編 者：張岱尊
概要
乳磨牙下沉是一種很常見的情況。給予恰當(dāng)?shù)奶幚硇枰紤]患兒的年齡，繼承恒牙胚的發(fā)育期，病情的嚴(yán)重程度以及進(jìn)展速度。
摘要
問題陳述：乳磨牙下沉是可以由全科牙醫(yī)來處理的，但臨床醫(yī)生必須首先要知道應(yīng)當(dāng)在什么時(shí)候采取干預(yù)措施。
研究目的：對(duì)目前有關(guān)乳磨牙下沉的文獻(xiàn)加以綜述，并以此向全科牙醫(yī)闡述相關(guān)診斷及管理策略。
方法與材料：文獻(xiàn)通過在PubMed上使用多項(xiàng)關(guān)鍵詞查詢獲得。相關(guān)的文獻(xiàn)都將在本文中加以總結(jié)。不同的管理策略將分別以一組不同嚴(yán)重程度和年齡的病例加以闡述。所有的干預(yù)措施，包括保守處理，修復(fù)，以及外科手術(shù)方案都將加以綜述。其中將著重闡述早期診斷，持續(xù)觀測(cè)，以及跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作的重要性。
結(jié)果：乳磨牙下沉是一種常見的臨床表現(xiàn)，是一個(gè)兼具臨床和放射學(xué)上的診斷。下沉嚴(yán)重程度的分類依據(jù)患牙合面與其毗鄰牙合面之間的相互關(guān)系來確定?；純旱哪挲g及下沉程度在病例的處理上扮演了重要角色。其中絕大多數(shù)乳磨牙會(huì)在恒牙萌出時(shí)自然脫落，但在某些病例，可能需要一些更加積極的干預(yù)措施?？蓪?shí)施的技術(shù)手段包括拔牙，修復(fù)，以及解除鎖結(jié)。
結(jié)論：應(yīng)當(dāng)對(duì)所有處于混合牙列或者乳牙列期的兒童進(jìn)行乳磨牙下沉的評(píng)估，尤其是下頜乳磨牙。準(zhǔn)確的牙科檢查記錄是必不可少的，以便評(píng)估其嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)下沉的進(jìn)展速度，這樣才能給予合適的管理方案。
乳磨牙下沉在臨床上很常見。它是指在發(fā)育的牙列中，某個(gè)牙齒無法保持與相鄰牙之間的位置關(guān)系而下沉低于合平面的情況。
對(duì)于這種病例，確診時(shí)患兒的年齡以及下沉的進(jìn)展速度對(duì)處理方案的選擇起著至關(guān)重要的作用。在常規(guī)檢查時(shí)能夠及早發(fā)現(xiàn)并診斷是這些病例能夠得到恰當(dāng)處理的重要保證。
本文對(duì)目前有關(guān)乳磨牙下沉的文獻(xiàn)加以綜述，同時(shí)將闡述全科牙醫(yī)在這方面的診斷及管理策略。
01簡(jiǎn)介
通常文獻(xiàn)報(bào)道乳磨牙下沉的患病率在1.3-8.9%之間，然而也有報(bào)道稱高達(dá)38.5%。高發(fā)年齡為8-9周歲，在兄弟姐妹之間發(fā)生率更高。曾有研究報(bào)道白種人乳牙下沉非常普遍，但沒有性別差異?？傮w上看，下頜比上頜高發(fā)，其中下頜第一乳磨牙是最為好發(fā)的牙位。下沉通常表現(xiàn)為雙側(cè)同時(shí)發(fā)生，下沉的程度也表現(xiàn)得趨于一致。
02病因?qū)W
對(duì)于乳牙下沉的普遍認(rèn)識(shí)是由于固連所致。推測(cè)是Hertwigs上皮根鞘遭受破壞后，導(dǎo)致根尖周牙周膜連續(xù)性中斷，最終結(jié)果牙骨質(zhì)或者牙本質(zhì)與牙槽骨發(fā)生直接接觸。
