病例要點(diǎn)

35歲白人女性患者，前來牙周科咨詢，要求修復(fù)兩側(cè)上頜象限的無牙頜區(qū)域。已存的固定橋修復(fù)失敗，患者要求行種植修復(fù)缺失牙。拆除患者已存的固定橋，重新預(yù)備基牙，并粘結(jié)臨時(shí)橋（圖1）。

圖1 （A）上頜以及下頜牙咬合關(guān)系的口內(nèi)照。（B）上頜牙弓的牙合面觀。

學(xué)習(xí)目的和要求

■ 掌握引導(dǎo)骨再生（GBR）的適應(yīng)證

■ 掌握GBR的不同種類，并掌握在特定區(qū)域的適應(yīng)證

■ 掌握GBR所需要的外科技術(shù)及生物學(xué)材料

系統(tǒng)病史

否認(rèn)重大全身系統(tǒng)疾病，否認(rèn)過敏史。之前被診斷為抑郁癥，但現(xiàn)在不再因此服用藥物。現(xiàn)在唯一服用的藥物是避孕藥。

全身情況

● 生命體征

○ 血壓：128/79mmHg

○ 脈搏：68次/分（律齊）

社會(huì)與行為史

患者西班牙裔，已婚育有三子。否認(rèn)飲酒，吸煙以及吸毒。

口外檢查

未見明顯異常。未見明顯腫物或者腫脹，顳下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度正常（圖2）。

圖2 基礎(chǔ)治療后的牙周袋探診深度。

口內(nèi)檢查

● 口腔癌篩查陰性。

● 牙齦檢查示廣泛的輕度牙齦紅腫。

● 完成硬組織的檢查。

● 兩側(cè)上頜1/4象限的缺牙區(qū)牙槽嵴在頰舌向以及垂直向形態(tài)欠佳（Seibert III類）（圖1）。

● 舌頭的側(cè)面呈鋸齒狀。

● 唾液的流量以及黏稠度正常。

● 在18號(hào)牙（左下頜第二磨牙）牙槽嵴處見銀汞線。

● 腭扁桃體輕度發(fā)炎。

咬合關(guān)系

● 14號(hào)牙（左上頜第一磨牙）過萌，19號(hào)牙（左下頜第一磨牙）遠(yuǎn)中傾斜，從而導(dǎo)致左側(cè)后牙咬合關(guān)系欠佳。

● 未見明顯的松動(dòng)度或者創(chuàng)傷牙合（圖3）。

圖3 上頜左側(cè)后牙的影像學(xué)檢查。

治療計(jì)劃

咨詢修復(fù)、牙體牙髓及正畸科，制訂詳細(xì)的治療計(jì)劃。行錐形束CT檢查上頜牙弓，以更好地了解缺損處牙槽嵴的形態(tài)及和上頜竇的鄰接關(guān)系（圖4）。

CT顯示牙槽嵴的垂直距離足夠，為更好地植入種植體，尚需有6～7mm的骨寬度。該區(qū)域的最終治療計(jì)劃包括：引導(dǎo)骨再生，修復(fù)以及咬合重建，包括#4-X-6種植體支持的局部固定義齒。

圖4 （A～C）CT檢查，顯示14號(hào)牙（左上頜第一磨牙）的牙槽嵴水平缺損。

治療

患者在手術(shù)前8周接受口腔衛(wèi)生宣教，并術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。

術(shù)前咨詢

評(píng)估全身系統(tǒng)情況。手術(shù)同意書重點(diǎn)和患者說明了該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、程序以及可能的風(fēng)險(xiǎn)。通過和患者更加詳細(xì)的說明手術(shù)程序，患者會(huì)感覺更加放心。CT掃描顯示12號(hào)牙（左上頜第一前磨牙）的水平方向牙槽骨殘余量<3mm。解剖形態(tài)上沒有明顯障礙。該區(qū)域骨寬度明顯不足，所以采用支帳螺絲以及堅(jiān)固的可吸收膜行GBR。術(shù)前予阿莫西林500mg（手術(shù)開始前24小時(shí)開始服用，每天3次，持續(xù)10天），布洛芬600mg（根據(jù)需要每4～6小時(shí)1次），vicodin ES（每6小時(shí)1次），以及0.12%氯己定（2次/天）。

