修復(fù)牙髓治療后的牙齒，并且盡可能的保留天然牙直至終生，這是一項挑戰(zhàn)。許多因素都在影響牙髓治療后牙齒及其修復(fù)體的長期保存中發(fā)揮關(guān)鍵的作用。本篇文章的目的在于闡明影響牙齒及修復(fù)體保存的重要原則。
原則I
大多數(shù)牙髓治療的后牙都必須進行牙冠修復(fù)以增強其行使功能的時間。臨床實踐中，口腔醫(yī)生已經(jīng)觀察到牙髓治療后的牙齒與活髓牙之間的不同之處。與活髓牙相比，經(jīng)過牙髓治療的牙齒更容易劈裂；在拔牙過程中無髓牙更容易折斷，未經(jīng)牙冠修復(fù)的無髓磨牙更傾向于劈裂。
圖1：上頜第二前磨牙根折的根尖片，經(jīng)由預(yù)成金屬樁修復(fù)
圖2：上頜第一前磨牙的根尖片，過長的平行壁樁修復(fù)，根尖部的牙膠量少于理想的5mm的根尖封閉
圖3：上頜第二前磨牙，牙根里非常短的樁
許多研究都證實牙髓治療后的牙齒都將受益于牙冠的修復(fù)。其中一項研究標明牙髓治療后的牙齒，未經(jīng)冠修復(fù)牙齒的缺失率是經(jīng)冠修復(fù)牙齒的6倍。另外一項研究證實牙髓治療后的牙齒，未經(jīng)冠修復(fù)的牙齒平均在牙髓治療50個月后缺失，而經(jīng)冠修復(fù)的牙齒平均在牙髓治療87個月后缺失。與基牙是活髓牙的固定局部義齒相比，基牙為牙髓治療后牙齒的固定局部義齒修復(fù)的臨床失敗率相對較高。盡管如此，牙冠修復(fù)顯著提高了牙髓治療后后牙的存活率，但是并沒有證實牙冠修復(fù)可以提高牙髓治療后前牙的存活率。正是基于此點，牙髓治療后的前牙，如果是完整的或微創(chuàng)充填的，其并不需要牙冠進行全部的覆蓋。牙髓治療后的前牙，只有在牙齒結(jié)構(gòu)非常薄弱、有較大的和/或多個冠部充填體的情況下，又或者是前牙需要顏色/外形的顯著改變，而又不能通過另外的樹脂充填所實現(xiàn)的情況下，此時牙髓治療后的前牙才需要牙冠修復(fù)。
圖4：下頜第二前磨牙的根尖片，經(jīng)由螺紋樁進行修復(fù)，導(dǎo)致根折
5：下頜第二磨牙牙根穿孔的根尖片，樁道預(yù)備的器械未與根管壁相平行
與上述研究相對比，另外一些研究者在他們評估牙髓治療后的前磨牙，經(jīng)由樁冠修復(fù)、牙尖覆蓋或非牙尖覆蓋的直接樹脂修復(fù)，二者的術(shù)后存活率是相似的。無獨有偶，一項回顧性隊列研究結(jié)果表明牙髓治療后的磨牙，如果除了開髓洞形之外，牙齒是完整的，在此情況下，此磨牙可以直接進行樹脂充填修復(fù)。
基于目前的科學研究數(shù)據(jù)，我們認識到對于除了開髓洞形之外相對完整的磨牙，牙髓治療之后，磨牙受益于樹脂直接粘接修復(fù)的潛在可能。盡管如此，我們?nèi)孕枰嗟呐R床實踐數(shù)據(jù)，來證實樹脂直接粘接修復(fù)牙齒的長期存活率，尤其是當咬合磨損、緊咬合、不良的咬合習慣存在時牙齒的長期存活率?；诖嗽颍瑢τ谘浪柚委熀蟮难例X，并且之前曾修復(fù)過，我們推薦進行牙冠修復(fù)，能夠覆蓋牙尖，因為咬合力量會作用于牙尖，而牙尖在之前的牙齒結(jié)構(gòu)去除時已經(jīng)變?nèi)趿恕Ｏ喾吹?，在某些情況下也是可以避免牙冠修復(fù)的，如一些先前充填治療的后牙，僅僅是保守的開隨洞形缺損，和沒有可見的磨損證實有害咬合力量的存在。另外一個例子不需要進行牙冠修復(fù)的是下頜第一前磨牙，其牙體解剖特點為典型的小且發(fā)育不足的舌尖，所以下頜第一前磨牙缺乏牙間交錯的咬合作用，正是這些沿牙尖傳遞的咬合力量導(dǎo)致了牙齒的劈裂。
原則II
樁不能增強牙髓治療后牙齒的抗折能力。樁僅僅能夠增加核的固位。
