無(wú)牙頜患者接受種植支持式修復(fù)，主要有覆蓋義齒及固定義齒修復(fù)兩種選擇。在植入的種植體數(shù)量較少，或需要利用義齒的基托來(lái)恢復(fù)軟硬組織的缺損時(shí)，常選擇種植覆蓋義齒修復(fù)方式。在選擇種植覆蓋義齒修復(fù)時(shí)，由于通常植入的種植體數(shù)量較少，這就對(duì)修復(fù)設(shè)計(jì)的要求更高，才能確保種植修復(fù)后的長(zhǎng)期穩(wěn)定性；又由于上頜骨通常較為疏松，對(duì)不良的修復(fù)設(shè)計(jì)或操作的寬容度較小，在治療設(shè)計(jì)時(shí)要考慮到以下問(wèn)題。
上頜種植覆蓋義齒須考慮的問(wèn)題
種植體的位置
無(wú)牙頜的覆蓋義齒修復(fù)要求種植體盡量位于后牙區(qū)，如果種植體位于前牙區(qū)，則會(huì)增加修復(fù)設(shè)計(jì)的難度。
因?yàn)楦采w義齒必須涉及到附著體的應(yīng)用，而后者通常要占據(jù)一定的空間，如將其設(shè)計(jì)在前牙區(qū)，會(huì)占據(jù)口腔內(nèi)很大的一塊空間從而影響口腔內(nèi)的生理運(yùn)動(dòng)；從設(shè)計(jì)來(lái)看，種植體位于前牙區(qū)，所使用的附著體也位于前牙區(qū)，而咀嚼時(shí)主要的受力部位在后牙區(qū)，這樣在承受力部位與種植體之間存在長(zhǎng)的杠桿臂，在后牙進(jìn)行咀嚼時(shí)便會(huì)對(duì)種植體基牙產(chǎn)生撬動(dòng)的作用，結(jié)局經(jīng)常是種植體脫落或附著體失效。
故種植體位于前頜部位會(huì)增加后期修復(fù)設(shè)計(jì)與制作的難度，而使種植體盡量位于后牙部位可大大減少種植后修復(fù)設(shè)計(jì)的難度。
種植體的角度
我們?cè)谧龇N植覆蓋義齒時(shí)，一般要求兩邊的種植體絕對(duì)平行，不然就會(huì)影響到后期的修復(fù)。目前即便是最好的附著體，也會(huì)有各種各樣的缺點(diǎn)和操作中的困難。
現(xiàn)在以我們公認(rèn)的效果最好的Locator附著體為例，Locator理論上是允許兩側(cè)種植體角度有40度的偏差，但如果兩側(cè)種植體存在一定的角度，在就位時(shí)只是某一個(gè)地方存在一個(gè)較大的摩擦力且受力不平均，這會(huì)使某一個(gè)部位磨損過(guò)度。
所以，如果兩側(cè)種植體間存在角度，則在剛完成修復(fù)時(shí)會(huì)發(fā)生摘戴困難，但完成修復(fù)后又會(huì)很快由于附著體的快速磨損而變松，需要更換附著體陰性部件（高分子彈性部件），甚至連附著體陽(yáng)性部件（金屬部件）也會(huì)很快磨損而需要更換。
支持方式與附著體的選擇
上頜覆蓋義齒的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常與義齒的支持方式和附著體的選擇有關(guān)。
很多時(shí)候我們選擇附著體固位式的種植覆蓋義齒修復(fù)的目的，就是要利用附著體的緩沖作用將負(fù)荷分擔(dān)到鄰近的組織。免|費(fèi)口腔招聘網(wǎng)整理例如，上頜前牙區(qū)植入兩枚種植體而選擇了套筒冠修復(fù)方式，由于套筒冠內(nèi)外套筒間在就位后緊密貼合，完全無(wú)緩沖作用，后牙咀嚼時(shí)會(huì)產(chǎn)生杠桿作用從而對(duì)前牙區(qū)產(chǎn)生撬動(dòng)。
而Locator附著體有一彈性膠墊起到很好的緩沖作用，另外，其高度是目前所有附著體中最低的，這可減少負(fù)重時(shí)的杠桿力，是目前覆蓋義齒修復(fù)中較好的附著體選擇。
在種植修復(fù)中，我們應(yīng)利用附著體的緩沖作用，充分將負(fù)荷分配到鄰近組織，若加載過(guò)度負(fù)荷可導(dǎo)致種植失敗，故我們希望附著體能夠存在一定的動(dòng)度，因?yàn)槿绻街w特別穩(wěn)定，將很可能導(dǎo)致種植體承受過(guò)度的負(fù)荷。
