鄒慧儒 秦宗長(zhǎng)
南開大學(xué)口腔醫(yī)院•天津市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科天津300041
[摘要]下頜前牙多為單根單管，但根管變異亦屢見不鮮，因而遺漏根管導(dǎo)致下頜前牙根管治療失敗的情況時(shí)有發(fā)生。本文通過回溯國(guó)內(nèi)外近年來下頜前牙根管形態(tài)的研究結(jié)果，分析了下頜前牙根管形態(tài)特點(diǎn)及根管變異與根管治療效果的關(guān)系，提出幾點(diǎn)建議，以期為臨床治療提供參考。
[關(guān)鍵詞]前牙；根管系統(tǒng)；根管形態(tài)；根管治療
[中圖分類號(hào)]R 781.33 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2016.03.016
Research progress on root canal configuration ofmandibular anterior teeth
Zou Huiru, Qin Zongchang. (Dept. ofConservative Dentistry and Endodontics, TianjinStomatological Hospital, Stomatological Hospital of Nankai University,Tianjin 300041, China)
[Abstract] Most mandibular anterior teeth are single root with single root canal, buta large morphological divergence onthe root canal systems still exists. Extra rootsor root canals if not detected are a major reason for the failure of root canaltreatment.This paper reviews the research progress on the root canal configuration ofmandibular anterior teeth in recentyears, analyzes the characteristics of mandibularanterior root canal morphology and its relationship with the outcome ofrootcanal treatment, and provides few suggestions to provide reference for clinicaltreatments.
[Key words] anterior teeth； root canal system； root canal anatomy； root canal treatment
[收稿日期]2015-07-09； [修回日期] 2016-01-28
[作者簡(jiǎn)介] 鄒慧儒，博士，Email：[email protected]
[通信作者] 秦宗長(zhǎng)，主任醫(yī)師，學(xué)士，Email：[email protected]
下頜前牙根管多為單根單管，一般情況下根管治療相對(duì)簡(jiǎn)單；但是下頜前牙常存在雙根管、側(cè)支根管、根尖分歧和根尖分叉等情況，由此導(dǎo)致下頜前牙根管治療失敗的病例屢有報(bào)道[1-3]。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)下頜前牙根管形態(tài)的研究逐漸系統(tǒng)化、清晰化，現(xiàn)將其主要的研究進(jìn)展綜述如下。
1 根管形態(tài)的研究方法
1.1 根管形態(tài)的體外研究方法
牙體測(cè)量法通過測(cè)量牙體的長(zhǎng)度、寬度和厚度得出牙體各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)臨床操作有一定幫助[4]；但該方法僅能提供牙體的外形數(shù)據(jù)，對(duì)于髓腔和根管形態(tài)的觀察則需借助其他方法，例如體外牙切片觀察法、透明牙標(biāo)本觀察法、髓腔鑄型觀察法、X線片成像觀察法、體視顯微鏡和顯微CT觀察法等[5-10]。其中，體外牙切片觀察法準(zhǔn)確度較高，但每張切片只能提供單個(gè)平面形態(tài)，需要連續(xù)切片合成之后才能提供立體形態(tài)。透明牙標(biāo)本觀察法通過透明的牙體觀察到髓腔及根管形態(tài)，將內(nèi)形和外形結(jié)合起來，立體感強(qiáng)，但需要經(jīng)過脫鈣、染色、脫水和透明等復(fù)雜過程，不僅要破壞標(biāo)本，而且可能會(huì)因技術(shù)和根管堵塞等問題導(dǎo)致染色不全或滲漏，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。髓腔鑄型觀察法是一種可觀察髓腔全貌的方法，但其在標(biāo)本制備過程中破壞了牙體的外部結(jié)構(gòu)，使髓腔不能與牙體外形結(jié)合觀察。
