來(lái)源：李鳳強(qiáng) 曹陽(yáng) 現(xiàn)代根管治療
根管治療完美之路(連載之八）
熱牙膠根管充填術(shù)是利用牙膠加熱軟化后具有流動(dòng)性的特點(diǎn),在壓力的作用下使牙膠順應(yīng)根管的形態(tài),充填到根管的絕大部分腔隙,達(dá)到較為理想的三維充填效果的技術(shù)。熱牙膠根管充填方法主要包括:熱牙膠加壓充填法、固體核心載體充填術(shù)、熱塑牙膠注射充填術(shù)。
加壓充填技術(shù)根據(jù)加壓的方式不同又可分為:熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)、連續(xù)波垂直加壓充填技術(shù);熱牙膠側(cè)方垂直聯(lián)合加壓充填技術(shù)。
因篇幅所限，各種技術(shù)的具體介紹本文不在此一一列舉。通過(guò)臨床工作中對(duì)各種技術(shù)方法的嘗試，作者推薦采用：非連續(xù)波加壓充填+熱牙膠間斷回填技術(shù)。具體方法如下：
1、選擇加熱筆尖，選取的加熱筆尖應(yīng)從大號(hào)至小號(hào)，選取的最小號(hào)的加熱筆尖尖端應(yīng)可以到達(dá)距生理性根尖孔約5mm左右。最小號(hào)的加熱筆尖可輕微預(yù)彎，以便適應(yīng)過(guò)度彎曲的根管。
2、選取相應(yīng)的垂直加壓器，并把他們按由粗到細(xì)依次準(zhǔn)備好，最細(xì)的垂直加壓器應(yīng)能同樣達(dá)到距根尖4mm。
3、干燥根管，涂一薄層根管封閉劑于根尖處根管壁上 ，放置主牙膠尖。
4、用加熱筆尖將根管口處的牙膠尖燙斷，用最粗的垂直加壓器在根管口向根方加壓。需要注意的是加熱尖從進(jìn)入根管開(kāi)始計(jì)時(shí)，至筆尖離開(kāi)根管為止持續(xù)時(shí)間應(yīng)小于3秒。
5、加熱尖由大號(hào)至小號(hào)，垂直加壓器由粗至細(xì)依次配合使用。每次加熱尖進(jìn)出根管的時(shí)間同樣不能超過(guò)3秒。
6、當(dāng)使用最小號(hào)的加熱尖時(shí)，建議使用匹配的專用防超充的垂直加壓器（如下圖）。這種經(jīng)過(guò)特殊設(shè)計(jì)的垂直加壓器其向下垂直加壓的距離可以提前鎖定，因此也就杜絕了在這一步操作中經(jīng)常出現(xiàn)的加壓超充現(xiàn)象。
7、 熱牙膠間斷回填技術(shù)——將牙膠注射針插入根管內(nèi)，并使牙膠注射針與根尖1/3處的牙膠相接觸。加壓注射牙膠，緩慢向冠方移動(dòng)，保持反向推力有助于防止氣泡的產(chǎn)生。每注射一定量的牙膠，立即用相適應(yīng)的垂直加壓器壓實(shí)。
8、每次注射的牙膠量不要太多(1-2mm)，垂直加壓器要立即壓實(shí)。最終當(dāng)牙膠注射充填至根管口處后，用垂直加壓器壓實(shí)。
完成根管治療后應(yīng)立即封閉冠髓部分。
從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，牙膠尖充填后如未及時(shí)有效的封閉冠髓，就會(huì)出現(xiàn)液體的滲漏也就是唾液滲漏，3天至數(shù)周后，就會(huì)由于細(xì)菌從冠髓向根尖方向侵犯而表現(xiàn)出癥狀。根管充填后纖維樹(shù)脂樁核、樹(shù)脂粘結(jié)劑、樹(shù)脂或玻璃離子都是可選用的冠部封閉材料。
熱牙膠充填技術(shù)三要點(diǎn)
一測(cè): 用根測(cè)儀測(cè)量根管長(zhǎng)度：用專用器械測(cè)量根管狹窄處直徑
二拍: 拍X光片試好主牙膠尖
三確定: 加熱筆和垂直加壓器的長(zhǎng)度和錐度
總結(jié)
本文結(jié)束之際，筆者想就三個(gè)問(wèn)題和大家再作以探討