歷史上，樁的應(yīng)用理念是基于其能夠增強牙齒的抗折能力。事實上，每一項實驗室研究都表明無論哪一種樁都不能增強牙齒的抗折能力，而且在機械測試機器上施加力量時，樁的應(yīng)用降低了牙齒抵抗折斷的能力。除此之外，研究比較了已經(jīng)拔除的牙髓治療后牙齒的抗折能力，實驗對象分為兩組：未經(jīng)樁或冠修復(fù)的牙齒和經(jīng)由樁、核、冠修復(fù)的牙齒。與其他經(jīng)由樁冠修復(fù)的實驗組相比，未經(jīng)樁修復(fù)的上頜切牙，其能夠負擔更高的折斷應(yīng)力；與經(jīng)由樁冠修復(fù)的下頜切牙相比，牙冠完整的下頜切牙表現(xiàn)出更高的抵抗剪切力的能力。這些研究都表明沒有任何證據(jù)證實樁具備增強、加固的作用。
臨床研究也同樣沒能提供明確的證據(jù)來支持樁能夠增強牙髓治療后牙齒抗折能力的理念。一項研究評估了200位連續(xù)接受治療患者的根尖片，確切說是經(jīng)由牙髓治療的牙齒多年后的根尖片，結(jié)果證實經(jīng)由樁修復(fù)的牙齒患根尖周炎的概率顯著高于未經(jīng)樁修復(fù)的牙齒。一項對多個臨床研究的數(shù)據(jù)分析表明經(jīng)由樁修復(fù)的牙齒發(fā)生劈裂的概率是3%，同時沒有證據(jù)支持樁能夠增加牙齒的保存。樁對增加固定局部義齒基牙臨床成功的作用收效甚徽；但與牙髓治療后的未經(jīng)樁修復(fù)的基牙相比，樁修復(fù)能夠提高可摘局部義齒基牙的臨床成功。
既然臨床和實驗室研究數(shù)據(jù)都表明樁修復(fù)不能增強牙齒的抗折能力，樁修復(fù)的目的在于核的固位，核能夠為最終的冠或其它修復(fù)體提供充足的固位與支持。不幸的是，這個根本原則并沒有完全被口腔醫(yī)生所認同。一項調(diào)查顯示24%的全科口腔醫(yī)生認為樁修復(fù)能夠增強牙齒的抗折能力。另外一項調(diào)查顯示年齡在50歲以上的牙科醫(yī)生中有62%的人群相信樁修復(fù)能夠增強牙齒（在這些執(zhí)業(yè)醫(yī)生當中，39%是兼職教師，41%是全職教室，56%是非教員），然而年齡在41歲以下的牙科醫(yī)生人群當中，41%的比例不相信上述觀點。另外一項調(diào)查結(jié)果顯示，在瑞典，29%的全科牙醫(yī)認為樁修復(fù)能夠增強牙齒，而經(jīng)由委員會認證的修復(fù)科醫(yī)生有17%的比例也相信此觀點。
既然樁修復(fù)不能增強牙齒的抗折能力，那么我們只能無法通過其它方法固位核時才能運用樁修復(fù)。
原則III
在根尖片上，根管內(nèi)牙膠的最短長度應(yīng)當是5mm以確保充足嚴密的根尖封閉。
牙髓治療后的牙齒經(jīng)過樁道的預(yù)備，根尖部的牙膠是抵抗根尖周區(qū)域細菌傳播的屏障。許多研究結(jié)果都已經(jīng)證實當根尖部的牙膠長度僅僅是2mm到3mm時，根管內(nèi)存在嚴重的滲漏；根尖部牙膠量為4mm到5mm能保證充足的根尖封閉。盡管多數(shù)研究結(jié)果都表明4mm的根尖牙膠量能提供充足的根尖封閉，但是樁道預(yù)備時要精確地達到4mm是非常困難的，根尖片拍攝角度的差異可能會導(dǎo)致根尖部保留的牙膠少于4mm。因此在根尖片上，根尖部牙膠5mm比4mm更為對根尖封閉安全有效。
在根管內(nèi)樁道預(yù)備過程中，確保根尖封閉最好的方法是使用牙髓治療過程中所確定的工作長度為參照。樁道預(yù)備應(yīng)當使用與牙髓治療相同的標志參考點。除此之外，在根冠樁道預(yù)備中要使用恰當直徑的器械，結(jié)合器械上的橡膠止動片來標志合適的位置，來確保根尖部保存足夠量的牙膠。