黃定明等[11]通過用硬組織切片機(jī)將下頜恒切牙根管橫切，在體視顯微鏡下觀察根管的數(shù)目、形狀和根管峽，測(cè)量根管直徑，分析根管的解剖特點(diǎn)，根管形態(tài)觀察清晰準(zhǔn)確，但操作費(fèi)時(shí)，需配備大型儀器設(shè)備，該方法且僅限于根管形態(tài)體外研究。X線片成像觀察法和顯微CT觀察法既可以應(yīng)用于體外研究，也可以應(yīng)用于檢查診斷及臨床研究。黃定明等[12-13]通過收集體外牙的數(shù)字化X線片圖像，采用Schneider法測(cè)量根管彎曲半徑和彎曲長(zhǎng)度，研究了中國(guó)成人下頜恒切牙根管彎曲情況，對(duì)臨床下頜恒切牙的根管治療提供了系統(tǒng)解剖學(xué)理論依據(jù)。他們還通過測(cè)量數(shù)字化X線片圖像上相關(guān)牙根管解剖指標(biāo)，采用Logistic回歸分析方法，探討了下頜恒切牙根管長(zhǎng)度、數(shù)目、鈣化程度以及彎曲度與根管治療難度的相關(guān)性，樣本量較大，可信度較高，對(duì)臨床根管治療具有一定的指導(dǎo)意義。劉成霞等[14]對(duì)體外下頜恒切牙拍攝近遠(yuǎn)中向X線片，篩選其中的雙根管牙，對(duì)距根尖6 mm以內(nèi)的牙根組織進(jìn)行顯微CT掃描，通過三維重建觀察中國(guó)人群雙根管體外下頜恒切牙管間峽區(qū)的出現(xiàn)率及其解剖形態(tài)學(xué)特征，為根管治療和根尖外科手術(shù)治療提供可靠的根管解剖學(xué)依據(jù)。
1.2 根管形態(tài)臨床檢查方法
當(dāng)X線片顯示根管的位置和走向偏向近中或遠(yuǎn)中，或者較粗大的根管在根尖1/3突然模糊甚至消失等情況，應(yīng)高度懷疑根管變異。根尖片偏移投照技術(shù)有助于臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)根管變異情況，但不同的個(gè)體口腔具有不同的解剖特點(diǎn)，該技術(shù)存在一定的局限性[15]。近年來，根管顯微鏡及超聲技術(shù)在臨床上的應(yīng)用為細(xì)小、鈣化以及變異根管的治療提供了有力幫助[16-17]。利用根管顯微鏡進(jìn)行根管探查，觀察定位根管，根管變異的發(fā)現(xiàn)率明顯高于肉眼檢查，但根管顯微治療對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求高，對(duì)患者的依從性要求也較高，需要較好的醫(yī)患溝通與配合。錐形束CT能夠三維顯示牙體的解剖結(jié)構(gòu)及根管形態(tài)，有效減少周圍組織的疊加影響。臨床醫(yī)師在根管治療術(shù)前可以通過錐形束CT全面獲得患牙根管形態(tài)、走向及根尖孔的位置等信息，為根管治療提供全面實(shí)用的影像學(xué)信息，有望成為指導(dǎo)臨床醫(yī)師診治復(fù)雜根管的重要影像學(xué)手段[18-20]。
2 下頜前牙根管分型及發(fā)生率
大多數(shù)研究都是以Vertucci分類法為基礎(chǔ)對(duì)根管進(jìn)行分型的，根據(jù)根管口情況、根尖孔數(shù)目和根管走向，將下頜前牙的根管形態(tài)分為8型。1型：從髓室底延伸至根尖的單一根管；2型：兩根分開的根管離開髓腔，在近根尖處融合為一根根管；3型：一根根管離開髓腔，在根中部分成兩根根管，在近根尖處又合為一根根管；4型：兩根分開的根管，從髓室底延伸至根尖；5型：一根根管離開髓腔，在根中或根尖1/3 處分成兩根根管；6型：兩根根管離開髓腔，在根內(nèi)融合，到根尖處又分成兩根根管；7型：一根根管離開髓腔，在根內(nèi)分開后又融合，到根尖處又分成兩根根管；8型：三根明顯的根管從髓腔延伸至根尖部。其他不能歸入上述各型者，列為其他型。
趙瑩等[20]在分析了4 674顆下頜前牙的錐形束CT圖像信息后發(fā)現(xiàn)：下頜中切牙和側(cè)切牙全部為單根牙，尖牙中有11顆為雙根牙，占0.7%；具有雙根管的中切牙占6.7%，側(cè)切牙占17.4%，尖牙3.0%，其余均為單根管牙；下頜前牙雙根管存在高度的對(duì)稱率，與其他人的研究結(jié)果一致。這就提示臨床醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)患者口內(nèi)有單顆下頜前牙雙根管的情況，如需治療對(duì)側(cè)同名牙，應(yīng)高度懷疑雙根管的可能性。