由于乳牙下沉在兄弟姐妹之間表現(xiàn)出高患病率，因此推測(cè)基因因素也有一定的影響。此外，患有乳磨牙下沉的孩子經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)多個(gè)牙下沉。并且這樣的患兒通常還會(huì)表現(xiàn)其它的牙齒異常，例如第一恒磨牙異位萌出，錐形側(cè)切牙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全以及上頜尖牙腭側(cè)移位等。
另外還有一個(gè)被認(rèn)為跟乳磨牙下沉有關(guān)的因素是繼承恒牙胚的缺失。在患有前磨牙先天缺失的病例中，有65.7%的患兒表現(xiàn)為乳磨牙下沉。
03分類
1980年Messer和Cline將乳磨牙下沉按嚴(yán)重程度分為輕度，中度和重度。（表1）
在每一次評(píng)估中都精確記錄下沉的嚴(yán)重程度非常重要，這樣就能監(jiān)測(cè)牙齒下沉的量和速度。下沉在臨床上可以用鄰牙作為參照或者使用x線片直接測(cè)量。還有很多醫(yī)生使用為了出正畸治療方案而已有現(xiàn)成的研究模型來測(cè)量。
表1：下沉牙分類
圖1：輕度下沉的臨床像
圖2：中度下沉的臨床像
圖3：重度下沉的臨床像
診斷
臨床檢查看到合平面出現(xiàn)擾動(dòng)可做為診斷依據(jù)。下沉乳磨牙位于合平面的凸起端（圖4）。這些牙齒在使用金屬器具敲擊時(shí)，會(huì)發(fā)出典型的高調(diào)，固連“有裂紋茶杯”聲。同時(shí)還需要做影像學(xué)檢查，以確認(rèn)繼承恒磨牙是否缺失。
X線片還會(huì)顯示合平面呈現(xiàn)出一個(gè)臺(tái)階，并通常會(huì)有一個(gè)角度朝向固連牙的角型牙槽骨缺損。（圖5）。許多臨床醫(yī)生更愿意選擇拍攝曲面體層片而不是根尖片，因?yàn)榭紤]到乳牙下沉經(jīng)常會(huì)雙側(cè)發(fā)生并合并其它發(fā)育異常，同時(shí)也為了確定是否需要正畸治療。臨床檢查和影像學(xué)檢查聯(lián)合評(píng)估同樣也為了排除其它病因，譬如原發(fā)性的萌出障礙，牙齒嵌入或者其它異常。
圖4：由于乳牙下沉而導(dǎo)致合平面發(fā)生改變的臨床像
圖5：由于乳牙下沉而導(dǎo)致合平面發(fā)生改變的曲面體層像
05預(yù)后
乳牙下沉的預(yù)后在文獻(xiàn)中被廣泛提及，本文已在表2 中加以羅列。圖6則清晰地展示了這些預(yù)后里的幾種情況。
表2：乳磨牙下沉的影響及患兒所面臨的預(yù)后
圖6：臨床照片圖解下沉牙的影響
06治療計(jì)劃
在對(duì)乳牙下沉的處理上受幾個(gè)不同因素的影響。當(dāng)在全科門診遇到乳磨牙下沉的患兒時(shí)，必須考慮到這幾個(gè)因素，并以此來決定是否能對(duì)他們做恰當(dāng)?shù)奶幚?，又或者需要將他們轉(zhuǎn)診以接受?？铺幚?。這些因素包括是否有繼承恒牙胚，患兒年齡，嚴(yán)重程度，下沉進(jìn)展速度，鄰牙傾斜程度，是否存在其它異常表現(xiàn)以及患兒是否還有其他牙科需求。
伴有繼承恒牙胚
出現(xiàn)乳磨牙下沉的患兒應(yīng)拍攝x線片以檢查繼承恒牙胚情況。有報(bào)道稱在有繼承恒牙胚的下沉乳磨牙中，96.7%將會(huì)伴隨繼承恒牙的正常萌出而脫落，但與沒有發(fā)生下沉的對(duì)側(cè)牙相比，這一過程將有延遲，最高可達(dá)6個(gè)月。
