作者姓名：吳 迪，胡開進，周宏志，丁宇翔
作者單位：軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室；第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院口腔外科，西安 710032
通訊作者：丁宇翔，電子信箱：[email protected]
摘要：
舌神經(jīng)（lingual nerve， LN）損傷是下頜第三磨牙拔除術中常見的神經(jīng)損傷之一，文獻報道其發(fā)生率為0.4%～25%。舌神經(jīng)損傷會導致暫時性或永久性的同側前2/3的舌體麻木和味覺障礙。因此，需要在臨床工作中高度重視，重點預防。
關鍵詞：
牙拔除術；并發(fā)癥；舌神經(jīng)損傷
舌神經(jīng)損傷是下頜第三磨牙拔除術常見并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為0.4％～25％［1-3］。分析舌神經(jīng)損傷的相關因素，探討舌神經(jīng)損傷的防治，有利于降低其對患者造成的損害。
1 舌神經(jīng)解剖特點
舌神經(jīng)與下頜第三磨牙關系緊密，大體相當于第三磨牙牙根對應舌側位置，位置表淺，表面僅有黏膜覆蓋。舌神經(jīng)走行有顯著的變異：部分病例舌神經(jīng)位置較高，近17%的人舌神經(jīng)平行或高于牙槽嵴，甚至可能位于磨牙后墊內［4］，此部位切開翻瓣時切口偏向舌側或舌側黏骨膜過度牽拉，可能損傷神經(jīng)［5］；還有部分病例舌神經(jīng)與第三磨牙舌側骨板直接接觸，如發(fā)生局部骨折或手術鉆頭突破舌側骨板，可能損傷神經(jīng)［6］。兩側舌神經(jīng)位置沒有統(tǒng)計學相關關系，即一側舌神經(jīng)的確切位置并不能根據(jù)對側情況來預測。舌神經(jīng)難以采用臨床常見影像學手段予以準確定位。由于舌神經(jīng)多變的位置和走行，在下頜第三磨牙拔除術中，即使按照標準的頰側入路，采用完善的口腔外科醫(yī)護技術操作，也難以完全避免舌神經(jīng)意外損傷。
2 舌神經(jīng)損傷危險因素
舌神經(jīng)感覺功能障礙一般見于第三磨牙拔除術中，其相關危險因素包括外科因素、解剖因素、和一般性因素。
2. 1 外科相關因素 出現(xiàn)舌神經(jīng)損傷時，應考慮以下外科相關危險因素。（1）局部麻醉：可因針尖刺傷神經(jīng)干、針頭穿過神經(jīng)干、注射穿刺導致局部出血壓迫神經(jīng)、局麻藥物注射入神經(jīng)特別是高濃度局麻藥物直接注入神經(jīng)干等引起神經(jīng)損傷［7］。（2）手術切開位置涉及神經(jīng)走行區(qū)域：應注意磨牙后切口應位于磨牙后墊頰側，并向外上方延伸。（3）去骨和分牙時外科鉆頭損傷神經(jīng)：使用鉆頭在牙齒遠中舌側增隙或橫行截斷牙齒時，均需高度謹慎，避免鉆頭突破舌側骨板，導致舌神經(jīng)損傷［8］。（4）過度壓迫神經(jīng)（如牙槽骨復位時過度擠壓）。（5）過度牽拉神經(jīng)（如翻開舌側黏骨膜瓣時過度牽拉）：采用舌側翻瓣已被證明與舌神經(jīng)損傷顯著相關［5，8］，絕大多數(shù)第三磨牙手術均無需舌側翻瓣，或僅需要小的舌側翻瓣。（6）下頜舌側骨板折裂產(chǎn)生尖銳的骨片或骨尖損傷神經(jīng)。（7）其他牙科器械損傷神經(jīng)（如刮匙過度刮治損傷神經(jīng)）。（8）創(chuàng)口縫合時損傷神經(jīng)（包括縫針直接損傷、縫線縫扎擠壓神經(jīng)等），應盡量避免對舌側軟組織縫合過多、過緊。（9）手術或術后局部使用藥物接觸神經(jīng)并有損傷性（如干槽癥處理藥物等）。（10）取出下頜舌側折裂的骨板時損傷神經(jīng)。（11）取出移位至下頜舌側間隙的患牙或牙根時損傷神經(jīng)；
