目前，口腔種植已經(jīng)成為臨床常用的修復(fù)方式，但在有種植要求的人群中會(huì)有許多復(fù)雜情況，如伴有不同程度的咬合問(wèn)題，單純的種植修復(fù)難以達(dá)到理想治療目的，需要正畸等?？漆t(yī)生的參與等。反之，正畸治療中常遇到的磨牙早失、恒牙先天缺失等難題，也需要通過(guò)種植獲得滿意的治療效果?？谇欢鄬I(yè)聯(lián)合治療目前已成為一種發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)某些牙列缺損患者進(jìn)行以后期種植修復(fù)為導(dǎo)向的正畸治療正在成為共識(shí)，而正畸治療中應(yīng)用種植技術(shù)輔助完成矯治的情況也不罕見。本文將就種植-正畸聯(lián)合治療的特點(diǎn)和優(yōu)越性等方面進(jìn)行闡述，為部分復(fù)雜病例的臨床治療提供參考經(jīng)驗(yàn)。
關(guān)鍵詞：
種植；正畸治療；牙列缺損；錯(cuò)牙合畸形
隨著人們保健意識(shí)和生活品質(zhì)的提高，口腔種植已越來(lái)越被大眾所接受，并以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)得到迅速發(fā)展，成為各種牙列缺損、缺失的理想修復(fù)方式。但在臨床實(shí)踐中，許多種植患者因伴有不同程度的咬合問(wèn)題而影響到種植修復(fù)效果。根據(jù)我國(guó)2008年全國(guó)第3次流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，全國(guó)35 ~ 44歲年齡段人群有牙齒缺失者為37.0%，義齒修復(fù)率僅為11.6%。長(zhǎng)期的牙齒缺失會(huì)導(dǎo)致鄰牙移位造成咬合障礙。缺牙患者可能還伴有近遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合、反牙合、前牙中線偏斜、深覆牙合、深覆蓋等情況，另外，先天缺牙也會(huì)造成散在間隙和Bolton指數(shù)不調(diào)。通常情況下這些患者需要在治療前制定系統(tǒng)完善的綜合治療方案，先期進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼委?，再行種植手術(shù)。另一方面來(lái)看，現(xiàn)在因正畸需求就診的成人越來(lái)越多。成人錯(cuò)牙合畸形患者常伴有較復(fù)雜的口腔疾患，對(duì)正畸治療影響較大，如牙列缺損導(dǎo)致支抗牙喪失、牙周病、恒牙先天缺失等。臨床上靈活應(yīng)用種植治療的優(yōu)勢(shì)，不但可以解決支抗牙缺失等矯治難題，且對(duì)正畸治療的間隙調(diào)整，咬合關(guān)系恢復(fù)均有滿意效果。因此，種植-正畸聯(lián)合治療顯得尤為重要［1］。
1、種植體與矯治難點(diǎn)
1.1 種植支抗研究
目前，多數(shù)種植體是以永久植入為目的，用于支持和固位人造冠、橋、義齒等，修復(fù)各種類型的牙列缺損，還可以為全口義齒修復(fù)提供支持與固位。以種植體表面處理方式的不同一般分為骨結(jié)合種植體和非骨結(jié)合種植體。骨結(jié)合種植體是常用的修復(fù)植入體，表面處理經(jīng)常采用物理學(xué)、化學(xué)以及電化學(xué)等方法粗化鈦種植體表面，如噴砂、酸蝕、陽(yáng)極氧化等以利于形成良好的骨整合，其表面處理技術(shù)是目前的研究熱點(diǎn)。