1) 主要擴(kuò)大針的理想尺寸是什么？
2)根管充填的臨床時(shí)機(jī)？對(duì)于牙髓是活髓或者牙髓已經(jīng)壞死的病例，或者需要重新治療的病例；什么時(shí)候是進(jìn)行封閉的合適的臨床時(shí)機(jī)？一次還是多次？
3) 是采用冷技術(shù)封閉如側(cè)方加壓，還是熱技術(shù)？有什么分別？
1) 一般來(lái)說(shuō)，主要擴(kuò)大針沒(méi)有理想尺寸。大多數(shù)根尖孔在未經(jīng)擴(kuò)大之前直徑約為0.20mm－0.25mm。而在我們實(shí)際工作中0.25mm-0.35mm的根尖直徑都是可以接受的 。對(duì)于大多數(shù)的牙髓醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最后的鎳鈦完成銼是（25#，06）同時(shí)（35#，04）也是可以接受的結(jié)果。根據(jù)文獻(xiàn)提供的證據(jù)，主尖銼的直徑越大，在根尖部位去除的牙本質(zhì)越多，沖洗得越徹底，根管的清潔度越高。
2) 一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)根管清潔干燥后，從臨床上看就可以封閉了。對(duì)于根充的時(shí)機(jī)主要的文獻(xiàn)證據(jù)一直存在爭(zhēng)議：有些人認(rèn)為對(duì)于牙髓壞死與再治療的病例（某些類(lèi)型或所有類(lèi)型的病例），即使根管清潔干燥，也應(yīng)該先用氫氧化鈣暫封，等下次就診時(shí)再封閉。盡管有些文獻(xiàn)支持這種做法，但并沒(méi)有絕對(duì)的結(jié)論性標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明必須這樣做才能利于長(zhǎng)期康復(fù)?？梢哉f(shuō)，在牙髓病學(xué)領(lǐng)域一次還是多次還是一個(gè)爭(zhēng)論性的問(wèn)題。
3）因?yàn)槿朔N的關(guān)系，中國(guó)患者的牙齒并不像歐美人種那樣擁有較為粗大的根尖孔，較厚的根尖部的繼發(fā)性牙骨質(zhì)，以及在前磨牙區(qū)和上頜磨牙遠(yuǎn)中根管較筆直的根管中部形態(tài)，因此非連續(xù)波加壓充填+熱牙膠間斷回填技術(shù)可能是更為適應(yīng)中國(guó)人牙齒特點(diǎn)的一種臨床技術(shù)。當(dāng)然如果操作者較為熟練，本文開(kāi)篇提到的各種熱牙膠技術(shù)也不無(wú)不妥。
注：作者病人以中國(guó)人為主。
致謝：
感謝長(zhǎng)沙得悅科技發(fā)展有限公司在作者形成這一治療理念的過(guò)程中多年一貫的器械支持。
李鳳強(qiáng) 副主任醫(yī)師
得悅科技不超充熱牙膠系統(tǒng)研發(fā)的臨床負(fù)責(zé)人
全功能性倒置全口印模（即患者自取模）的專利所有者
長(zhǎng)沙得悅科技臨床治療領(lǐng)域首席講師
長(zhǎng)沙得悅科技不超充垂直加壓器的研發(fā)者專利號(hào)：20122060695.X
不超擴(kuò)機(jī)用擴(kuò)大針定位器研發(fā)者和申請(qǐng)人專利號(hào)：201320120971.0
登士柏（中國(guó)）全口義齒臨床組與技工組 同時(shí)擔(dān)任講師
微信號(hào)：lfq1754388728
E-mail: [email protected]
曹陽(yáng) 主治醫(yī)師
供職青島海洋大學(xué)附屬市立醫(yī)院東院 牙周美學(xué)修復(fù)組
在熱牙膠充填，根管顯微鏡領(lǐng)域有多年經(jīng)驗(yàn)
微信號(hào)：shilikouqiang
E-mail: [email protected]