2. 2 解剖相關因素 包括牙齒阻生位置、方向等。低位阻生牙由于需要更多翻瓣、去骨、分牙等外科拔牙操作，損傷舌神經(jīng)的概率顯著高于萌出或部分萌出的第三磨牙。牙齒阻生類型方向也與舌神經(jīng)損傷相關，其中遠中阻生發(fā)生概率最高，可能因為去除拔牙阻力需去除較多遠中骨質，易累及舌側組織。其次為水平阻生，近中阻生損傷舌神經(jīng)概率較小。
2. 3 其他因素 年齡是舌神經(jīng)損傷的危險因素，因為隨著年齡增長，骨彈性降低、根骨粘連增加，拔牙難度增大，拔牙創(chuàng)傷也增加。術者經(jīng)驗資歷與舌神經(jīng)損傷發(fā)生也有一定的聯(lián)系，但由于日常臨床工作中，手術經(jīng)驗、技巧常難以準確定義，且高年資醫(yī)生往往處理更為復雜的病例，所以這種聯(lián)系往往在研究過程中并無顯著的統(tǒng)計學意義。
3 舌神經(jīng)損傷評估
舌神經(jīng)損傷評估方法類似下牙槽神經(jīng)，常用方法包括輕觸覺、兩點辨別覺、溫覺和針刺痛覺。評估應盡可能客觀，通過標準化的測試全面反映患者恢復過程和最終進展程度［9］。通常按照改良英國醫(yī)學研究委員會神經(jīng)功能障礙標準，S3以上的得分即可定義為有意義的神經(jīng)感覺功能恢復。
4 舌神經(jīng)損傷的處理
舌神經(jīng)損傷具有相當?shù)淖孕谢謴蜐摿?，只要神?jīng)沒有完全離斷，通過功能再生愈合，可以恢復到正?；蛘呓咏５母杏X水平。但恢復所需時間與患者年齡和身體健康狀況有關，一般而言，第三磨牙拔除術后舌神經(jīng)感覺功能障礙可在術后6個月內自然恢復，還有一些病例報道神經(jīng)功能在手術2年后完全自行恢復。值得注意的是，焦慮患者?？赡艹霈F(xiàn)多種術后并發(fā)癥，術后恢復較為困難［10］。
所以，對于是否以及何時采用顯微神經(jīng)外科技術修復受損神經(jīng)，并無統(tǒng)一意見。應密切監(jiān)測和觀察術后舌神經(jīng)功能，當患者報告有感覺功能恢復或感覺功能障礙在可接受范圍，不建議采用手術修復。只有達到Sunderland Ⅳ～Ⅴ級損傷時，才考慮顯微外科修復。由于臨床實際情況中，常常難以獲得神經(jīng)損傷程度的確切證據(jù)，一般應在術后出現(xiàn)以下指標時，再考慮手術：（1）神經(jīng)完全麻痹超過3個月；（2）嚴重麻痹無明顯改善超過4個月；（3）感覺遲鈍，且臨床觀察到神經(jīng)離斷。如有以下表現(xiàn)，則為神經(jīng)手術重建的禁忌證：（1）感覺逐漸恢復；（2）患者認為感覺障礙可以接受；（3）中樞性神經(jīng)痛；（4）局部阻滯麻醉不能改變感覺遲鈍感受；（5）醫(yī)學神經(jīng)病變；（6）免疫缺陷患者；（7）損傷時間過長。
神經(jīng)重建手術方法包括：自體神經(jīng)移植、自體靜脈移植、骨骼肌包裹移植，異體神經(jīng)移植等［11］。研究熱點是使用人工材料重建神經(jīng)，包括可吸收性和不可吸收性材料。
5 舌神經(jīng)損傷的預防
由于舌神經(jīng)位置走行多變，神經(jīng)束較粗，與下頜第三磨牙關系緊密，因此臨床工作中是難以完全避免舌神經(jīng)損傷的。一般而言，主要注意以下幾點：（1）注意磨牙后墊切口位置，避免偏向舌側或向舌側組織延伸。（2）去骨、分牙使用外科鉆時，主要在頰側進行，避免鉆頭磨穿舌側骨板，通常牙齒切割時，留下舌側少許牙體組織，然后用牙挺旋轉折裂，使之分開。（3）如果發(fā)生舌側骨板骨折，切勿暴力脫位，應沿骨面仔細剝離附著軟組織，去除游離骨片，并使用骨銼等消除遺留尖銳骨尖。（4）如發(fā)生牙齒牙根移位進入下頜舌側間隙，必須翻開下頜磨牙舌側黏骨膜組織瓣時，需注意沿骨面仔細剝離，避免過度牽拉軟組織瓣，并注意使用寬扁器械保護軟組織瓣，避免銳利器械意外損傷舌神經(jīng)。（5）由于舌神經(jīng)變異較大，有些情況下舌神經(jīng)會越過舌側牙槽嵴，位于舌側的軟組織中。因此，在拔除下頜第三磨牙進行遠中及舌側增隙時應使用骨膜分離器寬頭保護舌側軟組織，避免車針誤切割舌側軟組織而損傷舌神經(jīng)。
參考文獻 略
來源于中國實用口腔科雜志
