牙內(nèi)陷是在牙早期發(fā)育階段成釉器卷曲或增生深入牙乳頭而引起的一種常見的牙齒發(fā)育異?！，F(xiàn)常采用Oehlers法對(duì)其進(jìn)行分類，I類牙內(nèi)陷僅限于牙冠內(nèi)，未超過釉牙骨質(zhì)界；lI類內(nèi)陷到達(dá)牙根部，可與根管相通，與牙周組織不相通；III類內(nèi)陷最為嚴(yán)重，內(nèi)陷貫通牙根，與根尖或牙周組織相通。本文報(bào)道1例下頜側(cè)切牙牙內(nèi)陷伴根尖周炎病例，結(jié)合該病國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，做進(jìn)一步討論。
1臨床資料
患者，男，17歲，因下頜左前牙區(qū)自發(fā)痛咬合痛4d前來就診?？谕鈾z查未見明顯異常，口內(nèi)檢查見32（FDI牙位表示法）牙冠形態(tài)異常，舌側(cè)窩較對(duì)側(cè)同名牙深，唇側(cè)有一深凹陷（圖1A）；32叩診陽性，牙髓活力測(cè)顯示無牙髓活力，I度松動(dòng)；唇側(cè)牙齦略紅腫，探診出血，未探及牙周袋；鄰牙未見明顯異常。根尖片示32牙冠與牙根形態(tài)異常，且牙根短小，其根尖周圍見x線透射區(qū)（圖1B）。
結(jié)合臨床檢查及影像學(xué)檢查，診斷32為OehlersllI型牙內(nèi)陷伴發(fā)根尖周炎。向患者及其家屬告知患牙32解剖復(fù)雜性及可選治療方案。經(jīng)患者知情同意后，采用保守方案，對(duì)患牙行根管治療術(shù)。應(yīng)用橡皮障隔離患牙區(qū)域，32開髓，根管顯微鏡下探查發(fā)現(xiàn)兩根管，不銹鋼K銼（Dentispy Maillefer，Ballaigues，瑞士）疏通根管，Raypex5根尖定位儀（VDW Endodontic Synergy，Munich，德國）確定根管工作長度，在根管預(yù)備過程中應(yīng)用2.5％次氯酸鈉溶液與17％乙二胺四乙酸（EDTA）反復(fù)沖洗根管，氫氧化鈣暫時(shí)封閉冠部。
A：口內(nèi)唇側(cè)像示下頜左側(cè)切牙牙冠異常；B：32牙內(nèi)陷，根尖周圍較大范圍X透射區(qū)
圖1 32牙內(nèi)陷
1周后，患者述疼痛消失。復(fù)診采用冷測(cè)壓方法根管充填（圖2），牙冠開髓孔處應(yīng)用Chem—flex（DentsplyDeTreyGmbH，Konstanz，Germany）充填。由于患牙牙冠形態(tài)異常，且唇側(cè)形態(tài)尚未恢復(fù)；患牙周圍有牙石、軟垢，建議患者行牙周及修復(fù)治療以維持長期療效，被患者拒絕。9個(gè)月后隨訪，患者自述患牙經(jīng)治療后無癥狀，臨床檢查見32叩診正常，無松動(dòng)；影像學(xué)檢查見32根尖周圍透射區(qū)域明顯減?。▓D3）。
A：32術(shù)中片確定根管工作長度；B、C：32術(shù)后片示根管充填適充
圖2 32根管治療x線片
A：32口內(nèi)像；B：X線片示32根尖周炎癥明顯減輕
圖3 左下側(cè)切牙9個(gè)月隨訪檢查
2討論
牙內(nèi)陷是一類常見的牙齒發(fā)育異常，不同人群發(fā)病率有所不同。先前研究及病例報(bào)道指出牙內(nèi)陷多發(fā)于上頜側(cè)切牙；下頜區(qū)的牙內(nèi)陷發(fā)病率較低，下頜側(cè)切牙的牙內(nèi)陷的病例鮮有報(bào)道。
由于患牙形態(tài)異常，不易日常清潔與自潔，常造成菌斑堆積、發(fā)生齲壞，引起牙髓壞死、急性根尖周炎等。臨床上正確診斷牙內(nèi)陷至關(guān)重要，尤以x線檢查為主。根尖片和曲面斷層片操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用相對(duì)較少、圖像能較清晰顯示病變范圍與嚴(yán)重程度，在臨床上使用較多。但是，根尖片圖像與操作時(shí)拍攝角度，患者的配合有很大關(guān)系，加之其為二維成像，可能會(huì)對(duì)臨床患牙嚴(yán)重程度正確判斷有一定影響。
對(duì)于牙內(nèi)陷的治療，有文獻(xiàn)報(bào)道單純應(yīng)用根管治療可以收到良好的療效，此種方案適用僅限于根管內(nèi)尚未波及根尖周圍骨質(zhì)或僅少波及的感染病例。然而，牙內(nèi)陷常導(dǎo)致根管系統(tǒng)異常，徹底清理根管及其交通處有一定的難度。因此，對(duì)情況嚴(yán)重的牙內(nèi)陷病例，根管治療和外科手術(shù)結(jié)合可提高治療成功率。此外，將MTA應(yīng)用于牙內(nèi)陷治療中也取得較好療效。Jaramillo等報(bào)道1例應(yīng)用MTA和玻璃離子治療伴嚴(yán)重根尖周炎的牙內(nèi)陷病例，并隨訪5年，患牙根尖周炎癥愈合。
尚未發(fā)育完全的牙齒發(fā)生牙內(nèi)陷時(shí)，炎癥常沿未封閉的根尖孔向根尖周組織蔓延，導(dǎo)致嚴(yán)重的根尖周炎。臨床上，消除炎癥、誘導(dǎo)根尖發(fā)育，形成鈣化屏障，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是最佳選擇。對(duì)牙內(nèi)陷情況嚴(yán)重的病例，只能拔除患牙以抑制炎癥擴(kuò)散。
在臨床上需綜合牙內(nèi)陷的嚴(yán)重程度、患者全身健康狀況以及患者意愿做出可行的治療方案。本文報(bào)道了發(fā)生于下頜側(cè)切牙的牙內(nèi)陷罕見病例。在本病例中，應(yīng)用根管治療使患牙癥狀緩解，患牙根尖周炎癥減輕。
牙內(nèi)陷發(fā)生于下頜側(cè)切牙伴有根管系統(tǒng)的異常，這對(duì)根管治療徹底清理是一個(gè)挑戰(zhàn)。在進(jìn)行相關(guān)治療時(shí)，要十分仔細(xì)認(rèn)真，盡量去除感染源。牙內(nèi)陷常伴有患牙形態(tài)異常，可導(dǎo)致牙周狀況欠佳，因此牙周治療是必不可少的；恢復(fù)患牙形態(tài)，使其行使咀嚼功能，修復(fù)治療也非常重要。然而本病例中，患者未接受我們建議進(jìn)行牙周及修復(fù)相關(guān)治療，其遠(yuǎn)期療效令人擔(dān)憂。針對(duì)牙內(nèi)陷的治療，應(yīng)多科室合作，以獲得良好的長期治療效果。
來源：中國專業(yè)口腔平臺(tái) A學(xué)雷鋒