非骨結(jié)合種植體是以正畸微螺釘為代表的一類依靠機(jī)械力固位的植入體。Melsen等［2］建議微螺釘表面不做特殊處理，以此來(lái)限制骨的附著與生長(zhǎng)，以利于結(jié)束治療后拆除。對(duì)于多數(shù)正畸患者，骨結(jié)合種植體受到植入部位、術(shù)式、費(fèi)用等方面限制，以往臨床使用并不多見。近年來(lái)，專門為正畸治療設(shè)計(jì)的種植體（釘）作為暫時(shí)的骨性支抗裝置開始普及應(yīng)用，臨床上微型種植釘正畸支抗系統(tǒng)較多見，種植釘?shù)某霈F(xiàn)解決了正畸支抗的問(wèn)題。關(guān)于正畸微種植體的研究正為學(xué)者所關(guān)注。
1.2 正畸治療臨床難點(diǎn)
從固定矯治器的研發(fā)到錯(cuò)牙合畸形的診斷與矯治設(shè)計(jì)，不同的歷史階段正畸領(lǐng)域都不乏研究熱點(diǎn)。直接黏結(jié)技術(shù)、鈦合金矯治弓絲、直絲弓矯治器、外科與正畸聯(lián)合矯治牙頜面畸形成為口腔正畸領(lǐng)域最具代表性的成就。目前，正畸在矯治器改進(jìn)和新材料開發(fā)方面已有了重大進(jìn)展；對(duì)正畸治療中牙體、牙周組織和顳下頜關(guān)節(jié)健康也投入更多的關(guān)注；計(jì)算機(jī)技術(shù)和三維影像的應(yīng)用，使包括生長(zhǎng)預(yù)測(cè)在內(nèi)的錯(cuò)牙合畸形診斷與矯治設(shè)計(jì)更為精確和規(guī)范。技術(shù)和材料的進(jìn)步使正畸醫(yī)生的工作效率和質(zhì)量大大提高，但有些矯治中的難題始終困擾著正畸醫(yī)生。如支抗牙缺失、恒牙先天缺失、設(shè)計(jì)失誤導(dǎo)致的剩余間隙無(wú)法關(guān)閉等情況，靠單純的正畸矯治很難取得滿意的治療效果。
2、種植技術(shù)的臨床應(yīng)用
2. 1 種植治療適用范圍
牙列缺損、缺失是種植修復(fù)的主要適應(yīng)證。這種同時(shí)有效恢復(fù)牙列完整性和生理功能的修復(fù)方式已被越來(lái)越多的患者接受，成為臨床常見的修復(fù)方式，其美觀、舒適度和功能上的優(yōu)勢(shì)突出。許多以往行其他修復(fù)的情況都可以用種植修復(fù)替代，尤其在前牙、游離端牙齒缺失和固位不良的全口義齒修復(fù)上，種植修復(fù)成為首選的治療手段。牙周病患者的牙槽骨不斷發(fā)生垂直吸收和水平吸收，給傳統(tǒng)修復(fù)帶來(lái)很大困難［3］。種植修復(fù)，不但有助于牙列缺損者減少牙槽骨吸收，有效保存牙槽嵴形態(tài)，也能對(duì)口內(nèi)余留牙起到穩(wěn)固作用。
2. 2 微種植體支抗
目前，微種植釘作為正畸支抗已被廣泛應(yīng)用于臨床，可提供可靠的支抗［4］。微螺釘可以用于前牙內(nèi)收，關(guān)閉間隙，遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜磨牙，矯治Ⅱ類磨牙關(guān)系，壓低磨牙改善垂直向關(guān)系，壓低上頜前牙矯治開唇露齒。這種未經(jīng)表面處理的種植體可根據(jù)要求植入頜骨內(nèi)，種植適用范圍較廣，可隨時(shí)取出。修復(fù)功能的種植體一般不在未成年人或簡(jiǎn)單正畸治療中作為種植支抗使用，當(dāng)遇到單純依靠正畸手段無(wú)法完成的復(fù)雜病例時(shí)應(yīng)考慮種植-正畸聯(lián)合治療方案。
3、種植修復(fù)在正畸治療中的作用