在根管內(nèi)樁道預(yù)備過程中，有三種方法提倡用于安全的去除牙膠而不損傷根尖部：化學方法、熱溶解法和機械方法。研究已經(jīng)證實無論是手用器械還是旋轉(zhuǎn)器械，熱溶解法都能夠安全的取出致密的牙膠，同時確保根尖部5mm充足的牙膠封閉根尖。
有研究者已經(jīng)對牙髓治療即刻就進行牙膠去除、樁道預(yù)備，是否會對根尖封閉效果產(chǎn)生影響進行了研究。多數(shù)研究結(jié)果表明根管治療即刻就進行牙膠去除、樁道預(yù)備，此方法不會對根尖封閉產(chǎn)生不良的效果。
原則IV
除了磨牙之外，所有牙齒理想的樁長度是由保存根尖部5mm牙膠封閉來決定的，同時將樁與牙膠嚴密接觸。對于磨牙而言，僅僅是首選根管應(yīng)當被使用，同時樁進入根管內(nèi)的長度不能超過7mm。應(yīng)當避免使用短樁。
樁的理想長度應(yīng)當基于以下幾點：盡可能減小對牙齒的損傷，優(yōu)化樁的固位和為根管充填材料保持適當?shù)母夥忾]。目前臨床上已經(jīng)有一些關(guān)于樁長度的推薦指南。一項對于科學數(shù)據(jù)的綜述提供一些基本原則來區(qū)分不同的推薦指南。
盡管短樁從未被提倡使用，但是研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常能在根尖片上觀察到短樁的存在（圖 3）。臨床上發(fā)現(xiàn)在327例樁修復(fù)當中，僅僅有34%的樁長度與冠上切-頸長度相當，即冠與樁長度的比例為1:1。一項研究曾對200例牙髓治療后的牙齒進行評估，結(jié)果顯示僅僅14%的樁長度為牙根長度的2/3或者長于牙根長度的2/3。另外一項根尖片研究結(jié)果表明樁修復(fù)中，樁長度為牙根長度的2/3或者3/4的比例僅占5%。當臨床上應(yīng)用短樁修復(fù)時，由于高應(yīng)力的原因，牙根常常會發(fā)生折斷，反之，增加樁的長度能夠提高牙根的抗折能力。
因此，長度為牙根長3/4的樁能夠提供最強的剛性，同時保證產(chǎn)生最小程度的牙根偏轉(zhuǎn)。盡管如此，對于多數(shù)牙齒而言，按照此表面的理想樁長度原則進行操作是非常困難的。當一顆牙齒具有牙根平均長度或者短于平均長度的牙根時，同時修復(fù)的樁長度占據(jù)牙根長度的2/3或者更長，在此情況下，就不能保存5mm的根尖牙膠封閉。因此，理想的樁長度是由保存根尖部5mm牙膠封閉來決定的，同時將樁與牙膠嚴密接觸。
上述關(guān)于樁長度的指南對于所有牙位的牙齒都是恰當?shù)模パ涝诖朔秶?。一向?qū)τ?50顆拔除的上頜磨牙和下頜磨牙的研究表明，磨牙的樁道預(yù)備長度在首選根管（下頜磨牙的遠中根和上頜磨牙的腭根）里不應(yīng)當超過7mm，其中7mm是從根尖到根管口的距離。次選根管（上頜磨牙的頰根和下頜磨牙的近中根）不能容納長度達7mm的樁，否則會過分的去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)，存在穿孔的潛在風險，樁修復(fù)后往往會造成牙根折斷。因此，對于磨牙而言，首選根管里的樁修復(fù)長度不能超過7mm，同時如果有可能盡量避免使用次選根管進行樁修復(fù)。
原則V
大直徑的樁會增加牙根變薄，牙根穿孔和牙根折斷的可能性。研究結(jié)果推薦樁的直徑不能超過牙根直徑的1/3。
樁直徑的增加必然會導(dǎo)致牙根剩余結(jié)構(gòu)的薄弱。研究結(jié)果已經(jīng)證實隨著樁直徑的增加，牙根的應(yīng)力也增加；大直徑的樁會導(dǎo)致牙根抗折能力的減弱。對于大直徑的樁（1.5mm或者更大），研究證實樁的直徑每增加1mm，牙根折斷的潛在風險就會增大6倍。