圖5 （A）水平骨缺損，示軟組織充填。（B）切開牙槽嵴頂，翻瓣充分暴露骨缺損。（C）用骨替代材料充填骨缺損。（D）在移植物以及內(nèi)源性骨上覆蓋屏障膜。（E）獲得初期組織封閉并縫合。

GBR步驟

用2%利多卡因（1/100000腎上腺素）行下牙槽后、中神經(jīng)，腭大神經(jīng)阻滯麻醉，局部浸潤麻醉。附加兩個(gè)垂直方向的松弛切口使得視野更加清晰并減低術(shù)后瓣撕裂的可能，上頜右側(cè)1/4區(qū)域翻開全厚瓣以充分暴露骨皮質(zhì)（圖6A～C）。暴露術(shù)區(qū)，用圓形金剛鉆去除該區(qū)的骨皮質(zhì)，使得術(shù)區(qū)有血液流出。打入兩個(gè)10mm的支帳螺絲并且確認(rèn)其穩(wěn)定（圖6D）。取稍過量的脫礦凍干骨置于該區(qū)域（圖6E）。放置堅(jiān)固的可吸收膠原膜（ O s s e o g u a r d -Collagen Matrix, Inc, Franklin Lakes,NJ, USA）于移植物上（圖6F），復(fù)位瓣并原位縫合。組織愈合良好（圖6G）。在GBR術(shù)后6個(gè)月，再次麻醉并暴露術(shù)區(qū)，制備直徑為4.1mm的植入位點(diǎn)，使得頰舌側(cè)有足夠的余留骨，以確保組織的長期穩(wěn)定性并防止組織退縮（圖6H），在最終固定冠修復(fù)前，拍攝照片，顯示牙槽骨寬度顯著改善（圖6I，J），圖7為最終修復(fù)當(dāng)日照片。

圖6 （A～J）手術(shù)時(shí)的口內(nèi)照。

圖7 手術(shù)當(dāng)日拍攝的X線片。

討論

引導(dǎo)骨組織再生（GBR）是為了解決上下頜骨缺損而達(dá)到骨再生的治療方法，前面已描述了成功的決定因素以及可能的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后的骨喪失量取決于臨床醫(yī)生選擇何種技術(shù)。組織工程學(xué)技術(shù)可達(dá)到牙槽嵴骨增量的目的，但有幾個(gè)準(zhǔn)則必須要強(qiáng)調(diào)。首先需要提供一個(gè)可供骨細(xì)胞附著的支架，去除術(shù)區(qū)的皮質(zhì)骨使得該區(qū)域有充分的血供，組織必須與軟組織隔離開來以避免成纖維細(xì)胞以及上皮細(xì)胞的長入。移植物必須要穩(wěn)定。大的骨缺損可以用上述技術(shù)或者是鈦加強(qiáng)不可吸收膜去固定移植物。自體骨也可以被加到混合物中，使得移植物中有患者自身的成骨細(xì)胞。組織愈合良好。5個(gè)月后去除支帳螺絲，植入永久種植體。