3. 1 支抗牙缺失
在錯(cuò)牙合畸形的正畸治療中常遇到磨牙缺失的情況，支抗喪失會(huì)影響正畸治療效果甚至導(dǎo)致治療失敗，故穩(wěn)定、有效的支抗是正畸治療成功的基礎(chǔ)。正畸治療大多以后磨牙作為支抗，而在成人錯(cuò)牙合患者中特別是合并Kendy'sⅡ類牙列缺失的病例，沒有作為支抗的后磨牙，此情況下一般采用顱面骨骼或口外支抗，但臨床常會(huì)存在患者的配合問(wèn)題而影響治療。骨性結(jié)合種植體受力后通過(guò)骨小管和陷窩分散到周圍的骨組織，或是由于刺激沒有直接作用于骨細(xì)胞或刺激不足以引起骨吸收和沉積，因而能夠長(zhǎng)期承受幾十甚至幾百克的矯治力而保持穩(wěn)固［5］。因此，種植體良好的穩(wěn)定性能夠起到替代支抗磨牙的作用。進(jìn)而在正畸治療結(jié)束后，可利用種植體修復(fù)牙齒缺損。但要注意的是，為了保持治療效果和種植體的穩(wěn)定，正畸結(jié)束后應(yīng)使用保持器進(jìn)行保持。
3. 2 矯治間隙不能關(guān)閉
正畸治療中，由于錯(cuò)牙合畸形病因錯(cuò)綜復(fù)雜，生長(zhǎng)發(fā)育的影響，醫(yī)生矯治設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)不足，患者在治療過(guò)程中依從性差等原因，往往會(huì)導(dǎo)致正畸失敗，使拔牙或缺失牙間隙不能關(guān)閉［6］。正畸治療中，由于外傷等意外導(dǎo)致牙齒脫落。以上情況以往均是非常棘手的問(wèn)題，但通過(guò)種植手術(shù)進(jìn)行修復(fù)可以取得滿意的治療效果。
3. 3 唇腭裂術(shù)后正畸患者的種植治療
唇腭裂是一種較為常見的口腔頜面部先天發(fā)育畸形，唇腭裂的多學(xué)科治療已經(jīng)廣泛開展。這部分患者手術(shù)后，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期系統(tǒng)的正畸治療［7］。有許多唇腭裂患者因頜骨和牙齒缺損無(wú)法恢復(fù)正常的外貌和生理功能，通過(guò)植骨及種植手術(shù)在頜骨相應(yīng)位置植入種植體，可使唇腭裂患者獲得良好的組織形態(tài)和咬合功能。
4、種植修復(fù)的前期正畸治療
4. 1 深覆牙合/閉鎖牙合
有些牙列缺損患者常伴有不同程度的深覆牙合/閉鎖牙合錯(cuò)牙合畸形，這種情況往往因?yàn)橐Ш线^(guò)緊，種植體不能獲得足夠的修復(fù)空間或存在咬合問(wèn)題，如多數(shù)深覆牙合/閉鎖牙合前牙種植修復(fù)患者需使用角度基臺(tái)，后牙修復(fù)出現(xiàn)側(cè)向受力過(guò)大。此類種植患者應(yīng)進(jìn)行前期的正畸治療，整平牙列，打開咬合，從而獲得正常的覆牙合、覆蓋關(guān)系和修復(fù)空間，同時(shí)還能消除牙合干擾，避免異常咬合力，有利于種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性［8］。
4. 2 對(duì)頜牙伸長(zhǎng)