種植失敗與修復(fù)方式及部位的關(guān)系
2003年有學(xué)者做了這樣一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析（表1），文章回顧了近20年種植修復(fù)的成功率與失敗率。之所以比較上頜與下頜的差別，是因?yàn)橄骂M具有很大的寬容度，即便修復(fù)和種植中存在一定問(wèn)題，但其寬容度可使其達(dá)到較高的成功率（較低的失敗率）。通過(guò)上面的結(jié)果我們也可看出，種植覆蓋義齒在上頜具有較高的失敗率（19%），而在分段式固定橋和單冠修復(fù)中，上頜與下頜的種植修復(fù)失敗率是近似相等的。從上述結(jié)果可以看出，在上頜義齒修復(fù)中，分段式固定橋和單冠修復(fù)對(duì)種植醫(yī)師的要求相對(duì)較覆蓋義齒要低?？偠灾?，我們較傾向于做固定義齒修復(fù)，因?yàn)楣潭x齒修復(fù)如分段式固定修復(fù)和單冠修復(fù)是最簡(jiǎn)單、最基礎(chǔ)的修復(fù)方式，也是最容易被醫(yī)師掌握、最成熟的修復(fù)方式，只要種植體被成功植入，修復(fù)一般不會(huì)有太多的問(wèn)題。
下頜區(qū)種植的術(shù)前評(píng)估與種植風(fēng)險(xiǎn)
中央型血管瘤
對(duì)于種植醫(yī)師來(lái)說(shuō)，術(shù)前讀片是必須掌握的基本技能，其中下頜神經(jīng)管是很重要的一個(gè)解剖標(biāo)志。
通常即便下頜神經(jīng)管在下頜骨前方可能不是特別清晰，但其在下頜骨后方即下牙槽神經(jīng)入口部位都較為清晰。認(rèn)清下頜神經(jīng)管位置的意義除了常規(guī)種植時(shí)避免傷及下牙槽神經(jīng)外，很重要的一個(gè)作用在于種植前識(shí)別是否存在下頜骨中央型血管瘤。一旦在種植術(shù)中遇到了頜骨中央型血管瘤，鉆下后會(huì)有大量的血液涌出，對(duì)患者來(lái)說(shuō)就會(huì)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。
在存在中央型血管瘤的X線(xiàn)片中，下頜神經(jīng)管通常會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大變形，如遇到這種情況，可請(qǐng)口腔頜面外科專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診確認(rèn)。
下頜骨的舌側(cè)凹陷
下頜骨由于舌側(cè)凹陷的存在，如植入過(guò)深，則有可能穿過(guò)舌側(cè)骨板，引發(fā)出血。下頜及口底由三條動(dòng)脈及其分支供血：下牙槽動(dòng)脈及其分支下頜舌骨動(dòng)脈、面動(dòng)脈及其分支頦下動(dòng)脈、舌動(dòng)脈及其分支舌下動(dòng)脈。這些動(dòng)脈常形成一吻合支走行于下頜舌側(cè)凹陷處，如果我們一旦在種植中穿破舌側(cè)骨板碰到上述動(dòng)脈，會(huì)造成大量的出血且較難止血，此種情況下就需要住院治療。有研究顯示，直徑為2mm的動(dòng)脈，每分鐘搏動(dòng)70次，30分鐘可失血420ml，頦下動(dòng)脈與舌下動(dòng)脈都是直徑在2mm左右，所以一旦損傷這樣的血管，就會(huì)引起嚴(yán)重的出血、口底血腫，繼而將舌推擠向上向后移位，最終導(dǎo)致上呼吸道梗阻。所以，我們?cè)谙骂M后牙區(qū)進(jìn)行種植手術(shù)時(shí)一定要非常的謹(jǐn)慎。
口底出血的預(yù)防