伴有繼承恒牙胚的輕度至中度乳磨牙下沉在臨床上應(yīng)當(dāng)每隔3-6個(gè)月進(jìn)行隨診觀察，可能無需干預(yù)。如果出現(xiàn)了快速進(jìn)展或者需要干預(yù)，則應(yīng)當(dāng)對(duì)其影像學(xué)資料進(jìn)行回顧。對(duì)于輕中度病例，建議恢復(fù)重建其近遠(yuǎn)中徑和合面高度?？梢允褂脧?fù)合體冠或者高嵌體來完成修復(fù)，也可以在不降低合面的基礎(chǔ)上放置不銹鋼預(yù)成冠來解決。
對(duì)于伴有繼承恒牙胚的下沉乳磨牙，需要考慮拔除的原因包括：繼承恒牙胚萌出路徑發(fā)生改變；乳牙根吸收障礙；乳牙延遲脫落超過6個(gè)月；或者，鄰牙傾斜嚴(yán)重引起錯(cuò)合。
此外與患兒自身有關(guān)的因素，比如同時(shí)有其他的牙科治療需要，病史，以及孩子的行為表現(xiàn)等都會(huì)對(duì)干預(yù)方案的確定以及時(shí)間節(jié)點(diǎn)產(chǎn)生影響。如果患兒正計(jì)劃要做一次全麻下的牙科治療，那么就應(yīng)當(dāng)考慮比較積進(jìn)的措施。從另一方面上來講，在有免疫功能不全或者有出血性疾病的患兒，應(yīng)當(dāng)盡量避免拔牙，對(duì)于嚴(yán)重的下沉乳牙建議給予相對(duì)保守的處理。
此外，應(yīng)當(dāng)放置間隙保持器以維持牙弓長(zhǎng)度。如果患兒還有其它正畸需要或者因?yàn)槿檠老鲁恋脑騿适Я颂嚅g隙的話，為了病人的利益著想，應(yīng)當(dāng)考慮正畸方案。全科牙醫(yī)應(yīng)該能夠很好地監(jiān)測(cè)這些患兒。
繼承恒牙胚缺失
當(dāng)患有乳磨牙下沉同時(shí)伴隨繼承恒牙胚先天缺失時(shí)，需要好好考慮是保留還是拔除這顆牙齒。下沉的速度，確診時(shí)的年齡，根吸收的速度以及患兒的正畸需求都是影響方案制定的重要因素。此時(shí)應(yīng)當(dāng)建議其正畸治療。
遲發(fā)型乳牙下沉同時(shí)表現(xiàn)為下沉進(jìn)展及根吸收都很緩慢時(shí)，通?？梢员Ａ舻臅r(shí)間長(zhǎng)一些，甚或是不設(shè)期限地保留。處于一個(gè)并不擁擠的牙弓之中，伴有繼承恒牙胚先天缺失的輕中度下沉牙可以保留下來并修復(fù)高度以維持其功能。修復(fù)可以使用全覆蓋的樹脂高嵌體完成（圖7）。這種修復(fù)體能夠恢復(fù)下沉牙的合面高度，防止鄰牙傾斜以及對(duì)合牙伸長(zhǎng)。不過，我們很難預(yù)測(cè)這些牙齒什么時(shí)候脫落，還是會(huì)永久保留下去。與此相反，如果是發(fā)生在需要正畸的擁擠牙弓，那么就應(yīng)當(dāng)拔除這些牙；這一步應(yīng)當(dāng)只是作為正畸治療計(jì)劃的一部分來完成。
圖7：臨床照片顯示在一顆沒有繼承恒牙胚的下沉下頜乳磨牙上使用樹脂堆疊修復(fù)
發(fā)病年齡和嚴(yán)重程度
盡管文獻(xiàn)報(bào)道稱乳牙下沉的高發(fā)年齡為8-9周歲左右，大部分固連乳磨牙的表現(xiàn)都是輕中度的下沉，但是年齡更小的孩子也會(huì)發(fā)生。由于下沉通常都是進(jìn)展的，所以當(dāng)發(fā)生在更年幼的孩子身上時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的下沉，并因此而引發(fā)這個(gè)牙位的垂直牙槽骨喪失，甚至可能引起繼承恒牙胚的移位。
