近五年來，臺灣牙醫(yī)界比較熱鬧，而且涉及跨科協(xié)同合作的議題，大概非牙科門診鎮(zhèn)靜麻醉莫屬（相當(dāng)于大陸目前正在推展的舒適化口腔治療）。
坊間有些廠商為了商業(yè)考量，有些院所為了醫(yī)療行銷，有些麻醉醫(yī)師或牙醫(yī)師為了突顯其舒適化治療的差異，牙科門診鎮(zhèn)靜麻醉也就穿戴起“舒眠牙醫(yī)”、“舒眠/舒美團隊”、“睡眠牙科”等五顏六色的外衣。
但詳究其作業(yè)流程，不過是在牙科診間，藉由多種途徑鎮(zhèn)靜麻醉藥物的施予，讓形形色色的病患能在牙科和麻醉團隊的分工合作下，接受安全、舒適又有品質(zhì)的口腔治療。
工欲善其事，必先利其器，做好牙科門診鎮(zhèn)靜麻醉到底需要那些“利器”？
首先，幾張適合男女老少、環(huán)肥燕瘦病患的牙科治療椅和輔具，以及可以在門診緩解或解決病患口腔、齒槽或牙髓不適的各種工具、器械和材料。
再者，根據(jù)臺灣法令申請鎮(zhèn)靜麻醉管制藥品的相關(guān)證照，因為臺灣麻醉醫(yī)師和牙醫(yī)師均具有開立此類處方的資格，并可于牙醫(yī)診所（相當(dāng)于大陸的口腔門診部）或醫(yī)院部門執(zhí)行相關(guān)的鎮(zhèn)靜麻醉照護。由于大陸各地法令規(guī)范有其特殊背景和因應(yīng)各地發(fā)展之需求，故有意發(fā)展之院所務(wù)必向各地衛(wèi)計委等主管機構(gòu)洽詢。
然后，訓(xùn)練有素的牙科門診鎮(zhèn)靜麻醉團隊再藉由不同途徑的藥物施予，便可讓形形色色的病患在不同鎮(zhèn)靜麻醉深度下，接受安全、舒適又有品質(zhì)的口腔治療。
鎮(zhèn)靜麻醉藥物
鎮(zhèn)靜麻醉藥物可以通過口服、靜脈注射、吸入等途徑發(fā)生作用。根據(jù)患者的健康狀況，特殊需求以及醫(yī)生的訓(xùn)練程度，醫(yī)生會選擇更適合你的方式。
1、口服鎮(zhèn)靜藥物：咪達唑侖（midazolam）、三唑類（trizolam）等。利用口服途徑即可達成輕度鎮(zhèn)靜解焦的效果。
優(yōu)點：成本低廉，操作簡便。
缺點：不愿口服藥物的小兒、牙科恐懼患者等特殊患者不適合進行口服鎮(zhèn)靜?？诜?zhèn)靜藥物的代謝期較長，容易造成患者昏睡等不適。
2、鼻噴鎮(zhèn)靜：利用鼻噴霧器將高濃度針劑液狀鎮(zhèn)靜劑，以霧化型態(tài)經(jīng)由鼻腔黏膜或嗅神經(jīng)傳導(dǎo)，達到鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)的效果。
優(yōu)點：這類鼻噴鎮(zhèn)靜可讓前述無法口服鎮(zhèn)靜之病患較快地達到輕度鎮(zhèn)靜解焦?fàn)顟B(tài)，有助于后續(xù)行為誘導(dǎo)的效率和短時間口腔治療項目的完成率，同時也可避免口服鎮(zhèn)靜藥物較長昏睡代謝期的并發(fā)癥。
缺點：考量到用藥劑量的安全性，其鎮(zhèn)靜成效多局限于輕度解焦和中度（意識）鎮(zhèn)靜。
3、靜脈鎮(zhèn)靜：若遇病患對牙科治療的某些步驟極度恐慌，年齡太小難以溝通，或是需數(shù)小時才能完成，且需要考慮牙合學(xué)的口腔治療計劃，這時就宜舍棄口服/鼻噴途徑，采用靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。
優(yōu)點：效率較高、容易滴定調(diào)控鎮(zhèn)靜麻醉深度，可輕及解除焦慮或深達全身麻醉。
缺點：需要開放靜脈安置靜脈導(dǎo)管。
