用效果造成影響。一項針對數(shù)字化種植手術(shù)導板精度的系統(tǒng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段種植手術(shù)導板使用以后種植體頸部的平均偏離值為1.12 mm，而尖端平均偏離值為1.39 mm［13］。
雖然數(shù)字化種植手術(shù)導板是實現(xiàn)微創(chuàng)、精準、安全這一種植治療目標的重要工具，但是其目前的使用仍存在一定的局限，例如患者額外的費用支出、就診次數(shù)的增加、導板使用過程中出現(xiàn)的問題以及不同廠家導板質(zhì)量不均等等。Tahmaseb等通過系統(tǒng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用數(shù)字化種植手術(shù)導板輔助手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達36.4%［13］。種植手術(shù)導板的存在無法取代臨床醫(yī)生，成功的導板使用效果依賴于醫(yī)生術(shù)前合理的設(shè)計和手術(shù)中豐富的操作經(jīng)驗。此外，醫(yī)生一定要準確掌握種植手術(shù)導板的適應(yīng)證，主要包括不翻瓣種植、多顆連續(xù)牙缺失種植、無牙頜種植、特殊解剖結(jié)構(gòu)區(qū)種植、美學區(qū)種植等較為復(fù)雜的病例。準確掌握導板適應(yīng)證、仔細分析病例情況，不斷學習改進種植導板的使用方法，利用數(shù)字化導板為患者提供更為個性化、精準化的種植治療方案，才能夠最大化發(fā)揮數(shù)字化手術(shù)導板的作用。目前國內(nèi)的數(shù)字化種植手術(shù)導板技術(shù)也已經(jīng)有了較大的進步，未來將會進一步成熟并得到越來越多的應(yīng)用。
2.2 術(shù)中實時導航技術(shù)
由于現(xiàn)階段種植手術(shù)導板技術(shù)仍存在定位偏差、術(shù)后并發(fā)癥等諸多局限，有越來越多的醫(yī)生、學者開始嘗試將手術(shù)導航系統(tǒng)運用到口腔種植手術(shù)當中，以期實現(xiàn)更為精準、靈活、方便的種植手術(shù)［14-17］。
計算機輔助導航手術(shù)（computer-navigated surgery）是指術(shù)中能夠在計算機同一坐標系中同時顯示患者術(shù)前經(jīng)過三維重建和可視化處理后的手術(shù)部位與配有定位裝置的手術(shù)器械，實時反映術(shù)中手術(shù)器械與手術(shù)部位的相對位置關(guān)系，從而指導手術(shù)操作的進行，最終使手術(shù)實際效果與術(shù)前規(guī)劃盡量達到一致。口腔種植手術(shù)導航系統(tǒng)可以使操作者在術(shù)中實時觀察種植體植入的深度、 角度和準確位置，便于醫(yī)生根據(jù)實際情況及時調(diào)整鉆針的方向，此外還可以在無需借助手術(shù)導板的情況下進行不翻瓣的種植手術(shù)操作，減小了手術(shù)創(chuàng)傷?？紤]到導航系統(tǒng)設(shè)備昂貴，目前認為口腔種植手術(shù)導航技術(shù)主要適用于局部解剖條件復(fù)雜的多牙缺失、牙列缺損病例。Wittwer 等使用種植導航技術(shù)將80枚種植體植入20例下頜牙列缺失的患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)種植體成功率高達97.5%［16］。不過目前種植導航技術(shù)引導下的種植體植入位置仍存在較小偏差，因此進一步提高術(shù)中導航的精度和速度將會是未來手術(shù)導航的發(fā)展方向。目前國內(nèi)種植手術(shù)導航技術(shù)仍處于起步階段，還需要醫(yī)生們進行更多的研究和探討。
3
3 基臺與上部結(jié)構(gòu)的個性化設(shè)計與制作
3.1 數(shù)字化印模的獲取