有研究報(bào)告收集了480顆印度東北部人群的下頜前牙，通過體外牙根管染色及牙體透明技術(shù)觀察到63.75%的下頜前牙根管構(gòu)型為1型，36.25%的下頜前牙擁有雙根管且僅有6.25%有兩個(gè)獨(dú)立的根尖孔。趙瑩等[20]通過錐形束CT分析4 674顆中國(guó)人的下頜前牙發(fā)現(xiàn)，下頜前牙的根管構(gòu)型以1型1為主，占90.90%；其次是3型，占7.83%；5型，占1.18%。這就提示不同種族間下頜前牙根管形態(tài)存在著差異。有學(xué)者提出，隨著人的年齡的增加，繼發(fā)牙本質(zhì)的形成，雙根管率會(huì)降低；然而趙瑩等[20]發(fā)現(xiàn)雙根管率在人11~30歲時(shí)呈增加趨勢(shì)，31~40歲年齡組雙根管率最高，40歲后呈下降趨勢(shì)。他們推測(cè)造成這一趨勢(shì)的原因可能與根管的橫截面形態(tài)及繼發(fā)牙本質(zhì)形成有關(guān)：隨著繼發(fā)牙本質(zhì)形成，根管內(nèi)狹窄部可形成垂直的牙本質(zhì)間隔，造成該區(qū)段根管分成2支；隨著繼發(fā)牙本質(zhì)的繼續(xù)形成，相對(duì)細(xì)小的根管鈣化和閉鎖，有些分支消失，該區(qū)段根管由二變一，體現(xiàn)出根管系統(tǒng)動(dòng)態(tài)變化過程。還有研究報(bào)道的一組母女二人下頜前牙均為對(duì)稱性雙根管的病例，提示下頜前牙根管解剖形態(tài)可能存在著遺傳因素。
3 下頜前牙根管形態(tài)與根管治療效果的關(guān)系
在臨床工作中，下頜前牙雙根管在治療過程中容易發(fā)生根管遺漏，其原因與臨床醫(yī)師對(duì)根管形態(tài)解剖特征認(rèn)識(shí)不足，下頜前牙雙根管意識(shí)不強(qiáng)以及開髓洞形不充分等有關(guān)，導(dǎo)致探查根管時(shí)未能發(fā)現(xiàn)第二根管。雖然下頜前牙根管變異的比例較低，但臨床醫(yī)師在根管治療時(shí)仍應(yīng)考慮下頜前牙多根管的存在，尤其是在患牙根管治療后出現(xiàn)殘髓炎或根尖周炎長(zhǎng)期不愈合的情況，應(yīng)積極探查有無遺漏根管。熟練掌握牙體髓腔和根管的解剖生理形態(tài)特征是根管治療的基礎(chǔ)，只有充分了解患牙的解剖形態(tài)特點(diǎn)，才能對(duì)該牙在根管治療過程中可能遇到的困難做出相應(yīng)的治療方案及應(yīng)對(duì)措施，多種方法綜合使用，以達(dá)到盡可能徹底的清創(chuàng)效果，不遺漏根管，嚴(yán)密充填根管，防止微滲漏，從而有效提高根管治療的成功率。
由于增齡性變化，所以老年人的下頜前牙根管多存在細(xì)小或鈣化情況，使得根管治療的難度加大，治療成功率也受到很大影響。同時(shí)，由于下頜前牙根管壁近遠(yuǎn)中向較薄，治療過程中易造成根管遺漏及側(cè)穿，影響患牙保存的療效。陳舊性外傷或慢性咬合創(chuàng)傷等導(dǎo)致下頜前牙根管鈣化不通，也加大了下頜前牙保存的難度。臨床醫(yī)師面對(duì)復(fù)雜的下頜前牙根管系統(tǒng)，單純依靠臨床經(jīng)驗(yàn)和手感進(jìn)行治療比較盲目，療效難以保證?，F(xiàn)代根管治療要求術(shù)者能夠運(yùn)用先進(jìn)有效的檢查及治療手段去探查、定位鈣化或變異根管。應(yīng)用根管染色及牙體透明技術(shù)可以有效地檢測(cè)體外牙根管變異情況，臨床工作中可采用根管顯微鏡輔助超聲技術(shù)探查下頜前牙鈣化或變異根管，將復(fù)雜的根管治療在可視條件下進(jìn)行，保證術(shù)者在直視下觀察根管內(nèi)部隱匿區(qū)域，定位根管并進(jìn)行精細(xì)操作，可提高根管治療的可控性和結(jié)果的可預(yù)見性；但根管顯微治療對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求較高，治療時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者依從性要求也較高，需要口腔臨床醫(yī)師不斷加強(qiáng)臨床專業(yè)技術(shù)，提高醫(yī)患溝通技巧。有條件的情況下結(jié)合錐形束CT檢查，可以準(zhǔn)確判斷下頜前牙不同層面根管形態(tài)、數(shù)目、走向以及根尖孔的位置等，為臨床診治提供可靠依據(jù)。
本文通過回溯國(guó)內(nèi)外近年來下頜前牙根管形態(tài)研究的相關(guān)文獻(xiàn)，提出下頜前牙診治的幾點(diǎn)建議，供臨床醫(yī)師參考：1）熟練掌握下頜前牙的根管解剖形態(tài)特點(diǎn)，詢問患者的詳細(xì)病史、個(gè)人及家族史；2）患牙經(jīng)常規(guī)根管治療后癥狀不消或根尖周病變經(jīng)久不愈時(shí)，應(yīng)考慮根管變異、遺漏的可能；3）結(jié)合X線片多角度投射技術(shù)，必要時(shí)輔以錐形束CT檢查及根管顯微鏡下探查；4）結(jié)合對(duì)稱性特點(diǎn)，患牙的對(duì)側(cè)同名牙的治療可以之為參考。
（本文采編王晴）
來源于國(guó)際醫(yī)學(xué)口腔雜志