注意：我們?nèi)孕杼嵝咽┱轨o脈鎮(zhèn)靜麻醉的院所，正因為此類途徑所帶來的治療效率和經(jīng)濟效益，相對地也會讓求診病患的多樣性增加——包括罹患多重系統(tǒng)性疾病的高風(fēng)險病患。為了讓照護團隊能夠為高風(fēng)險口腔病患提供舒適化的靜脈治療，牙科院所實須購置急救藥品和暢通氣道之相關(guān)設(shè)備，更應(yīng)依法配置心臟電擊去顫器或是自動體外心臟電擊去顫器（AED）。
4、吸入性鎮(zhèn)靜：翻開牙科門診鎮(zhèn)靜麻醉的歷史，其實最早在此舞臺發(fā)光發(fā)熱的可不是口服/鼻噴鎮(zhèn)靜，也不是靜脈注輸鎮(zhèn)靜，而是吸入性鎮(zhèn)靜止痛——鼻吸笑氣。
優(yōu)點：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式簡單。
缺點：配套設(shè)施價格較前三類昂貴。
5、吸入性麻醉：采用鎮(zhèn)靜麻醉效力比笑氣強的吸入性麻劑，但須執(zhí)行經(jīng)鼻／口進行氣管內(nèi)管插管或經(jīng)口插喉罩，并搭配麻醉機輔助換氣，讓病患在全身麻醉狀態(tài)接受口腔治療。
優(yōu)點：鎮(zhèn)痛迅速、鎮(zhèn)痛方式簡單，一般醫(yī)院的麻醉科醫(yī)師大多受過此類訓(xùn)練。
缺點：配套設(shè)施價格昂貴，病患需符合空腹禁食等條件，且術(shù)后蘇醒之不適并發(fā)癥或副作用較前四類途徑多，但都在安全可因應(yīng)范圍。
麻醉器械
根據(jù)鎮(zhèn)靜或麻醉的深度，以及患者的身體狀況，還需多種監(jiān)測儀器會用來確保安全。此外，醫(yī)生及其助手也會全程陪伴患者并仔細(xì)觀察治療過程。
血氧飽和度監(jiān)測儀
雖然口腔鎮(zhèn)靜麻醉團隊可以利用病患的臨床表征，如意識反應(yīng)、呼吸深淺、對話速度、眼神變化等來粗略判斷病患鎮(zhèn)靜深度，但若能輔以末梢血氧監(jiān)測儀（SPO2）則可偵測病患是否因過度鎮(zhèn)靜衍生缺氧風(fēng)險，同時可獲得病患連續(xù)的脈博速率，間接了解病患是否因為口腔治療刺激出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足的焦慮和恐慌。
非侵入性血壓計、心電圖機
隨著人口老齡化的發(fā)展，牙科門診病人罹患系統(tǒng)性疾?。ㄈ纾焊哐獕?、糖尿病、心臟病等）的風(fēng)險也相應(yīng)增高，倘使照護團隊愿意花心思添夠非侵入性血壓計（NIBP）、心電圖機（EKG），如多功能三合一或五合一的生理監(jiān)測儀，即可進一步獲取口服輕度鎮(zhèn)靜解焦前后的血壓變化和心律差異，讓團隊成員更精準(zhǔn)地掌握鎮(zhèn)靜病患的呼吸深淺和型態(tài)的變化。
血糖監(jiān)測儀
血糖監(jiān)測儀則可讓照護團隊面對糖尿病患時多獲取幾項預(yù)估，如術(shù)中治療刺激誘發(fā)血糖的變化、提供血糖過高/偏低與過度鎮(zhèn)靜的鑒別診斷，以及鎮(zhèn)靜蘇醒術(shù)后傷口的愈合能力和感染風(fēng)險。
多功能的生理監(jiān)測儀
當(dāng)牙科院所選擇為病患施予靜脈鎮(zhèn)靜時，由于靜脈給藥對中樞神經(jīng)之作用遠較口服/鼻噴來得快，因此便需要多功能的生理監(jiān)測儀，最好具備末梢血氧（SPO2）、非侵入性血壓（NIBP）、心電圖（EKG）和呼吸次數(shù)等監(jiān)測偵錯等功能。
目前坊間甚至已有觸控功能的操作面板，這些產(chǎn)品可大大提高照護團隊操作的便利性。同時，團隊也得應(yīng)過度鎮(zhèn)靜所可能引發(fā)的缺氧風(fēng)險，故添購可攜式氧氣鋼瓶和經(jīng)鼻導(dǎo)管之供氣管線，以增加團隊?wèi)?yīng)變時間，已屬必要。
注射泵、輸注泵