自學(xué)問題

A. 根據(jù)Siebert分類，掌握無牙頜牙槽嵴骨缺損的分類。

B. 掌握行GBR的原則。

C. GBR的使用指征以及禁忌證是什么？

D. GBR中可以使用什么生物材料？有無新骨生成的組織學(xué)證據(jù)？

E. GBR中應(yīng)用了什么技術(shù)？

F. 將種植體安放在行GBR的區(qū)域和未行GBR手術(shù)的區(qū)域的成功率有無明顯差異？外科手術(shù)對(duì)種植體的存活率有無長期影響？

G. GBR的并發(fā)癥有什么？如何處理這些并發(fā)癥？

重點(diǎn)提要

A. Siebert分類的建立是為了臨床醫(yī)生間可以更好地溝通，評(píng)估牙槽嵴缺損的嚴(yán)重程度，以及組

織再生技術(shù)的可能結(jié)果。分類如下：

· Ⅰ類：頰舌側(cè)組織喪失，垂直方向牙槽嵴高度正常。

· Ⅱ類：垂直方向的組織喪失，頰舌向牙槽嵴寬度正常。

· Ⅲ類：頰舌向以及垂直向的組織喪失，導(dǎo)致牙槽嵴的高度以及寬度喪失。

一般來說，Siebert分類的級(jí)數(shù)越高，牙槽嵴再生越困難。然而，并不是所有的種植術(shù)均需要水平和/或垂直向行骨增量術(shù)。如果余留骨組織可以為種植體提供足夠空間，則無須行再生治療。此外，如果種植體是位于涉及美觀的區(qū)域比如上頜前牙區(qū)，可以為了美觀考慮而行牙槽骨提升術(shù)。

B. 根據(jù)2009年Chiapasco和Zaniboni的綜述，GBR是用骨材料充填缺損區(qū)并在其上覆蓋以屏障膜的技術(shù)。骨組織的喪失可能由如下幾個(gè)因素造成：失牙，拔牙時(shí)的創(chuàng)傷，牙周疾病，感染，以及其他。GBR的基本原理是為了美觀或者功能的考慮，重新塑造牙槽骨的形態(tài)。主要來說，該技術(shù)是為了對(duì)牙槽嵴進(jìn)行重建以植入種植體。更加重要的是，最終修復(fù)體所放置的位置應(yīng)該與原來牙齒的位置相同，這樣可以提供和原有牙齒更加相似的形態(tài)和軟硬組織關(guān)系（修復(fù)原則）。Wachtel等人最先提出GBR技術(shù)，描述為引導(dǎo)組織再生GTR應(yīng)用于骨組織。其他的科學(xué)家也對(duì)GBR的早期推廣發(fā)揮了重大作用。

C. 根據(jù)2003年的國際牙周研討會(huì)，GBR適用于有骨缺損/骨破壞的情況且不足以為種植體提供足夠的空間。GBR沒有絕對(duì)的禁忌證，但若出現(xiàn)如下的情況，并發(fā)癥的概率會(huì)顯著提高：

· 年長患者：通常伴隨有全身系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致術(shù)區(qū)的愈合欠佳。

· 雙磷酸鹽的使用：靜脈滴注雙磷酸鹽有更高的危險(xiǎn)性，可能導(dǎo)致頜骨壞死，而相比之下，口服該藥的風(fēng)險(xiǎn)較小。

· 糖尿?。何醇涌刂频奶悄虿】赡軐?dǎo)致傷口愈合延遲，植骨失敗以及后續(xù)的骨喪失。

· 放療：雖然概率較低，但是仍有發(fā)生放射性骨壞死的可能。尤其是放療后1年。

· 酗酒：副反應(yīng)的發(fā)生率較高。

· 嚴(yán)重的骨喪失：尤其是垂直方向，結(jié)果不可預(yù)測(cè)。如果涉及前牙區(qū)域的骨喪失，可能需要多次手術(shù)，并可能嚴(yán)重地影響美觀。

· 活動(dòng)性口腔感染性疾?。河绕涫茄乐苎祝赡艽龠M(jìn)感染的擴(kuò)散，特別是口腔衛(wèi)生狀況以及依從性差的患者。

· 下述情況是任何口腔頜面外科手術(shù)的禁忌證：比如說未經(jīng)控制的高血壓，癌癥或者是血液病。

D. GBR技術(shù)的基礎(chǔ)是，使用屏障膜阻擋上皮以及結(jié)締組織長入需要再生的區(qū)域，并用骨充填材料充填相關(guān)區(qū)域，以為其他細(xì)胞的附著提供支架作用。屏障膜可以分為可吸收膜和不可吸收膜兩類?？晌掌琳夏ぃ嚎梢允墙M織，比如說結(jié)締組織移植物或是同種異體的上皮基質(zhì)，但是通常所說的屏障膜是由膠原（BioGuide）以及聚乳酸（例如Atrisorb）、聚乳酸（例如Guidor）構(gòu)成。聚乙醇酸、聚原酸酯以及聚羥基乙酸酯是常見的用于GBR的屏障膜。