研究結(jié)果表明牙根折斷是樁核修復(fù)失敗的第二個最為常見的原因。多個原因已經(jīng)被證實與牙根折斷潛在相關(guān)，其中包括大直徑的樁修復(fù)，短樁和帶螺紋的樁（圖 4）。臨床上推薦樁的直徑不能超過牙根直徑的1/3，并且樁直徑應(yīng)當與牙根的平均尺寸成比例地相關(guān)。
為了確保樁的直徑不超過牙根直徑的1/3，樁直徑的范圍應(yīng)當在0.6mm到1.2mm之間，具體數(shù)值取決于牙齒。只有與所需要的樁道直徑相匹配的器械才能夠被用于樁道預(yù)備。需要指出的是，當我們使用某一特殊品牌的樁時，必須確保所使用的相匹配的車針也隸屬于同一型號（表格 1和2）。
對于牙體解剖、牙根結(jié)構(gòu)、形態(tài)及其變異的良好理解，同時使用恰當?shù)念A(yù)備方向，能夠幫助牙醫(yī)在樁道預(yù)備過程中避免出現(xiàn)過多的切削牙體組織和牙根穿孔。預(yù)備樁道時，器械的方向必須與根管的方向相平行（圖 5）。
在前磨牙上進行樁修復(fù)時，上頜前磨牙最適合選擇腭根放置樁，下頜前磨牙具有多根管，選擇其中最直的根管即可。在樁道預(yù)備之前，牙醫(yī)必須對牙根的錐度、彎曲度和凹陷進行再次檢查。
在磨牙上進行樁修復(fù)時，我們應(yīng)當選擇具備最厚牙本質(zhì)的牙根進行樁道預(yù)備。因此這些根管被稱之為首選根管，即上頜磨牙的腭根和下頜磨牙的遠中根。盡管如此，其中有一點非常重要，需要我們謹記，即在首選根管內(nèi)放置超過7mm（從根尖至根管口的長度）的樁，仍會增加根管穿孔的風險。如果有可能的話，應(yīng)當避免使用下頜磨牙的近中根和上頜磨牙的頰根進行樁修復(fù)。還有一點需要特別注意的是，基于牙根的彎曲特性，在樁道預(yù)備過程中應(yīng)當避免器械對朝向根分歧出的根面施壓，因為相對于外側(cè)面而言此處更易被切削。
對于所有的牙齒而言，牙根根尖部的5mm都應(yīng)當避免進行樁修復(fù)，因為大多數(shù)牙根彎曲都發(fā)生在根尖5mm以內(nèi)，同時樁進入此區(qū)域會導(dǎo)致過多的切削組織或增加穿孔的風險。
原則VI
牙頸部的牙本質(zhì)肩領(lǐng)必須保證有2mm的牙體結(jié)構(gòu)以避免牙根折斷。牙本質(zhì)肩領(lǐng)可以通過核來占據(jù)牙體結(jié)構(gòu)（核肩領(lǐng)）而獲得，也可以通過牙冠覆蓋核根向的健康牙體結(jié)構(gòu)（冠肩領(lǐng)）。研究數(shù)據(jù)表明冠肩領(lǐng)較核肩領(lǐng)更有效，同時冠肩領(lǐng)能夠增強牙齒的抗折能力。盡管研究數(shù)據(jù)支持冠肩領(lǐng)的優(yōu)勢，但是并非所有的口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師都認可冠肩領(lǐng)的價值。由Morgano 等人發(fā)表的一項調(diào)查評估了執(zhí)業(yè)醫(yī)生是否認為肩領(lǐng)能夠提高牙齒的抗折能力，調(diào)查評估了不同意見的百分比，其中56%的全科醫(yī)師、67%的修復(fù)科醫(yī)師和73%的經(jīng)由委員會認證的修復(fù)科醫(yī)師認為核肩領(lǐng)能夠增強牙齒的抗折能力。
大家對不同長度與形式的肩領(lǐng)進行了研究。肩領(lǐng)的長度與形式對“牙本質(zhì)肩領(lǐng)效應(yīng)”的成功表達至關(guān)重要。如果條件允許的話，覆蓋2mm完整的牙體結(jié)構(gòu)，圍繞核的整個圓周，就能構(gòu)成一個理想有效地冠肩領(lǐng)。牙本質(zhì)肩領(lǐng)的有效性能夠通過圍繞大量的牙體結(jié)構(gòu)而增強。相比于樁的長度而言，由牙冠覆蓋的牙體結(jié)構(gòu)的量在增強牙齒抗折能力方面的作用更為重要（圖 6）。
