治療困難的錯(cuò)合畸形獲得理想的效果是正畸醫(yī)生經(jīng)常遇到的挑戰(zhàn)。維持這些正畸的結(jié)果有時(shí)比矯正本身更具挑戰(zhàn)性。作為正畸專家，我們應(yīng)該能夠在診斷和治療計(jì)劃過程中應(yīng)用骨骼生理學(xué)概念，并預(yù)測(cè)骨骼在生物力學(xué)刺激后如何反應(yīng)。了解骨生理學(xué)和正畸牙齒移動(dòng)過程中組織反應(yīng)的生物學(xué)使我們能夠設(shè)計(jì)出適當(dāng)?shù)臋C(jī)械移動(dòng)方案，從而設(shè)計(jì)出可以實(shí)現(xiàn)預(yù)期牙齒位置和骨骼結(jié)構(gòu)所必需的治療程序。手術(shù)輔助正畸治療應(yīng)用基本的骨生物學(xué)和生理骨轉(zhuǎn)換程序以及基本的正畸生物力學(xué)原理以最短，最安全和最保守的方式矯正錯(cuò)合畸形。這種糾正這種錯(cuò)合畸形的方法預(yù)計(jì)會(huì)取得良好效果并且比較穩(wěn)定。
患者是一名39歲的白人婦女，病史不明。她主訴是她的右側(cè)顳下關(guān)節(jié)有不適癥狀，并希望改善她的笑容。她有一個(gè)對(duì)稱的臉型和一個(gè)II類2分類的微笑。她的側(cè)貌是凸的，90°的鼻唇角和骨性下頜骨發(fā)育不足?？趦?nèi)，上頜中線與面部重合，但下頜中線向右側(cè)偏移5mm；存在6mm的深覆蓋。她的兩側(cè)都是I類磨牙關(guān)系，左側(cè)是I類尖牙關(guān)系，右側(cè)是完全的II類尖牙關(guān)系。下頜右側(cè)第二前磨牙先天性缺失（圖1和圖2）。最初的全景片顯示了足夠的骨質(zhì)水平和全部的第三磨牙（圖3）。治療前的頭影測(cè)量片片和相應(yīng)的頭影測(cè)量圖（圖3）證實(shí)ANB為7°，Wits評(píng)估為6 mm的骨性II類錯(cuò)合（表）。上頜切牙相對(duì)與面部和顱底的位置很好。下頜切牙前傾。診斷為II類2分類錯(cuò)合畸形，伴有骨性下頜發(fā)育不足，右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，下頜中線向右側(cè)偏移5mm，先天性右下第二前磨牙缺失。
圖1. 治療前照片
圖2. 治療前牙齒石膏模型
圖3. 治療前頭影側(cè)位片，頭影測(cè)量描跡圖和全口X光片
治療目標(biāo)
治療目標(biāo)是：（1）改善她的微笑，同時(shí)通過上頜切牙的位置保持合適的上唇支持，（2）糾正深覆蓋并提供一個(gè)平衡的尖牙保護(hù)合，（3）糾正下頜中線的偏移，和 （4）關(guān)閉對(duì)應(yīng)于下頜右側(cè)第二前磨牙的間隙。
治療方案
1.拔除上頜第二前磨牙和下頜左側(cè)第一前磨牙，并使用III類牽引和外科手術(shù)下頜前移。
2.拔除上頜第一前磨牙和下頜左側(cè)第一前磨牙，以使牙科掩飾的美觀效果得到改善。
3.在下頜前牙區(qū)唇側(cè)部位通過非拔牙，翻瓣，植骨手段，使其向前移動(dòng)。放置一個(gè)微螺釘，以在矯正深覆蓋后使下頜右側(cè)部分向前移動(dòng)。
病人決定不采用手術(shù)治療的程序。 由于上頜切牙的收縮會(huì)產(chǎn)生一定的問題，所以第一種和第二種治療方案被拒絕，選擇通過翻瓣進(jìn)行牙齒矯正的方案。
治療進(jìn)展
正畸矯治器放置后，將牙弓矯平并對(duì)齊。一旦這一階段完成，將下頜切牙區(qū)的唇側(cè)部分，即從左側(cè)尖牙到右側(cè)尖牙，進(jìn)行翻瓣，并放置凍干的骨移植物（圖4）。 手術(shù)后一周，制作一個(gè)長(zhǎng)方形不銹鋼的開口環(huán)，并在第一磨牙近中形成止點(diǎn)，并放置以進(jìn)行深覆蓋的矯正。每7至10天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估以在完全骨再礦化之前激活矯正裝置。 在5個(gè)月內(nèi)完全糾正深覆蓋，并將臨時(shí)支抗裝置放置在下頜右側(cè)尖牙的遠(yuǎn)中，以使右側(cè)頰部部分向前移動(dòng)。 為了幫助這種前移，使用短的II類牽引。
圖4. A，手術(shù)計(jì)劃; B，選擇性壓力側(cè)翻瓣過程; C，植入材料。
結(jié)果
患者決定采用非手術(shù)治療方法，側(cè)貌沒有任何預(yù)期的變化。治療后面部照片（圖5）顯示她改善的微笑和側(cè)貌，包括尖牙保護(hù)合。由于先天性第一前磨牙缺失，右磨牙關(guān)系為III類。治療后牙齒石膏模型（圖6）顯示實(shí)體牙齒交錯(cuò)排列情況，并且全景X線片顯示可接受的牙根平行度而且沒有牙根吸收表現(xiàn)（圖7）。最終的頭影測(cè)量片（圖7）證實(shí)了面部評(píng)估，并且描跡圖顯示深覆蓋的改善，同時(shí)保持上頜切牙位置并通過測(cè)量ANB角度和Wits評(píng)估改善骨性II級(jí)關(guān)系（表）。治療前后的疊加圖顯示由于下頜切牙前傾的增加改善了下唇平衡（圖8）。如相關(guān)治療計(jì)劃所預(yù)測(cè)的那樣，B點(diǎn)出現(xiàn)。A進(jìn)行牙科錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描以記錄下頜前牙區(qū)的骨質(zhì)變化。如預(yù)期的那樣，由于治療導(dǎo)致該區(qū)域的骨量增加（圖9）。