可吸收屏障膜的優(yōu)點(diǎn)是避免再次手術(shù)取膜，以及可以避免因?yàn)槠琳夏け┞抖赡馨l(fā)生的并發(fā)癥。其缺點(diǎn)包括骨生成前過早降解，以及在降解過程中發(fā)生的炎癥反應(yīng)。最近的研究表明，交聯(lián)的膠原膜技術(shù)可以更好地抵抗生物學(xué)降解，而隨之而來的輕微的炎癥反應(yīng)對(duì)骨的生成并無顯著影響。此外，可吸收膜有良好的操作性能[9]。然而，因?yàn)榭晌漳て毡閺椥暂^差，常常導(dǎo)致術(shù)區(qū)的膜破裂。可吸收膜適用于植骨材料或者是如支帳螺絲等可以維持相應(yīng)的空間。

不可吸收膜：通常是由高分子聚四氟乙烯（PTFE）或者是膨體聚四氟乙烯（ePTFE）制

成，其中可以加入鈦以增強(qiáng)其穩(wěn)固性。鈦網(wǎng)以及鈦箔也偶有使用。一般來說，可吸收膜在術(shù)后6～12個(gè)月后取出。

不可吸收膜的主要優(yōu)點(diǎn)是可以很好地固定移植物，而缺點(diǎn)是操作性能較差，以及在愈合過程中可能發(fā)生暴露。暴露的屏障膜被口腔中的細(xì)菌污染后可以導(dǎo)致術(shù)區(qū)的感染并導(dǎo)致骨吸收。在合宜的時(shí)間去除屏障膜很重要。過早地取出屏障膜也可以導(dǎo)致骨質(zhì)吸收。

可供選擇的骨移植替代材料包括如下：

1. 自體骨：患者自身來源的骨。

2. 同種異體骨： 來源于尸體骨， F D B A 以及DFDBA。

3. 骨替代材料：人工合成骨的替代材料，如磷酸三鈣。

4. 異種骨：來源于?；蛘哓i的骨。這些材料有兩種形式，不等大小的顆粒狀或者是塊狀。上述的顆粒狀材料也可以聯(lián)合使用。

顆粒狀自體骨認(rèn)為是牙槽嵴提升術(shù)使用材料的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗旧砭哂泄巧傻奶匦?。和塊狀移植材料相比，血管可以更好地穿過顆粒狀植骨材料間隙，獲得更快的生長。此外，顆粒狀骨可以為骨誘導(dǎo)提供更大的表面積，為骨引導(dǎo)暴露更多的生長因子，從而有利于骨的生物學(xué)改建。

然而，自體骨也有一些不利因素，比如可能導(dǎo)致供體區(qū)壞死，可能發(fā)生的骨喪失，潛在的骨吸收可能，移植物的尺寸不吻合，以及移植骨量的不足。骨替代材料克服了自體骨的許多缺點(diǎn)，但僅有基本的骨誘能力，和一定程度的骨引導(dǎo)（DFDBA）能力。有文獻(xiàn)指出，DFDBA可以產(chǎn)生骨形成蛋白，故有更強(qiáng)的骨引導(dǎo)潛能。然而，對(duì)FDBA以及DFDBA在牙槽嵴提升術(shù)的區(qū)域行組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)有42%的新骨形成，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

同種異體骨是從組織庫中有償獲得的人尸體骨所取得。是在捐獻(xiàn)者死亡后12小時(shí)內(nèi)，取得的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，脫脂，切成小塊，用純乙醇沖洗然后凍存。材料經(jīng)過進(jìn)一步的加工礦（FDBA）或者脫礦（DFDBA），材料而后被磨碎過篩，至顆粒大小在250～750μm而后凍干。真空保存在玻璃管中。

