在根尖周炎治療過程中偶爾遇到這樣的問題,反復(fù)常規(guī)換藥,患牙叩痛現(xiàn)象難以消除.這種現(xiàn)象的發(fā)生可能始于很多原因.有醫(yī)師操作過程的失誤造成,或用藥不對,也有患者情況特殊等方面的原因.令很多口腔醫(yī)師非常頭痛.可是問題存在之后最重要的要解決問題.現(xiàn)有一特效針對此現(xiàn)象的治療配方在此和網(wǎng)友共同分享.
一段時間前,我接診了一位從其他診所轉(zhuǎn)診過來的患者.其右下頜4在一家口腔診所治療近兩個月了,反復(fù)換藥近十次.但叩痛現(xiàn)象依舊明顯.我首先給他拍了一張牙片,發(fā)現(xiàn)根尖周圍存在炎癥性陰影.根管長為21.5MM.根管較通暢.經(jīng)過根管疏通和常規(guī)沖洗后,給予甲硝唑液進(jìn)行末次沖洗.因為通過患者以前的治療情況,我分析叩痛的主要原因根尖部的厭氧菌對常規(guī)的CP,FU,氫氧化鈣等藥不是很敏感.所以,我用藥主要針對厭氧菌進(jìn)行治療.我給予的用要配方是甲硝唑液+甲硝唑粉劑為主.另在配方中加適量的氫氧化鈣和碘仿,將這四種藥調(diào)和成稀糊狀,用根管挫送如根管,再用棉捻攢此藥液送入根管開放觀察一周.待病人復(fù)診時,癥狀全部消失.另外,我用此配方試過用于根尖孔被挫穿的病例.配方要更改的地方是氫氧化鈣的用量要稍加大比例.此配方操作過程中要主意的是.如果調(diào)拌過后每及時送入根管,糊狀就會很干沽.所以最好及時上入根管.(另,如果根尖周病變特別嚴(yán)重的病例在配方中可加入少許"地噻米松"效果更佳.)
此法在臨床上對付一些令口腔醫(yī)師頭疼的根尖周病變效果確實顯著,希望能夠給同行沒試過此法的朋友帶來一點點方便.使您的根管治療過程更順心!
對付根管治療期間急發(fā)癥的終極利器（原創(chuàng)）
牙體牙髓病是口腔常見病，根管治療是首選的最佳治療從現(xiàn)代牙髓病學(xué)的觀點，治療的目的不再是保存牙髓而是去除牙髓。根管治療的目的就是預(yù)防和治療根尖周炎。
根管治療包括根管預(yù)備，根管消毒和根管充填三大部分。
根管預(yù)備對根管治療的成功是具有決定意義的。
首先要明確根管預(yù)備應(yīng)該達(dá)到的目的：
1，徹底去除根管系統(tǒng)內(nèi)的微生物及其代謝產(chǎn)物，感染的牙本質(zhì)及碎屑，牙髓組織等殘渣。
2，形成有利于根管充填并維持原有根管形態(tài)的流暢根管形態(tài)。
3，根管成形至根尖部牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)界處。
4，在根管預(yù)備的同時盡量保留盡可能多的牙本質(zhì)。
明確了根管預(yù)備的目的，就應(yīng)該開始操作步驟。
許多人很忽視根管預(yù)備前的處理，在此我想強調(diào)一下的，暫且叫做根管預(yù)備前的預(yù)備：
1，拍攝術(shù)前的牙片。可以明確髓腔-根管系統(tǒng)的形態(tài)，走形，彎曲等，估計根管長度。
2，開髓。特別強調(diào)的是，要在充分去除齲壞組織的基礎(chǔ)上，充分揭開髓室頂，以有利于視野的清晰，有利于根管手術(shù)器械直線進(jìn)入根管，同時減少了齲壞細(xì)菌的存在。
3，去除冠髓及污染物，沖洗。
在這樣清晰的視野中才有利于尋找到根管口，避免根管的遺漏。才有利于我們的根管預(yù)備。
我使用的基本冠根向根管預(yù)備步驟：
1，根管的探查：一般選用15#的K銼（如根管彎曲就需用8#或10#的K銼）探查根管，明確根管的通暢。
2，根管的冠中2/3的預(yù)備：使用1#至4#的G鉆，按順序無阻力，無壓力的進(jìn)入根中1/3。其間配合大量沖洗。這樣就形成根管中上段的開放，獲得了根尖預(yù)備和根管沖洗的直線通道，把根管中上2/3感染物質(zhì)沖洗去除。
