譚建國(guó)│談?wù)勄扼w冠（Endocrown)
首先給大家看一個(gè)病例
患者：女，12歲。
左下第一磨牙大面積牙體缺損，
已行根管治療，要求進(jìn)行修復(fù)（見(jiàn)下圖）↓↓↓
口腔檢查：
左下第一磨牙大面積牙體缺損，
剩余牙體組織壁薄，
牙冠??齦高度3mm。
X片示已行完善根管治療，
根長(zhǎng)度良好。
改患牙如何進(jìn)行修復(fù)呢？
如果選擇全冠修復(fù)，由于牙冠??齦高度過(guò)低（小于3mm)，無(wú)法獲得良好的固位。
如果選擇樁核冠修復(fù)，由于咬合緊，與對(duì)??牙之間咬合間隙過(guò)小，同樣無(wú)法利用樁核形成??齦高度理想的全冠牙體預(yù)備體形態(tài)，從而無(wú)法獲得良好的全冠固位。
患牙牙根長(zhǎng)度良好，是否可以通過(guò)牙冠延長(zhǎng)術(shù)增加牙冠??齦高度呢？答案是否定的?；颊邇H12歲，患牙牙冠高度過(guò)低是由于牙齒的被動(dòng)性萌出還未完成，隨著年齡的增長(zhǎng)，患牙的牙齦及牙槽骨向齦方退縮，隨著被動(dòng)性萌出的完成，患牙的牙冠高度會(huì)明顯增加。
既然以上三種方案都不可行，那么該患牙如何進(jìn)行修復(fù)呢？我們對(duì)該患牙進(jìn)行了過(guò)渡性的嵌體冠修復(fù)。利用髓腔形成冠內(nèi)固位形，使用彈性模量與牙本質(zhì)近似的硬質(zhì)間接樹(shù)脂制作嵌體冠（或稱髓腔固位冠），使用樹(shù)脂水門汀進(jìn)行最后粘接。
十年后，患者已經(jīng)22歲，再次就診。由于該患牙被動(dòng)性萌出已經(jīng)完成，牙冠??齦高度增高變?yōu)檎?。我們保留原?lái)的樹(shù)脂嵌體冠，直接全冠預(yù)備，完成最終的全冠修復(fù)。
從這個(gè)病例大家可以看到，對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行根管治療的牙體缺損的后牙，臨床主要可以有三種修復(fù)體類型的選擇：
1.全冠，全冠是首選，全冠的固位力最好，對(duì)剩余牙體組織保護(hù)、防止牙冠劈裂的能力最好。
2.樁核冠，當(dāng)大面積牙體缺損，剩余牙體組織無(wú)法為全冠提供足夠的固位和抗力，但患牙與對(duì)??牙之間咬合距離正常，這時(shí)可利用樁在根管內(nèi)形成固位，利用核形成理想的全冠預(yù)備體形態(tài)，最后全冠固位于樁核之上，進(jìn)行樁核冠修復(fù)。
3.嵌體冠（又稱髓腔固位冠），當(dāng)患牙牙冠??齦高度過(guò)低，與對(duì)??牙咬合距離過(guò)低，無(wú)法用全冠甚至樁核冠形成良好的修復(fù)體固位。這時(shí)只能利用髓腔形成冠內(nèi)固位形做位輔助固位或者主要固位，進(jìn)行嵌體冠修復(fù)。
經(jīng)典的修復(fù)學(xué)把嵌體冠作為經(jīng)過(guò)根管治療的后牙牙體缺損修復(fù)的一種補(bǔ)充修復(fù)體類型。只有當(dāng)患牙牙冠??齦高度過(guò)低，與對(duì)??牙咬合距離過(guò)低，無(wú)法用全冠甚至樁核冠形成良好的修復(fù)體固位。這時(shí)只能利用髓腔形成冠內(nèi)固位做為輔助固位形或者主要固位形，進(jìn)行嵌體冠修復(fù)。
以上選擇的原因是什么呢？