一些牙列缺損患者由于未及時(shí)修復(fù)引發(fā)相鄰牙齒移位，如對(duì)頜牙的明顯伸長(zhǎng)萌出及牙槽骨垂直伸長(zhǎng)，而導(dǎo)致垂直向間隙過(guò)小，若對(duì)伸長(zhǎng)的對(duì)頜牙不處理直接進(jìn)行種植修復(fù)，會(huì)造成在接受種植修復(fù)后，由于咬合力過(guò)大或不平衡而引起種植體周圍骨組織創(chuàng)傷性吸收，導(dǎo)致種植失?。?］。臨床雖可通過(guò)調(diào)磨伸長(zhǎng)的對(duì)頜牙來(lái)改善頜間距離，但常會(huì)破壞牙體組織的完整性，甚至不得不進(jìn)行牙髓失活。通過(guò)正畸將伸長(zhǎng)的對(duì)頜牙壓低，增加上下頜間的垂直距離，是理想的修復(fù)方案［10］。臨床常采用正畸固定矯治器配合使用微種植體，植入微種植體后可以即刻加力從而縮短療程［11］，在壓低伸長(zhǎng)對(duì)頜牙的同時(shí)排齊牙列，恢復(fù)正常頜間高度及正確咬合關(guān)系，使種植修復(fù)成為可能。但在矯治時(shí)需考慮伸長(zhǎng)對(duì)頜牙壓低過(guò)程是否會(huì)對(duì)牙髓、牙根、牙周組織造成不良影響，以及壓低后牙根對(duì)上頜竇的影響等，這樣才能保證微種植體壓低伸長(zhǎng)磨牙的有效性和安全性［12-13］。
4. 3 種植區(qū)間隙異常
正畸治療亦可為種植修復(fù)開辟和調(diào)整間隙。先天個(gè)別牙缺失多發(fā)生于上頜側(cè)切牙，從而使前牙區(qū)出現(xiàn)不對(duì)稱的散在間隙，可致中線偏斜［14］。同時(shí)，有的患者缺牙間隙久未修復(fù)導(dǎo)致鄰牙向缺隙傾斜，造成缺隙區(qū)變窄，嚴(yán)重影響種植及修復(fù)質(zhì)量，若勉強(qiáng)進(jìn)行種植，會(huì)造成義齒與傾斜牙之間齦外展隙加大，種植冠與自然牙鄰接關(guān)系難以恢復(fù)，易造成食物嵌塞，咬合功能不佳。而前牙種植區(qū)的對(duì)稱性和間隙寬度對(duì)美觀的影響極為重要。種植前矯正傾斜鄰牙，集中或重新分配牙弓內(nèi)的散在間隙，調(diào)整中線，使種植方案的設(shè)計(jì)更靈活合理，確保修復(fù)后的咬合功能和美觀效果。臨床中應(yīng)該注意，種植間隙調(diào)整不僅包括上部結(jié)構(gòu)所需的齦牙合向和近遠(yuǎn)中向間隙，也包括缺隙近遠(yuǎn)中鄰牙牙根的位置。正畸治療應(yīng)同時(shí)糾正種植體兩側(cè)鄰牙牙根方向，使其相互平行或稍呈分散角度，使種植體順利植入［15］。有些患者正畸治療后，種植區(qū)可能出現(xiàn)牙槽嵴骨量不足，尤其是在先天缺牙的上頜前牙區(qū)，患者牙槽嵴的寬度較窄，給種植手術(shù)操作帶來(lái)一定的難度，種植時(shí)可根據(jù)骨質(zhì)情況選擇骨增量技術(shù)以保證足夠的骨量，利于種植體植入。
總之，種植-正畸聯(lián)合治療的相關(guān)研究已經(jīng)日益受到臨床醫(yī)生的重視。對(duì)于牙列缺損和錯(cuò)牙合畸形的某些復(fù)雜病例，單獨(dú)依靠一種?？萍夹g(shù)往往不能獲得滿意的結(jié)果。種植修復(fù)前的正畸治療可以調(diào)整種植區(qū)間隙、矯正前牙覆牙合覆蓋關(guān)系，為種植修復(fù)創(chuàng)造有利條件。同時(shí)，正畸治療中也可以合理利用種植體的特點(diǎn)，作為矯正治療的重要輔助手段，從而最終達(dá)到理想的治療效果。未來(lái)口腔疾病聯(lián)合治療研究將會(huì)越來(lái)越多地見諸于報(bào)道，也必將有新的方法和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)介紹給大家。
來(lái)源：原創(chuàng) 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志