3，根管尖1/3的定位預(yù)備：用從15#到20#或25#的K銼和H銼制備，憑手感，輕力，遇阻力不要強行擴銼。
4，拍攝術(shù)中的牙片：確定準(zhǔn)確的根管工作長度。
5，根管尖1/3的預(yù)備：以逐步后退法進(jìn)行制備，主尖銼一般不超過25#。
大量的根管沖洗是必要的。一方面沖洗掉碎屑等感染物質(zhì)避免感染物質(zhì)進(jìn)入深部組織，同時避免碎屑的沉積堵塞根管，形成側(cè)穿。另一方面沖洗液起潤滑作用，便于根管器械的工作。因多種原因，我是用雙氧水+生理鹽水沖洗，基本可以達(dá)到要求。
六、根管消毒
兩次治療間期，經(jīng)預(yù)備的報管需進(jìn)行根管封藥消毒以防止殘留于根管內(nèi)的細(xì)菌生長繁殖。對于活髓牙如冠折露髓及因修復(fù)要求需行根管治療的牙可在局部麻醉下行—次根管治療，不需根管封藥。
常規(guī)采用氫氧化鈣糊劑行根管封藥．具體操作如下：用適量生理鹽水將氫氧化鈣粉調(diào)制成糊劑狀，將其導(dǎo)入已預(yù)備好的根管，用氧化鋅丁香油粘固劑暫封；封藥一周。
七、根管充填
根管經(jīng)預(yù)備、消毒后，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密充填，有效消滅死腔，阻斷來自根尖及冠方的各種微漏，阻止外界細(xì)菌和污染物的滲入，防止再感染，創(chuàng)造—個有利于根尖愈合的良好生物環(huán)境。通常情況下，只要患牙無疼痛或其他不適，根管無臭味，無滲出液，即可進(jìn)行根管充填。
常規(guī)使用側(cè)向加壓根管充填技術(shù)，材料主要選用標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖和根管封閉劑(常規(guī)應(yīng)用AHPlus根管封閉劑、賽特利根充糊劑等)。對解剖形態(tài)復(fù)雜的根管，如根管峽部、根管間交通支、側(cè)支根管以及“c”形根管等可采用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)和連續(xù)波充填技術(shù)，所需器械材料主要有非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖、根管封閉劑、垂直加壓器和攜熱器等。
側(cè)向加壓充填技術(shù)：
1． 選擇側(cè)向加壓器：側(cè)向加壓器應(yīng)能無阻力地插人至距工作長度l~2mm。
2． 試尖：根管充填前需進(jìn)行試尖，主尖(主牙膠尖)的大小通常與主尖銼一致。選擇相應(yīng)大小的標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖作為主尖，根據(jù)操作長度用鑷子在主尖相應(yīng)部位夾一壓痕， 將其插人根管內(nèi)至正好到達(dá)作好標(biāo)記的工作長度處，插至工作長度處應(yīng)有摩擦感，如不能到達(dá)工作長度則應(yīng)換小—號牙膠尖，如果無摩擦感則需剪除牙膠尖尖端后再試直至有摩擦感為止。
拍插有主尖的x線片確定主尖在根管內(nèi)的具體位置，如x片顯示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充添；如果主尖位于距根尖1—3mm或超出根尖，則需重新試尖；如果距根尖3mm以上，則需重新行根尖預(yù)備和試尖：
3．涂根管封閉劑：選用與主尖銼相當(dāng)?shù)匿S或小一號的銼，在尖端沾適量根管封閉劑，插入至工作長度，反時針方向旋轉(zhuǎn)退出，將封閉劑均勻地涂布到根管壁上。
4．放置主尖：將選定的主牙膠尖蘸取根管封閉劑緩慢插至工作長度。