如果牙頸部沒有足夠的牙體結(jié)構(gòu)來保證牙本質(zhì)肩領(lǐng)的行程，那么應(yīng)當考慮采用外科牙冠延長手術(shù)或者正畸牽引的方法暴露更多的牙體組織。在某些條件下，如果以下情況出現(xiàn)一種或者多種，應(yīng)當非常審慎的選擇拔除患牙進行種植體或者牙冠修復(fù)：牙本質(zhì)肩領(lǐng)無法保證；牙冠延長手術(shù)會導(dǎo)致不能接受的美觀效果或者造成根分歧的缺損；又或者牙根太短不能提供恰當?shù)臉缎迯?fù)長度。
原則VII
直到我們可以獲取更多的長期療效觀察數(shù)據(jù)，纖維增強樹脂樁的使用還是應(yīng)當慎重。
多年以來，修復(fù)牙髓治療后牙齒的標準方法是鑄造樁或者預(yù)成的金屬樁和修復(fù)樹脂核。1994年一項全國范圍內(nèi)牙醫(yī)的調(diào)查報告顯示40%的全科醫(yī)師使用預(yù)成的金屬樁，其中最為廣泛流行的是平行鋸齒狀的金屬樁。從1994年調(diào)查之后，預(yù)成金屬樁的運用毫無疑問的大大增加。對美學修復(fù)的高要求和全瓷冠的應(yīng)用促使了一系列非金屬預(yù)成樁系統(tǒng)的發(fā)展，形成了對金屬樁的替代。非金屬樁除了美學優(yōu)勢之外，實驗室研究證實樹脂基的樁擁有良好的物理和機械性能，與金屬樁修復(fù)相比，纖維增強樹脂樁的應(yīng)用能夠降低牙根折斷的風險。盡管如此，臨床研究也報道了纖維增強樹脂樁的失敗率范圍，較為廣泛，從平均2.3年得0%失敗率到2年后11.4%的失敗率。其中最為常見的并發(fā)癥是樁松動和牙根折斷（圖 7）。由于樹脂核是依賴于樹脂樁的固位能力，因此最終修復(fù)體的預(yù)后很大程度上取決于樁的固位能力?？紤]到報道的樹脂樁的廣泛失敗率，這就表明我們還需要其它長期臨床療效觀察數(shù)據(jù)來證實纖維增強樹脂樁的有效性。
結(jié)論
基于上述研究分析的綜述，提出以下臨床指導(dǎo)意見：
1. 對于完整的或較小充填修復(fù)的前牙而言不需要進行冠修復(fù)。除了牙齒有相當多的顏色或外形需要顯著的改變，而又不能通過其它的充填方法來實現(xiàn)時。
2. 大多數(shù)牙髓治療后的后牙需要進行牙冠修復(fù)以確保其長期的保存及功能行使。有數(shù)據(jù)表明完整的后牙，除了存在開隨洞行之外，能夠使用樹脂進行完美的充填，而不需要冠修復(fù)。盡管如此，當咬合力量過大時，此種更具保存性的治療手段的長期成功率仍是未知的。
3. 樁能夠消弱牙齒，當通過其它方法無法使核滿意的固位時才應(yīng)當進行樁修復(fù)。
4. 良好的根尖封閉即在根尖保存5mm的牙膠。
5. 短樁應(yīng)當避免使用，因為短樁能夠增加牙根折斷的潛在風險。對于所有牙位的牙齒，除了磨牙之外，理想的樁長度是由保存根尖部5mm牙膠封閉來決定的，然后將樁延伸于此長度。對于磨牙而言，僅僅應(yīng)當選在首選牙根（上頜磨牙的腭根和下頜磨牙的遠中根）進行樁修復(fù)，同時樁長度不能超過根尖到根管口7mm的距離，這是考慮到牙根被削弱或穿孔的可能性。
6. 樁直徑不能超過牙根直徑的1/3，來確保將牙根的切削和牙根折斷的潛在風險降至最低。撞到預(yù)備器械的直徑應(yīng)當與牙根的直徑相匹配。
7. 在牙髓治療后牙齒上進行冠修復(fù)時，如果條件允許的話，牙冠應(yīng)當覆蓋核根方2mm的牙體結(jié)構(gòu)，因為冠肩領(lǐng)能夠增強牙齒的抗折能力。
8. 由于在臨場研究中所報道的纖維增強樹脂樁的廣泛失敗率范圍，直到我們可以獲得更多的長期療效觀察數(shù)據(jù)，纖維增強樹脂樁的使用還是應(yīng)當慎重。
口腔視界