預(yù)防口底出血，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前CT我們可觀(guān)察到通過(guò)骨管進(jìn)入到下頜前部的血管支、觀(guān)察到舌側(cè)窩，CT還可提供骨結(jié)構(gòu)的三維影像；②在進(jìn)行翻瓣前及翻瓣后，術(shù)者可用手指進(jìn)行觸診以了解舌側(cè)凹陷的程度，確定正確的植入方向及深度；③在術(shù)中，應(yīng)注意是否有落空感，以及種植窩內(nèi)是否有較多血液溢出，此類(lèi)患者在種植術(shù)后應(yīng)觀(guān)察數(shù)小時(shí)，確認(rèn)口底無(wú)明顯腫脹等癥狀后才能允許其離開(kāi)醫(yī)院，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)頜面外科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行必要的處理；④進(jìn)行種植時(shí)，應(yīng)避免使用超過(guò)10mm長(zhǎng)度的種植體；鉆孔時(shí)若感覺(jué)骨質(zhì)變硬，種植醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到已經(jīng)接近舌側(cè)骨板，并采取必要的措施預(yù)防意外穿出。在滿(mǎn)足種植體生理負(fù)荷要求的情況下，減小種植體的長(zhǎng)度可有效減小神經(jīng)損傷和出血并發(fā)癥。
下頜區(qū)種植術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)防范
避免突破舌側(cè)骨板
預(yù)防突破舌側(cè)骨板，應(yīng)注意掌握下頜骨解剖特點(diǎn)，下頜骨舌側(cè)從第一磨牙開(kāi)始即有向外下傾斜，此傾斜在第二磨牙處更佳明顯；術(shù)前錐形束CT（CBCT）檢查，觀(guān)察頜骨及血管解剖特點(diǎn)；術(shù)中在舌側(cè)根方進(jìn)行捫診，再一次確認(rèn)舌側(cè)骨板的傾斜度；若在鉆骨過(guò)程中感覺(jué)骨質(zhì)變得堅(jiān)硬，我們應(yīng)考慮鉆頭已接近舌側(cè)骨板，此時(shí)可采用慢速進(jìn)入（15轉(zhuǎn)/分），必要時(shí)鉆頭偏向下外放，可先進(jìn)入骨髓腔，在外提時(shí)進(jìn)行骨鉆方向的修正。
固定種植修復(fù)設(shè)計(jì)中避免損傷頦神經(jīng)
下牙槽神經(jīng)在下頜骨前部由頦孔處出來(lái)，頦孔的位置一般在下頜第一前磨牙與第二前磨牙的根尖之間，故在種植時(shí)若能避開(kāi)第二前磨牙牙根，則一般可以有效地避開(kāi)頦孔位置，從而避免對(duì)頦神經(jīng)的損傷。
這樣也可將前牙種植體和后牙（第一磨牙）種植體設(shè)計(jì)做一個(gè)橋，且下頜前牙骨量情況較好，一般情況都能達(dá)到我們的修復(fù)設(shè)計(jì)要求。
下頜種植手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)防范
下頜無(wú)牙頜前牙區(qū)種植要點(diǎn)
在術(shù)前應(yīng)確定好中線(xiàn)；患者的前段牙位（32或42）是隨后所有牙的標(biāo)桿，故首先應(yīng)確立其方向、其與上頜牙的咬合位關(guān)系及其與中線(xiàn)的關(guān)系。
在外科操作中，由于下頜骨舌側(cè)骨板解剖結(jié)構(gòu)為向下前及下外傾斜，故整個(gè)外科操作過(guò)程中皆要注意舌側(cè)骨板穿破的可能。
■結(jié)語(yǔ)
上頜種植覆蓋義齒修復(fù)對(duì)種植外科及修復(fù)設(shè)計(jì)與制作有更高的要求，種植體的位置應(yīng)盡量位于后牙區(qū)，種植體的角度要求是其必須互相平行，過(guò)度的負(fù)荷可導(dǎo)致種植體的失敗。下頜骨質(zhì)條件對(duì)負(fù)荷有較大的寬容度，其修復(fù)設(shè)計(jì)也因此較為容易和可靠。
種植固定義齒尤其是分段式固定橋最接近常規(guī)的失牙修復(fù)方式、臨床上更易掌握，修復(fù)效果更為舒適可靠，條件允許時(shí)應(yīng)作為無(wú)牙頜修復(fù)的首選。但須醫(yī)師掌握上頜竇提升及引導(dǎo)骨再生（GBR）等骨增量技術(shù)。
轉(zhuǎn)：北京北一