5．側(cè)向加壓：將選定的側(cè)向加壓器緊貼主尖緩慢旋轉(zhuǎn)插入至距工作長度1—2mm處，放置15秒鐘以上，旋轉(zhuǎn)180度后退出側(cè)向加壓器；沿形成的空隙插入副牙膠尖，如此反復(fù)操作直至整個根管充填緊密，加壓器只能進(jìn)入根管口2-3mm為止。
6．垂直加壓：用燒熱的器械將多余的牙膠從根管口切斷去除，選用合適的垂直加壓器對根管口軟化牙膠垂直加壓，使牙膠緊密充填根管頸1／3區(qū)。
熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)：
1．選擇加壓器：選3根垂直加壓器，最小一根能自由到達(dá)距工作長度3—4mm。
2．試尖：選擇非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖作為主尖，距工作長度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖的x線片確認(rèn)。
3．放置主尖：根管干燥后涂少量封閉劑于根管壁上，主尖涂根管封閉劑后插人根管。
4．充填根管上部側(cè)支根管：用攜熱器齊相管口切除多余主尖，并將根管上段牙膠軟化。用最粗的垂直加壓器對根管上段進(jìn)行垂直加壓，此時相管上部的側(cè)支根管得到充填；
5．充填根管中部側(cè)支根管：將加熱后的攜熱器插入牙膠中并保持2—3秒，取出攜熱器同時帶走部分牙膠，迅速將中號垂直加壓器放人根管內(nèi)加壓．此時根管中部的側(cè)支 根管得到充填。
6．充填根尖部主根管及側(cè)支根管：將加熱后的攜熱器插至根尖部分，并帶走部分牙膠。迅速用最小號垂直加壓器加壓，將根尖分歧主副根管充填，如作樁冠修復(fù)則可結(jié)束充填過程。
7．充填中上段主根管：用Obtura~II注射式充填方法完成。注射2—3次，每次用合適的垂直加壓器壓緊。
熱牙膠連續(xù)波充填拄術(shù)：
1.選擇攜熱加壓器頭：攜熱加壓器頭能自由達(dá)到距工作長度5mm，用橡皮片作參照點。
2.試尖：選擇非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖作為主尖，距工作長度0．5mm．根尖部有摩擦感，拍插有主尖的x線片確認(rèn)。
3.放置主尖：根管干燥后涂少量封閉劑于根管壁上，主尖涂根管封閉劑后插入根管。
4.去除上段牙膠尖：用已加熱攜熱加壓器頭平根管口去除上段牙膠尖，用冷的垂直加壓器向下輕輕加壓。
5.熱加壓：開啟加熱器，攜熱加壓器頭向根方進(jìn)入牙膠，直到距參考點2-3mm，關(guān)閉加熱器。
6.連續(xù)加壓：繼續(xù)向下加壓直到參考點，保持加壓狀態(tài)10秒種。
7.退出熱加壓器頭：開啟加熱器1秒種，迅速退出熱壓器頭，再用冷的垂直加壓器向下加壓。
8.充填根管上部：用Obtura~II注射式充填方法完成，注射2—3次，每次用合適的垂直加壓器壓緊。
如果患牙需樁冠修復(fù)，牙膠尖只需將根尖三分之一部分充填。拍X線片觀察充填效果。然后冠部作永久或暫時性充填。
根管充填質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
1.適充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密；
2.欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密；
3 超充：根充材料超出根尖。
根管消毒是想通過藥物以達(dá)到殺滅微生物，緩解疼痛，減少滲出，促進(jìn)愈合及硬組織形成的目的。因酚類制劑的細(xì)胞毒性易引起刺激疼痛，應(yīng)避免使用。我是常規(guī)使用氫氧化鈣。封藥時間2至4周，最好達(dá)到4周?？上?，患者往往要求快一些，許多的患者我只封了一周。