后牙牙體缺損修復(fù)體的固位形主要可以分為修復(fù)體包繞牙冠軸面的冠外固位形（如全冠）和修復(fù)體進(jìn)入牙體內(nèi)部的冠內(nèi)固位形（如嵌體和高嵌體的洞固位形、嵌體冠的髓腔洞固位形、樁核的樁道固位形）
從生物力學(xué)的角度分析，冠外固位形在提供固位的同時(shí)，對(duì)牙體組織產(chǎn)生壓應(yīng)力。能夠有效的保護(hù)剩余牙體組織，防止牙冠劈裂。冠內(nèi)固位形在提高固位力的同時(shí)，會(huì)在牙體組織內(nèi)部產(chǎn)生有害的拉應(yīng)力，增加牙冠劈裂的可能。
這里我引用我一直在跟隨學(xué)習(xí)的榜樣我國(guó)大師級(jí)的口腔修復(fù)學(xué)專家徐軍教授的一段話：
“嵌體冠”或“髓腔固位修復(fù)體”是人們不了解牙體硬組織的生物力學(xué)性能之前的一種做法。
在同時(shí)兼有內(nèi)外軸壁時(shí)是靠窩洞的內(nèi)軸壁提供固位和抗力呢，還是靠外軸壁？MOD缺損甚至更復(fù)雜缺損形成的多個(gè)內(nèi)軸壁能否與四個(gè)外軸壁形成共同就位道？能否增加固位還是更易導(dǎo)致預(yù)備體折斷？
軸溝與鄰面箱形只是“輔助”固位形，主要的固位力形仍然是4個(gè)外軸壁，只所以為“輔”而不能為“主”的原因是：其內(nèi)頰側(cè)壁或內(nèi)舌側(cè)壁在提供固位力的同時(shí)會(huì)在預(yù)備體內(nèi)產(chǎn)生拉應(yīng)力。牙本質(zhì)的抗拉強(qiáng)度只是其抗壓強(qiáng)度的1/4-1/7，這決定了牙本質(zhì)耐壓不耐拉的性質(zhì)?？客廨S壁固位，全冠受力時(shí)施加給預(yù)備體的以壓應(yīng)力為主，而靠?jī)?nèi)軸壁固位為主，受力時(shí)在預(yù)備體局部（內(nèi)軸壁底部的危險(xiǎn)截面上）會(huì)產(chǎn)生較大的拉應(yīng)力。嵌體修復(fù)后易導(dǎo)致牙折，便是這個(gè)道理。對(duì)于一個(gè)全冠來(lái)說(shuō)，有四個(gè)設(shè)計(jì)良好的軸壁已可以提供足夠的固位力，增加的軸壁越多，越難保證形成共同就位道，還大大增加了牙折的可能性。所以選擇充填缺損 + 全冠修復(fù)要比嵌體冠安全的多。
徐軍等?？谇还潭ㄐ迯?fù)的臨床設(shè)計(jì)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2006。
因 此
雖然隨著材料、粘接、數(shù)字化的巨大發(fā)展，嵌體冠等傳統(tǒng)修復(fù)體的臨床應(yīng)用適應(yīng)證較以往有了擴(kuò)大的可能。但口腔修復(fù)學(xué)最核心的固位原理、抗力原理仍舊是修復(fù)方案和修復(fù)體類型選擇的基本原則。
對(duì)于根管治療后的后牙牙體缺損，全冠是首選，當(dāng)大面積牙體缺損，剩余牙體組織無(wú)法為全冠提供足夠的固位和抗力，樁核冠是一個(gè)選擇。只有當(dāng)患牙牙冠??齦高度過(guò)低，與對(duì)??牙咬合距離過(guò)低，無(wú)法用全冠甚至樁核冠形成良好的修復(fù)體固位。這時(shí)只能利用髓腔形成冠內(nèi)固位做為輔助固位形或者主要固位形，進(jìn)行嵌體冠修復(fù)。
來(lái)源:譚建國(guó)