口腔數(shù)字印模獲取技術(shù)是現(xiàn)代數(shù)字化口腔種植修復(fù)得以不斷發(fā)展的重要基礎(chǔ)，主要包括間接獲取法和直接獲取法。其中間接獲取法是已經(jīng)應(yīng)用較為成熟的牙頜石膏模型三維掃描技術(shù)；直接獲取法則是指口內(nèi)數(shù)字印模技術(shù)（intra-oral scanner），即在患者口內(nèi)直接置入小型光學掃描頭，然后對患者口內(nèi)軟硬組織表面形態(tài)、牙頜狀況等進行實時捕獲和數(shù)字化模型重建。近年來口內(nèi)數(shù)字印模技術(shù)不斷發(fā)展，這種新興的印模獲取方式不僅減少了傳統(tǒng)硅橡膠取模給患者帶去的軟硬組織刺激和咽反射等不適體驗，對醫(yī)生來說更是大大提高了工作效率，簡便快捷又易于存儲。在種植修復(fù)中，可以最大化利用口內(nèi)數(shù)字印模技術(shù)的優(yōu)勢，減少術(shù)中/術(shù)后取模時對牙齦軟組織的刺激以及對種植體造成的不良應(yīng)力，準確反映穿齦區(qū)形態(tài)，結(jié)合CAD/CAM軟件設(shè)計制作出理想的個性化基臺和上部結(jié)構(gòu)。
目前市場上可用于種植修復(fù)的商業(yè)化口內(nèi)掃描系統(tǒng)主要有丹麥3Shape公司的TRIOS系統(tǒng)、德國Sirona公司的CEREC系統(tǒng)、美國3M公司的Lava C.O.S系統(tǒng)等等，這些口內(nèi)掃描系統(tǒng)采用了不同的掃描技術(shù)原理，其中主流技術(shù)主要包括共聚焦顯微成像技術(shù)、主動波陣面采樣技術(shù)和三角測量技術(shù)等［18-21］。由于掃描技術(shù)原理不同，各個口內(nèi)掃描系統(tǒng)的精度也有所差異，研究表明目前大部分口內(nèi)掃描系統(tǒng)所能達到的掃描精度為20 μm左右［22-23］，尚不能完全滿足種植修復(fù)中所有診療情況的精度要求。比如在多顆牙齒連續(xù)缺失或無牙頜患者的種植修復(fù)病例中，由于相鄰種植體間距較大、黏膜標志點缺乏、軟組織動度較大等因素存在，口內(nèi)掃描時種植體之間的距離測算可能發(fā)生錯誤、種植體角度定位可能出現(xiàn)偏差［24］?？趦?nèi)數(shù)字印模技術(shù)由于存在一定的技術(shù)瓶頸和局限，目前尚無法完全取代傳統(tǒng)的印模獲取技術(shù)，如何進一步提高種植體穿齦區(qū)形態(tài)的轉(zhuǎn)移精度、增強掃描系統(tǒng)的數(shù)據(jù)拼接重建能力將會是亟待解決的問題。
3.2 個性化基臺和臨時冠的設(shè)計與制作
基于口內(nèi)掃描圖像的數(shù)字化三維呈現(xiàn)，醫(yī)生和技師可以利用配套軟件在計算機上準確、便捷地對種植體基臺和上部結(jié)構(gòu)進行設(shè)計和制作，主要包括CAD/CAM個性化基臺和臨時冠的設(shè)計與制作。CAD/CAM個性化基臺是利用計算機輔助設(shè)計制造而成的個性化基臺，具有與種植體周圍牙齦組織更加匹配的穿齦形態(tài)，提高了種植修復(fù)的功能和美學效果。目前CAD/CAM個性化基臺系統(tǒng)主要有瑞典Nobel Biocare公司開發(fā)的Procera系統(tǒng)和美國3iImplant Innovations公司開發(fā)的Encode Restorative密碼修復(fù)系統(tǒng)，而國內(nèi)對于CAD/CAM個性化基臺的制作加工核心技術(shù)研究仍處于起步階段，尚需更多地運用和進一步發(fā)展。雖然通過CAD/CAM技術(shù)制作而成的個性化基臺具有更高的精度和良好的性能，且制作更加簡單高效，但是由于材料和加工費用昂貴，短期內(nèi)CAD/CAM個性化基臺在國內(nèi)的普及會面臨一定的困難。此外在種植手術(shù)術(shù)中對患者進行口內(nèi)光學掃描，也可以及時獲取患者術(shù)中的數(shù)字化印模圖像，從而更加快速、便捷地設(shè)計制作出合適的臨時冠（圖3）。
4
總 結(jié)
口腔種植修復(fù)領(lǐng)域中的數(shù)字化技術(shù)正處于快速發(fā)展階段，緊緊貫穿于種植修復(fù)診療的全過程中（圖4），極大地改變了臨床醫(yī)生的思維習慣和診療模式?，F(xiàn)階段數(shù)字化技術(shù)在口腔種植領(lǐng)域中的運用尚存在一定的局限，臨床醫(yī)生必須遵循種植修復(fù)的基本原則、熟練掌握數(shù)字化技術(shù)的運用技巧，這樣才能充分發(fā)揮數(shù)字化技術(shù)的作用，最終達到精準、高效、舒適的個性化種植診療效果。
來源：《口腔醫(yī)學》2017年，37卷7期：577-582.