根管充填是根管治療的最后一步，根管充填的目的是形成嚴(yán)密的根尖封閉，隔離組織液再進(jìn)入根管。一般都使用牙膠尖+糊劑根充。不僅僅是超充，欠充的事情，根尖封閉的致密度是長期療效的保證。
我的選擇是主牙膠尖選用與主尖銼型號一致的大錐度牙膠尖，通過側(cè)方加壓輔助側(cè)壓法填充常用錐度牙膠尖充
工作中正確的認(rèn)識，細(xì)致的操作才能盡量避免根管治療期間痛的發(fā)生。本質(zhì)沒有利器，認(rèn)真對待每一顆牙齒才是終極利器，掌握在各人的心中，各人的手上。
根管治療診療操作流程
一、適應(yīng)證和禁忌證
1、適應(yīng)證：各種類型的牙髓病和根尖周?。谎浪柩乐芫C合征；選擇性根管治療如需行樁冠修復(fù)的患牙，修復(fù)前有可疑牙髓病變的牙，修復(fù)錯位牙及行根切術(shù)等可能導(dǎo)致 的牙髓暴露的牙，其它治療需要等。
2、禁忌證：無功能或無修復(fù)價值的牙；無足夠牙周支持的患牙；患牙預(yù)后不良或患者不能合作或患者有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病不能耐受治療。
二、術(shù)前準(zhǔn)備
根據(jù)患者主訴、病史、臨床檢查及x線片檢查明確診斷。診斷明確后，制定根管治療計劃，并向患者講明治療方案及可能出現(xiàn)的問題，經(jīng)患者知情同意后再進(jìn)行治療。
器械推備：包括感染控制，個人防護(hù)，高壓消毒所有金屬器械，2．5％次氯酸鈉或75％乙醇消毒牙膠尖等(推薦使用橡皮障)
三、髓腔入口的制備(開髓)
1．開髓：髓腔入口是進(jìn)入髓腔的通道，其形狀、大小、 方向取決于髓腔的解剖形態(tài)。制備髓腔入口時，首先用金剛砂鉆或裂鉆建立外形和去除所有齲壞組織，并穿人髓腔； 然后換球鉆從髓室頂?shù)蕉纯谏舷绿崂?，去除全部髓頂，使髓室充分暴露；最后用金剛砂鉆修整洞形。或直接用護(hù)髓底金剛砂鉆去除全部髓頂同時修整洞形。
質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
髓室壁與根管壁連續(xù)流暢，并且不對器械產(chǎn)生阻力，保證器械可循直線進(jìn)入根管彎曲處。髓腔入口的制備既要使髓腔充分暴露，又要盡量少破壞健康牙體組織，并應(yīng)避 免發(fā)生牙頸部臺階、穿孔及髓室底的過度切削和穿孔等。
2．髓腔初步清理：開髓后，先用鋒利的挖器去除髓室內(nèi)容物，用尖探針或根管口探察器械探查根管口，使根管口充分暴露，再用拔髓針去除根髓。如果牙髓已壞死可配合沖洗進(jìn)行清理；對于細(xì)小的根管，可用8#、10#K銼做初始預(yù)備，殘留根髓及根管壁上殘留的感染牙本質(zhì)可在根管預(yù)備過程中用根管擴大器械去除。
四、工作長度測定
確定工作長度是為了根管預(yù)備盡可能地止于根尖最狹窄處(牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界)常規(guī)應(yīng)用根尖定位儀測定工作長度(禁用于戴心臟起搏器患者；推薦插銼拍x線片確認(rèn))。
質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：將距根尖0.5—1mm處作為根管預(yù)備的工作長度。
五、根管預(yù)備
常用的根管預(yù)備方法主要為手用Protaper、不銹鋼K銼、鎳鈦K銼聯(lián)合應(yīng)用G鉆的逐步深入(Step-down)技術(shù)及逐步后退(Step-back)技術(shù)，以逐步深入技術(shù)最常用。
逐步深入(Step-down)技術(shù)預(yù)備原則：