放置上頜和下頜尖牙到尖牙的聯(lián)合保持器，并使用支持性上頜環(huán)繞Hawley保持器進(jìn)行夜間佩戴以加速關(guān)閉所有帶狀間隙。
最終評(píng)估結(jié)果如下：（1）美觀改善; （2）達(dá)到了生理功能; （3）患者對(duì)治療結(jié)果完全滿意; （4）上頜尖牙的角度和下頜切牙的傾斜度有所改善（表）; （5）形成了穩(wěn)定的牙周終點(diǎn)，并觀察到附著齦的厚度改善; （6）病人會(huì)從下頜前移中受益，但她不想改變她的側(cè)貌; （7）長(zhǎng)期變化（6年）是穩(wěn)定的，在B點(diǎn)再生的骨保持穩(wěn)定，咬合關(guān)系得到改善（圖10和11;表）。
討論
外傷后骨骼的生理變化在牙科和整形外科的文獻(xiàn)中均有記載。過去曾提出過使用翻瓣手段作為對(duì)傳統(tǒng)正畸牙齒移動(dòng)的改良，以加速正畸牙齒移動(dòng)并縮短治療時(shí)間。翻瓣手段引起的暫時(shí)性骨質(zhì)減少特別引起人們的興趣，因?yàn)樗赡茉跍p少傳統(tǒng)正畸牙齒移動(dòng)根面的有害作用方面起重要作用。在傳統(tǒng)的正畸牙齒移動(dòng)中，牙周膜韌帶纖維在骨透明化后在牙根和牙槽骨之間被壓碎，并且觀察到巨細(xì)胞清理該區(qū)域的反應(yīng)。相比之下，在通過翻瓣手段輔助的正畸牙齒移動(dòng)，牙齒移動(dòng)所需的炎癥反應(yīng)是通過手術(shù)手段誘導(dǎo)的，而不是粉碎牙周膜。由骨骼炎癥產(chǎn)生的骨質(zhì)減少創(chuàng)造了一個(gè)創(chuàng)傷最小和牙齒移動(dòng)更快的合適環(huán)境，而不會(huì)造成創(chuàng)傷性透明化和隨后的骨質(zhì)吸收反應(yīng)。但是，使用翻瓣手段減少正畸治療時(shí)間可能會(huì)成為正畸醫(yī)生的負(fù)擔(dān)如果患者沒有取得預(yù)期的進(jìn)展。如果在未完成的情況下預(yù)期治療時(shí)間已達(dá)到，這可能會(huì)影響最終結(jié)果。此外，與外科手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率和費(fèi)用可能使許多患者對(duì)此失去興趣。這些原因可能部分解釋了為什么加速牙齒移動(dòng)的翻瓣手段尚未普及。穿透髓質(zhì)骨的翻瓣手術(shù)導(dǎo)致髓質(zhì)脈管系統(tǒng)和骨膜表面的細(xì)胞群直接穿通。這為植骨和骨化所必需的血管生成和細(xì)胞遷移提供了一個(gè)開口。翻瓣手段與植骨的結(jié)合對(duì)于正畸醫(yī)生來說的一種有意義的替代方法，不僅在加速牙齒移動(dòng)方面，而且通過擴(kuò)大骨質(zhì)范圍來擴(kuò)展移動(dòng)范圍?；颊哐啦坩沾笮”砻鱾鹘y(tǒng)的正畸牙齒運(yùn)動(dòng)的范圍；因此，增加骨質(zhì)增加了牙齒可移動(dòng)的范圍。這是正畸治療范例中的一項(xiàng)重大改變，并顯著豐富了患者的治療選擇。有趣的是，大多數(shù)作者為了預(yù)期的牙齒移動(dòng)而不分青紅皂白地在牙齒周圍進(jìn)行翻瓣手術(shù)。這可能會(huì)導(dǎo)致患者不必要的發(fā)病率，因?yàn)樵谂R床和組織學(xué)上都有不少的記錄，牙齒移動(dòng)的限制性和創(chuàng)傷性區(qū)域是牙根部的壓力側(cè)。張力側(cè)顯示出最小的創(chuàng)傷性或無創(chuàng)傷性硬組織和軟組織適應(yīng)性。根據(jù)已被證實(shí)的組織學(xué)和臨床證據(jù)，我們建議僅在正畸牙齒移動(dòng)的必要骨骼區(qū)域使用壓力側(cè)翻瓣手術(shù)來選擇性治療。
結(jié)論
1.與植骨結(jié)合的翻瓣手術(shù)可能是治療輕度至中度骨性錯(cuò)合畸形的有用替代方法，同時(shí)減少傳統(tǒng)正畸治療后有時(shí)出現(xiàn)的不良副作用。
2.通過在我們的治療方案中納入壓力側(cè)翻瓣方案，我們可以修改特定牙的牙科范圍。
3.盡管我們以骨生理學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)制定治療方案，但我們認(rèn)識(shí)到翻瓣手術(shù)的研究是還是有限的。
來源： 浙一口腔正畸林軍
