牙列擁擠與牙弓狹窄是正畸患者常見(jiàn)的表現(xiàn)癥狀，對(duì)于這兩者有多種矯正方式，包括減數(shù)、推磨牙向后、片切，慢速擴(kuò)弓、快速擴(kuò)弓、正頜等。本文介紹了一個(gè)上頜手術(shù)輔助快速擴(kuò)弓的病例。
病史及診斷
患者曾行正畸治療，現(xiàn)覺(jué)笑容不美觀前來(lái)就診?；颊哒嬗^及側(cè)貌示下頜發(fā)育不足，偏高角，唇閉合不全。上下頜中線(xiàn)齊。覆合、覆蓋4毫米。磨牙關(guān)系及尖牙關(guān)系II類(lèi)。上頜擁擠度4mm，下頜擁擠度6mm。4顆第一前磨牙在第一次正畸治療時(shí)已拔除。上下牙弓呈尖圓型，牙弓狹窄。
頭影測(cè)量分析，SNA角84°，ANB角6°，高角型，詳見(jiàn)下表。
治療目標(biāo)：
1、解除上下頜牙列擁擠，改善上下頜牙弓弓型；
2、內(nèi)收上頜切牙改善前牙覆合、覆蓋；
3、糾正磨牙及尖牙關(guān)系至I類(lèi)；
4、緩解唇肌緊張度，改善唇肌關(guān)閉不全；
5、獲得良好的咬合關(guān)系、改善側(cè)貌及微笑美學(xué)。
治療方案：
解除下頜前部的擁擠需要約6mm的間隙。拔除兩顆第二前磨牙可以提提供約14mm的空間，足以解決擁擠問(wèn)題，然而這同時(shí)會(huì)導(dǎo)致磨牙直接位于尖牙旁邊，造成不佳的咬合關(guān)系及美學(xué)。拔除1顆下頜中切牙可以提供大約5至6mm的間隙，配合IPR可以解決擁擠問(wèn)題。然而這也存在一個(gè)問(wèn)題，即會(huì)導(dǎo)致上下牙bolton指數(shù)不調(diào)。
解除上頜的牙列擁擠理論上可以用前牙前傾和鄰面去釉解決。但更加前傾的上切牙會(huì)增加前牙的覆蓋以及使得弓形更為錐形。而拔除2顆前磨牙又存在著與下頜一樣的問(wèn)題。
同時(shí)，由于患者存在著牙弓狹窄，為了在解決擁擠的同時(shí)解決牙弓狹窄問(wèn)題，手術(shù)輔助的快速擴(kuò)弓是一個(gè)較好的選擇。手術(shù)輔助的上、下頜擴(kuò)弓，可以同時(shí)解決前牙段擁擠，內(nèi)收上前牙，減小覆蓋。
因此最終，我們決定采用手術(shù)輔助快速擴(kuò)弓進(jìn)行上下頜擴(kuò)弓，上頜行腭中縫切開(kāi)術(shù)、下頜行正中劈開(kāi)后使用hyrax擴(kuò)弓器進(jìn)行擴(kuò)弓。擴(kuò)弓完成后再使用固定矯治器進(jìn)行矯正。
治療過(guò)程：
由于下頜中切牙間沒(méi)有間隙行下頜正中切開(kāi)術(shù)，故進(jìn)行術(shù)前正畸擴(kuò)展間隙。下頜前牙粘托槽，中切牙托槽成交放置，將中切牙牙根分開(kāi)。使用0.018X0.018鎳鈦絲及置于下頜左、右中切牙之間的推簧推間隙。3個(gè)月后拍攝CBCT示已有足夠間隙行下頜正中截骨術(shù)。
手術(shù)前三周，上、下頜磨牙和前磨牙使用分壓圈進(jìn)行分牙。術(shù)前一天，去除下頜切牙托槽，安裝hyrax擴(kuò)弓器。
全麻下進(jìn)行上頜骨腭中縫骨皮質(zhì)劈開(kāi)及下頜正中劈開(kāi)術(shù)。手術(shù)后，用X光片檢查上頜骨和下頜骨中線(xiàn)切口的位置和方向。
術(shù)后第9天開(kāi)始旋轉(zhuǎn)擴(kuò)弓器，每天轉(zhuǎn)2次，每次轉(zhuǎn)90度，即擴(kuò)開(kāi)0.5mm。每隔1周進(jìn)行檢查，目標(biāo)上頜擴(kuò)開(kāi)9mm，下頜擴(kuò)開(kāi)6mm。18天后，上頜中切牙間出現(xiàn)8mm間隙。下頜出現(xiàn)6mm間隙，（于13天出現(xiàn)后，停止旋轉(zhuǎn)擴(kuò)弓器）。在擴(kuò)弓器旋轉(zhuǎn)3天后，拍片發(fā)現(xiàn)左下頜中切牙遠(yuǎn)中牙根中段有一條低密度陰影，臨床冷熱診反應(yīng)遲鈍，可能為術(shù)中損傷所致。牙體牙髓科會(huì)診，建議行根管治療，故行根管治療。
擴(kuò)弓保持8周后，除擴(kuò)弓器影響牙外粘接托槽，使用0.014鎳鈦絲進(jìn)行排齊、整平。旋轉(zhuǎn)停止后3個(gè)月拆除擴(kuò)弓器，全口粘接托槽，使用0.016niti繼續(xù)排齊整平。佩戴可摘保持器，保持上頜寬度。在使用至0.018x0.018niti7周，徹底排齊整平后，使用大弓型的0.016x0.022不銹鋼絲，繼續(xù)維持原有寬度，同時(shí)停止使用可摘保持器。掛II類(lèi)牽，糾正磨牙關(guān)系，使用鏈圈關(guān)閉散在間隙，少量使用IPR去除局部前牙的黑三角。術(shù)后9個(gè)月拍全景示，牙根平行度可，再無(wú)其他牙根出現(xiàn)問(wèn)題。1年7個(gè)月后治療結(jié)束。上下頜3-3舌側(cè)保持器+哈雷氏保持器進(jìn)行保持。
治療結(jié)果：
患者側(cè)貌改善，下唇唇肌緊張消失，上下唇可自然閉合。磨牙及尖牙關(guān)系糾正至I類(lèi)，覆合覆蓋正常。上下頜弓型糾正至卵圓形，牙弓寬度增加。頭影測(cè)量分析示SNA角81.8°，ANB角3°。頭影測(cè)量重疊圖示下頜骨向后旋轉(zhuǎn)，垂直面高度略有增加。
19個(gè)月后復(fù)查，情況穩(wěn)定，牙弓寬度穩(wěn)定。
來(lái)源：U_Dean 浙一口腔正畸林軍