1．根尖1／3預(yù)備之前一定要有準(zhǔn)確的工作長度；
2．根管預(yù)備時一定保持根管濕潤；
3．預(yù)備過程中每退出或換用一次器械需用根管沖洗液沖洗根管．防止碎屑阻塞；
4．根管銼不可跳號；
5．對彎曲根管，根管銼應(yīng)預(yù)彎；
6．為便于根管充填，根尖最小擴大為25#；
7．主尖銼一般比初尖銼大2～3號，
逐步后退(Step-back)技術(shù)預(yù)備原則：
1．確定工作長度：方法同前。
2．根尖預(yù)備：將初尖銼預(yù)彎成與根管彎曲度一致的形狀，輕輕插入根管，轉(zhuǎn)動器械進(jìn)行根管擴大。順時針方向旋轉(zhuǎn)30～60度，然后輕輕向下加壓逆時針方向旋轉(zhuǎn)30～60度，最后向外提拉退出器械，這種切削模式類似于上手表發(fā)條的方法。退出根管的器械經(jīng)清潔后再次插入根管。使用同樣的切削模式擴大根管，直到器械能無阻力地到達(dá)操作長度，換用大一號器械擴大根管。
預(yù)備過程中每退出或更換一次器械，應(yīng)用生理鹽水和3％過氧化氫液交替沖洗根管(推薦使用2．5％次氯酸鈉和17％EDTA溶液； 5#注射針頭)。根尖預(yù)備的最大號器械應(yīng)比初尖銼大2～3個號碼。例如，當(dāng)初尖銼為20#時，主尖銼應(yīng)為35#。為防止在預(yù)備過程中發(fā)生根管阻塞，在換用大號器械之前可先用小一號器械插入根管內(nèi)，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗并潤滑根管壁。以根管工作長度20mm、初尖銼15#的根管為例，根尖預(yù)備時器械進(jìn)入根管內(nèi)的順序依次為：15#—20#—15#—25#—20#，每個器械的操作長度均為20mm。
3. 逐步后退預(yù)備：根尖預(yù)備完成后，根管尖部和中部通過器械每增加一號、工作長度減少1mm(0．5mm)的方法敞開，即逐步后退。在逐步后退預(yù)備時，每更換大一號器械前應(yīng)將主尖銼插入至操作長度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗，防止根管堵塞。以根管工作長度20mm、主尖銼25#的根管為例，逐步后退時器械進(jìn)入根管內(nèi)的順序及相應(yīng)的操作依次： 25#（20mm）—30#（19mm）—25#（20mm）—35#（18mm）—25#（20mm）—40#（17mm）—25#（19mm）—45#（16mm）。
4．報管中上部的預(yù)備：根管中上部用G鉆進(jìn)行預(yù)備，順序使用1#、2#、3#、或4#G鉆；每換用大一號G鉆時，操作長度減少2mm，并將主尖銼器械插入至工作長度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗。
應(yīng)用G鉆時需注意防止折斷和穿孔，不能用力推人，也不能側(cè)向用力；彎曲根管中G鉆只能用于直根管部分，不要進(jìn)入彎曲部分，否則易形成臺階或穿孔；特別是磨牙近中根有凹陷，應(yīng)小心防止側(cè)穿。當(dāng)根管壁太薄時，應(yīng)多做頰舌向預(yù)備，不能使用G鉆；當(dāng)根管太靠近根分叉時，因為G鉆在各個方向均衡切割，不能做側(cè)向加壓，在這種情況下，應(yīng)使用手用銼作遠(yuǎn)離根分叉的預(yù)備。
5．根管壁的修整：使用主尖銼將根管壁修整成為連續(xù)的錐形，方法是將主尖銼插入根管至工作長度，使用銼法消除階梯，并用沖洗液潔凈根管
逐步深入技術(shù)程序：