圖8展示了一張5歲孩子右下第二乳磨牙嚴(yán)重下沉的口內(nèi)像。臨床檢查可見右下第一乳磨牙遠(yuǎn)中傾斜，朝向下沉乳牙。X線片檢查顯示所有恒牙胚都存在（圖9）。無論是臨床還是影像學(xué)，都可檢查到有齲齒的存在。鑒于這顆下沉乳牙在年齡較小時(shí)就已經(jīng)非常嚴(yán)重，同時(shí)還患有齲病，因此決定予以拔除。后期在放置間隙保持器的同時(shí)還應(yīng)持續(xù)觀察監(jiān)測(cè)右下第一恒磨牙和第二前磨牙的萌出情況。
圖8：一名五歲患兒右側(cè)下頜第二乳磨牙嚴(yán)重下沉臨床像
圖9：一名五歲患兒右側(cè)下頜第二乳磨牙嚴(yán)重下沉的曲面體層片
下沉的進(jìn)展速度
下沉的速度從慢到快表現(xiàn)各異，這也是是否給予干預(yù)的指證。遲發(fā)型病例通常表現(xiàn)為輕度下沉，在處理上也較為保守。如果牙齒表現(xiàn)為快速下沉，尤其又是年幼患兒時(shí)，無論其有沒有繼承恒牙胚，都更具有發(fā)展為牙槽骨喪失的潛在可能。表現(xiàn)為快速進(jìn)展的下沉乳牙通常都要拔除，以限制牙槽骨垂直喪失的范圍。確診的年齡越小，分類越嚴(yán)重，那么需要干預(yù)的可能性也就越大。
鄰牙傾斜
嚴(yán)重的乳磨牙下沉將導(dǎo)致鄰牙傾斜，進(jìn)而引起牙弓長(zhǎng)度喪失。下沉同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致食物在此處堆積嵌塞，增大下沉牙和鄰牙的患齲風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于全科醫(yī)師來說，當(dāng)觀察到下沉乳牙區(qū)有食物滯留或者口腔衛(wèi)生很差的情況時(shí)，能有足夠的警覺性非常重要。應(yīng)當(dāng)常規(guī)給予患兒及其父母恰當(dāng)?shù)目谇恍l(wèi)生指導(dǎo)以預(yù)防齲齒的發(fā)生，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地局部使用氟制劑。
當(dāng)下沉乳牙需要拔除時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意這樣的牙齒由于跟牙槽骨有粘連，所以會(huì)有骨折的傾向。應(yīng)當(dāng)考慮使用無創(chuàng)拔牙技術(shù)，即在使用牙鉗拔除之前先設(shè)法松解破壞牙槽骨與粘連牙之間的骨性結(jié)合。嚴(yán)重下沉或者難以入路的牙齒有必要使用外科手術(shù)拔牙。如果鄰牙傾斜可能引起嚴(yán)重的牙弓長(zhǎng)度喪失，對(duì)合牙伸長(zhǎng)和阻礙繼承恒牙萌出的話，也應(yīng)當(dāng)拔除下沉乳牙。當(dāng)使用正畸裝置時(shí)，可以開展間隙，改進(jìn)入路。因此下沉乳牙的管理也可以被納入到一個(gè)全面的治療計(jì)劃中（圖10 ）。這樣就可以允許有更直接的下沉牙拔除入路，甚至可以促進(jìn)下沉牙的萌出并避免進(jìn)一步的干預(yù)。