顆粒狀的同種異體骨作為骨移植材料應(yīng)用廣泛，其中包括牙槽嵴提升術(shù)。水平向牙槽嵴骨增量術(shù)可以選用不同技術(shù)和材料，包括異種骨移植。異體骨移植進(jìn)行垂直向牙槽骨增量術(shù)非常困難，因?yàn)槌晒羌?xì)胞以及血管很難到達(dá)相應(yīng)的植骨區(qū)域。但是有報(bào)道指出，用顆粒狀自體骨并以鈦網(wǎng)加強(qiáng)可以獲得良好療效。

組織學(xué)檢查同種異體骨移植的相關(guān)區(qū)域，可見多種骨細(xì)胞以及骨陷窩，9個(gè)月后再次對(duì)相應(yīng)區(qū)域行組織學(xué)檢查，未見植骨材料存留。但是，當(dāng)DFDBA和屏障膜聯(lián)合使用時(shí)，有些相反的結(jié)果。

為了獲得更多質(zhì)量更好的骨，越來越多的人對(duì)生長因子表現(xiàn)出了極大的興趣。現(xiàn)今臨床上可供使用的有：重組人血小板衍生生長因子（rhPDGF）(Gem 21; Oseohealth Inc, Shirley, Ny,USA), 重組人骨生成蛋白2（rhBMP-2; InfuseMedtronicsInc, Minneapolis, MN, USA）。從患者自身血液中獲得的富血小板生長因子是一種含有多種生長因子的復(fù)合物。

E. GBR包括一系列技術(shù)，比如牙槽嵴保存術(shù)，上頜竇提升術(shù)，種植體周圍GBR，以及牙槽嵴提升術(shù)。這里主要討論牙槽嵴提升術(shù)。手術(shù)一般是從切除牙槽嵴頂?shù)慕腔M織開始，頰舌側(cè)翻開全厚瓣以充分暴露骨缺損區(qū)（圖5A，B）。在暴露的皮質(zhì)骨上打孔，即去皮質(zhì)，使得自體骨中有骨生成能力的成分，比如血供、成骨細(xì)胞以及生長因子進(jìn)入移植物中（圖5B），而后植入稍多量的異體骨以補(bǔ)償后續(xù)的吸收（圖5C），安放屏障膜，確保充分覆蓋于牙槽嵴頂（圖5D）。

為了達(dá)到術(shù)區(qū)的初期閉合，需要行松弛切口（圖5E），大多數(shù)建議應(yīng)在術(shù)后10～14天拆除縫線，且術(shù)后2～3周后不要行修復(fù)治療，以避免在早期愈合中對(duì)創(chuàng)口施壓。

在牙槽嵴提升術(shù)的翻瓣中需要特別注意的是：切口應(yīng)該離屏障膜盡可能地遠(yuǎn)（垂直松弛切口距離骨移植區(qū)域至少一個(gè)牙位）。在上頜前牙區(qū)域，垂直切口應(yīng)離美觀區(qū)域盡可能地遠(yuǎn)。再生性牙周手術(shù)后通常全身性使用抗生素，盡管相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其真正的療效其實(shí)并不大。

F. 通過對(duì)不同骨移植材料應(yīng)用于牙槽骨提升的效果進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床研究的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，表明相關(guān)的研究很少，并且絕大多數(shù)研究的樣本量過少。盡管用于水平及垂直向牙槽嵴骨增量術(shù)都有效果，但尚不清楚哪一種更有效。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，使用異種骨行垂直方向的牙槽嵴提升術(shù)的預(yù)后較差，而且可能導(dǎo)致較多的并發(fā)癥，包括種植體失敗的可能[8]。Lindhe 等建議說，對(duì)于下頜骨的垂直向骨缺損，短種植體是一個(gè)更好的選擇。而Simion 等建議，用自體顆粒骨行垂直骨提升術(shù)最多提升約4mm的骨量。

Meijndert及其團(tuán)隊(duì)指出用塊狀以及顆粒狀骨（Bio-Oss）行水平向的牙槽嵴增量術(shù)時(shí)，種植成功率較高，與Donos 等的綜述結(jié)果一致。他們的結(jié)論如下：放置在移植材料的種植體的穩(wěn)定性和原有骨的穩(wěn)定性結(jié)果相似。而在屏障膜方面，該研究指出可吸收膜和不可吸收膜均有良好的效果。