1．根管中上部的預(yù)備：參考術(shù)前x線片，用8#和10#K銼疏通根管后，再用15#和20#K銼擴大根管的冠三分之二；然后使用2#和3#G鉆進(jìn)一步敞開根管的中上部。G鉆通過具有恒定速度的慢速手機驅(qū)動，并輕輕向下加壓進(jìn)行切削。更換器械時使用3％過氧化氫液（推薦使用2．5％次氯酸鈉和17％EDTA溶液）和生理鹽水沖洗根管。
2．確定工作長度：方法同前。
3．根尖預(yù)備：根尖預(yù)備的方法與逐步后退技術(shù)使用的方法相同，根尖預(yù)備的最大號器械應(yīng)比初尖銼大2個或3個順序號。
4．逐步后退預(yù)備：這一階段根管的預(yù)備方法與逐步后退法中的逐步后退預(yù)備相同，一般制備3-4個階梯。
5．根管壁的修整：使用主尖挫進(jìn)行根管壁的修整，使根管形成連續(xù)的錐形。
使用逐步深入技術(shù)時應(yīng)注意：由于工作長度的測量是在根尖預(yù)備時進(jìn)行的，因此在預(yù)備根管中上部之前，應(yīng)能根據(jù)術(shù)前x線片較為準(zhǔn)確地推測根管的工作長度或用根尖定位儀測定初步工作長度。
手用Protaper預(yù)備流程：
1. 初估臨時工作長度
2. 8號,10號K銼探通根管
3. 15號K銼疏通根管
4. S1達(dá)臨時工作長度完成根管上部預(yù)備
5. SX完成根管口部預(yù)備
6. 用15#K銼，根管長度電測儀測定工作長度
7. S1預(yù)備達(dá)工作長度
8. S2預(yù)備達(dá)工作長度
9. 根據(jù)需要依次使用F1 F2 F3預(yù)備達(dá)工作長度
機用器械預(yù)備：
常用的機用鎳鈦器械主要有ProFile及ProTaper器械，推薦使用根向預(yù)備技術(shù)(Crown-down technique)，其基本預(yù)備程序如下。
ProFile機用器械程序：
1． 經(jīng)X線片粗估工作長度，用8#、10#K銼探通根管，再用15#K銼擴大根管口；
2． 用OS器械3#及2#預(yù)備擴大根管冠部，然后用ProFile.06 25#及20#預(yù)備根管中部，預(yù)備至短于粗估長度3mm處；
3． 確定精確工作長度；
4． 再用ProFile.04 25#及20#預(yù)備根管尖部，由最小號逐步擴大至主尖銼，每—號均達(dá)正確的工作長度；
5． 最后用ProFile.06的20#器械最后成形.
ProTaper機用器械程序：
1．經(jīng)X線片粗估工作長度，用8#、10#K銼探通根管，再用15#K銼疏通根管；
2．用S1， Sx敞開根管上部(根管直線部分)，順時針針旋轉(zhuǎn)，遇阻力時退出；
3．測定工作長度；
4．S1， S2依次到達(dá)工作長度，進(jìn)行根尖預(yù)備
5．用Fl-F3完成根管預(yù)備；對于細(xì)小彎曲根管，一般預(yù)備至F1即可。
機用鎳鈦器械使用注意事項：
1．操作過程中不要用力推進(jìn)；
2．遇阻力時，退出然后繼續(xù)下—步；
3．每換一根器械，應(yīng)使用沖洗液沖洗根管并維持根管在預(yù)備過程中的濕潤狀態(tài)，并用15#K疏通根管以防堵塞；
4．器械所需轉(zhuǎn)速為150-350rpm；
5 每根器械在根管內(nèi)停留不超過3秒；
6．根管尖部重度彎曲時，推薦聯(lián)合應(yīng)用手用器械預(yù)備。
根管預(yù)備的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
1．選擇的側(cè)壓器應(yīng)能的自如地到距工作長度1—2mm處；
2．主牙膠尖可以較容易地進(jìn)入到根管的尖部；
3． 盡可能保持根尖狹窄區(qū)的原始位置和大??；
4． 根尖狹窄區(qū)明顯，有明顯的停頓；
5．根管壁光滑無臺階；
6．預(yù)備后的報管形態(tài)為冠方大根端小的連續(xù)錐形、無偏移。
來源于牙醫(yī)世家