松解術(shù)是一種已經(jīng)在文獻(xiàn)中被討論過的治療方案。松解牙齒以破壞固連，之后牙齒被保留在原地并繼續(xù)萌出。這種技術(shù)已獲得了一些成功。最近的一個(gè)病例報(bào)告稱有一位五歲的乳磨牙下沉患兒，在一個(gè)多月的時(shí)間內(nèi)松解了兩次。這顆牙隨后繼續(xù)萌出，直至到達(dá)了乳牙列合平面。不過盡管這樣的結(jié)果令人振奮，尚需進(jìn)一步的研究來確定這種技術(shù)手段的成功率如何。
圖10：臨床照片展示使用固定可調(diào)正畸裝置糾正傾斜的下頜磨牙
同時(shí)還有其它下沉乳牙存在
出現(xiàn)某一顆乳牙下沉的患兒經(jīng)常會(huì)伴有其它乳牙發(fā)生后續(xù)下沉。往往表現(xiàn)為雙側(cè)乳牙同等程度的下沉。這種情況對(duì)于全科牙醫(yī)來講是很常見的臨床表現(xiàn)。當(dāng)患兒開始出現(xiàn)一側(cè)乳磨牙下沉的跡象時(shí)，應(yīng)當(dāng)常規(guī)監(jiān)測(cè)其對(duì)側(cè)乳牙的下沉情況。發(fā)生下沉牙的數(shù)目直接影響選擇拔牙還是觀察監(jiān)測(cè)的方案，因?yàn)楫?dāng)有多數(shù)牙下沉?xí)r，將增大間隙喪失的程度，對(duì)于在管理策略上是否需要拔除多顆牙齒也扮演了重要角色。
圖11是一張曲面體層片，上面顯示了一名九歲男孩同時(shí)患有55,75,和85的下沉。其55和85 為中度下沉，75為輕度下沉。這幾顆牙都沒有齲齒，都伴有恒牙胚的存在，并且沒有鄰牙傾斜和間隙喪失的臨床表現(xiàn)。給予這個(gè)孩子的方案是醫(yī)囑三個(gè)月常規(guī)復(fù)診以觀察監(jiān)測(cè)這些牙的下沉情況。結(jié)果這些牙均未加重至超過中度下沉，并且全部自然脫落，恒牙正常萌出。
圖11：曲面體層片顯示一名9歲男孩乳磨牙下沉，繼承恒牙胚存在。
07結(jié)論
1. 所有處于乳牙列和混合牙列的兒童在常規(guī)牙科就診時(shí)均應(yīng)檢查其乳牙下沉的情況，越早診斷越容易處理。
2. 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有乳牙下沉存在時(shí)，處于高危中的其它乳牙也應(yīng)當(dāng)觀察隨診。
3.通過與鄰牙之間的關(guān)系精準(zhǔn)地描述記錄患牙下沉程度對(duì)于觀察檢測(cè)病情發(fā)展速度和嚴(yán)重程度尤其重要。
4.對(duì)下沉牙的臨床診斷和影像學(xué)檢查是否有繼承恒牙胚是制定管理方案的預(yù)后影響因素。
5. 對(duì)下沉乳牙嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度的評(píng)估，以及患兒是否還有其它牙科治療需求，將決定其是否能由全科牙醫(yī)做妥善地處理，還是需要轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)師那里就診。
6.為了降低下沉乳牙及其鄰牙的患齲風(fēng)險(xiǎn)，需要特別強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生宣教和實(shí)施預(yù)防措施。
7. 當(dāng)繼承恒牙胚缺失，多數(shù)乳牙發(fā)生下沉或下沉進(jìn)展特別快時(shí)，建議放置間隙保持器和/或正畸會(huì)診。
表3：全科牙醫(yī)如何觀察監(jiān)測(cè)乳磨牙下沉