Donos的綜述指出，不論骨提升術(shù)以及種植步驟如何，種植體的成功率為91.7%～100%，而在對(duì)照區(qū)為93.2%～100%，觀察時(shí)間分別12～59.1個(gè)月。而其中已經(jīng)包含了植骨同期種植。“在顯著的增加骨量（87%～95%）方面，似乎骨塊更有優(yōu)勢(shì)”。

Fiorellini以及Nevin[34]提供了更多的證據(jù)來證明這一觀點(diǎn)，他們的綜述闡明了骨提升術(shù)后的種植體存活率，幾種不同的GBR技術(shù)行骨增量以及原有正常骨上的種植，結(jié)果相似。

G. Li以及Wang的綜述中指出用顆粒骨行GBR可能發(fā)生的并發(fā)癥如下：

1. 屏障膜的暴露。

2. 炎癥反應(yīng)。

3. 瓣塌陷（與不可吸收屏障膜的使用相關(guān)）。

4. 感染。

5. 切口處開裂。

6. 移植物量的減少或者喪失。

7. 牙齦下血腫。

上述并發(fā)癥的處理如下：

1. 屏障膜的暴露：一個(gè)研究中，種植時(shí)同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用不可吸收屏障膜以及FDBA，達(dá)到完整骨修復(fù)的比率是96.8%。該報(bào)道指出，屏障膜的暴露率為29%，但是對(duì)于骨再生的影響并不大。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，過早去除不可吸收膜可以導(dǎo)致成骨失敗。上述情況通?？梢酝ㄟ^使用0.12%

的氯己定含漱以改善口腔衛(wèi)生。

2. 炎癥反應(yīng)：在可吸收膜的降解過程中，隨之發(fā)生局限性炎癥反應(yīng)，像之前所闡述的，其對(duì)牙槽嵴提升術(shù)并無明顯影響。手術(shù)損傷也可以造成明顯的炎癥反應(yīng)，造成術(shù)區(qū)腫脹局部組織壓力過大甚至傷口裂開。為了避免此并發(fā)癥，應(yīng)該小心地采用無創(chuàng)技術(shù)，并于術(shù)后采用糖皮質(zhì)激素類藥物如潑尼松龍。

3. 瓣塌陷（與不可吸收屏障膜的使用相關(guān)）：因?yàn)槭褂貌豢晌掌琳夏ば蠫BR時(shí)，瓣下面的組織沒有血供，對(duì)于GBR的成功不利。所以，翻開的瓣需要有一定的厚度以及很好的血供。

4. 感染：仔細(xì)地外科無菌操作，以及術(shù)后用無菌生理鹽水仔細(xì)清洗術(shù)區(qū)，可以降低感染的可能性。術(shù)前以及術(shù)后全身系統(tǒng)使用抗生素可以提高牙槽嵴提升術(shù)的成功率。青霉素，阿莫西林，克林霉素，阿奇霉素以及甲硝唑均可以使用。當(dāng)抗生素?zé)o法控制感染時(shí)，有必要移除骨移植物。

5. 切口處開裂：如前所述，仔細(xì)地?zé)o創(chuàng)外科操作以及糖皮質(zhì)激素的使用可降低切口開裂的可能。更加重要的是，術(shù)者必須要將瓣從黏骨膜下徹底地分離以達(dá)到無張力縫合。

6. 移植物量的減少或者喪失：此時(shí)，應(yīng)該重新評(píng)估患者病情。當(dāng)選擇用短種植體或者再行GBR的情況應(yīng)該仔細(xì)考慮。

7. 舌下血腫/出血：GBR在牙槽嵴提升尤其是垂直方向骨缺損的提升術(shù)中，可以導(dǎo)致一些嚴(yán)重

的并發(fā)癥，比如說危及生命的舌下血腫以及出血，嚴(yán)重的不適感以及疼痛?？捎眉啿加诔鲅c(diǎn)處局部加壓直到出血停止或者使用填塞法?？梢钥紤]血管結(jié)扎術(shù)以及電凝止血法，使用前充分考慮。