盡管有些麻醉醫(yī)師習(xí)慣手控注射筒給藥，但若遇到需微量滴定（劑量）的小朋友，或是僅需幾分鐘深度鎮(zhèn)靜或不插管全身麻醉程度的口腔治療，抑或是要數(shù)小時治療的種植牙手術(shù)，那么根據(jù)常用的鎮(zhèn)靜藥物（如：丙泊酚或米達唑侖）采購傳統(tǒng)注射泵或是靶控輸注泵（有些注射泵同時具備兩種模式），便是顧及病患安全和調(diào)控精準(zhǔn)的較佳選擇了。
麻醉深度監(jiān)測儀
雖然各式注射泵已可讓照護團隊藉由臨床觀察和生理監(jiān)測私基本訊息，根據(jù)病患特質(zhì)或口腔治療計劃，更有效率地在不同鎮(zhèn)靜麻醉深度間順利往返、完成治療。但若能再搭配麻醉深度監(jiān)測儀，如：腦電雙頻指數(shù)（BIS）、熵指數(shù)等，則可以進一步地降低藥物成本，甚至更精準(zhǔn)的預(yù)測病患的蘇醒反應(yīng)時間，充分展現(xiàn)出口腔門診舒適化治療的特質(zhì)。
吸入性鎮(zhèn)靜麻醉裝置
經(jīng)鼻吸入笑氣/氧氣鎮(zhèn)痛裝置，經(jīng)過百年發(fā)展，目前已成為牙科院所門診常見的舒適化設(shè)備，不管是可攜式或是配置中央供氣系者，都有著一定的規(guī)格和配置。
不過，除了鼻吸笑氣以外，國內(nèi)外牙科門診也偶有從業(yè)者將傳統(tǒng)手術(shù)麻醉機（anesthesia machine）予以改裝，輔以多種口徑的轉(zhuǎn)接管或轉(zhuǎn)接頭，并藉由對呼吸道刺激性較小的七氟烷（sevoflurane），透過面罩誘導(dǎo)、鼻罩呼吸維持，用以增強鎮(zhèn)靜深度或全身麻醉。
當(dāng)然，若院所門診能配置傳統(tǒng)麻醉機，那么麻醉醫(yī)師也可提供當(dāng)日手術(shù)全身麻醉，即通過經(jīng)鼻/經(jīng)口插氣管內(nèi)管或是經(jīng)口插喉罩等途徑，協(xié)助牙科醫(yī)師完成口腔治療計劃。
潮氣末二氧化碳監(jiān)測儀和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)檢測儀
全身麻醉對呼吸道侵入性強度較大，除了靜注鎮(zhèn)靜藥物和吸入性麻醉藥物外，還可能需要使用其他輔助藥物，如肌肉松弛劑、嗎啡類止痛藥等，這下最好能添購潮氣末二氧化碳監(jiān)測儀（ETCO2）和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)檢測儀，便于照護團隊可以即時監(jiān)控病患的呼吸模式和深淺、潮氣末吸入性麻醉劑濃度和體內(nèi)殘余的肌肉松弛劑劑量，有些團隊也將ETCO2監(jiān)測儀應(yīng)用在靜脈注輸或鼻吸笑氣鎮(zhèn)靜。
此外，為了即時監(jiān)測深度鎮(zhèn)靜/不插管全麻病患口咽或下咽處的積液或是喉部呼吸聲，也有照護團隊購置延長型的聽診器，甚至有些產(chǎn)品可透過藍牙設(shè)備進行遠距無線監(jiān)聽。
結(jié)語
其實我們還可列舉許多有助牙科門診鎮(zhèn)靜麻醉實踐的“利器”，但是，若不能把這些所費不貲的監(jiān)視設(shè)備的臨床資訊，詳實而有系統(tǒng)地記錄下來，以作為日后應(yīng)對各類病患及多樣口腔治療計劃的參考，那實在有點浪費投資。
而相比于財大氣粗地濫買設(shè)備，善用上述“利器”，接受循序漸近的培訓(xùn)課程，提升團隊分工合作、共擔(dān)風(fēng)險的能力，這些才是最重要的。
未來的牙科門診鎮(zhèn)靜麻醉將會是跨科協(xié)作，甚至是諸多施藥途徑的多元整合模式，為病患、牙科和麻醉團隊量身定做三贏的照護方案。
附圖1：
（不同鎮(zhèn)靜麻醉深度的差異）
附圖2：
（口腔門診鎮(zhèn)靜麻醉記錄，有別于大外科傳統(tǒng)手術(shù)室麻醉記錄）
來源：原創(chuàng) 范國棟 醫(yī)學(xué)界麻醉頻道
