牙微創(chuàng)傷的分類和牙髓狀態(tài)的判定及治療效果
頜面部損傷常伴隨著上下頜前牙的損傷，上下頜前牙的損傷由于受力的方向和受力的大小不同，牙損傷的狀態(tài)也不同，在嚴重的牙創(chuàng)傷和牙槽骨創(chuàng)傷的同時，其鄰近的牙往往受到微創(chuàng)傷。也有受到外力較小時而產(chǎn)生牙微創(chuàng)傷。牙微創(chuàng)傷因患者本人感覺不明顯而常被忽略。也因臨床癥狀輕微而常不受醫(yī)生重視。微創(chuàng)傷所帶來的危害并不小，所以臨床的治療應予以重視。牙微創(chuàng)傷是指牙周膜損傷和牙周膜附著的牙槽骨受到擠壓等傷害。在此敘說牙微創(chuàng)傷的解剖基礎(chǔ)、分類和微創(chuàng)傷后牙髓狀態(tài)的變化及治療等與口腔同仁探討。
一、相關(guān)牙及牙周組織的解剖生理
1、牙體解剖
①上頜中切牙：牙根為單根，粗壯較直，橫切面呈圓三角形，唇側(cè)寬于舌側(cè)，牙根向根尖方向逐漸縮小，根尖多向唇側(cè)或遠中彎曲，根長較冠長稍長。
②上頜側(cè)切牙：單根，較上頜中切牙細而稍長，橫切面為卵圓形。
③上頜尖牙：為全口牙中牙體和牙根最長的牙，單根粗壯，橫切面為橢圓形。
④下頜切牙：下頜中、側(cè)切牙形態(tài)相似，下頜中切牙體積最小。
⑤下頜尖牙：與上頜尖牙相似，但稍短。
上頜牙覆蓋下頜牙，上頜牙受外傷的機會比上頜牙多。在受到相同外力后冠長和根短的損傷大，臨床癥狀明顯；相反，在受到相同外力后冠短和根長的損傷小，臨床癥狀不明顯，但是嵌入傷較大。
2、牙髓
牙髓是一種疏松結(jié)締組織，由明膠基質(zhì)構(gòu)成，內(nèi)富含膠原纖維和纖維束，由外向內(nèi)可分為四層：成牙本質(zhì)細胞層、無細胞層、多細胞層、中央?yún)^(qū)，其中中央?yún)^(qū)又稱為固有牙髓，是牙髓疏松結(jié)締組織的核心和主體，含有較大的神經(jīng)纖維和血管，以及成纖維細胞。牙髓的血液來源于牙槽動脈，由根尖孔進入牙髓后，在牙髓中間向冠部走形，沿途向周邊發(fā)出分支，從小動脈到微動脈，最后在成牙本質(zhì)細胞層下形成毛細血管網(wǎng)，后流進毛細后靜脈和小靜脈，出根尖孔后匯入牙槽靜脈。牙髓無有效的側(cè)支循環(huán)，牙髓內(nèi)的淋巴管、神經(jīng)伴隨血管走形。
3、牙周膜
牙周膜位于牙骨質(zhì)和牙槽骨的間隙間，厚度為0.15-0.38mm，通過根尖孔與牙髓相接牙周膜內(nèi)含有大量的膠原纖維，又稱主纖維，將牙固定在牙槽骨，并能抵抗和調(diào)解牙所承受的咀嚼壓力，具有懸韌帶的作用。牙周膜含有豐富的血管，來自牙槽動脈的分支，主要有來自牙齦的動脈、來自上下牙槽動脈進入牙槽骨再通過篩狀板進入、來自牙槽動脈進入根尖孔之前的分支。牙周膜和牙髓的血管除通過根尖孔交通外，還可通過副根管相通，當牙髓或牙周組織發(fā)生炎癥時，可通過此相互擴散。
4、牙槽骨
上下頜切牙尖牙的唇側(cè)牙槽窩骨板較舌側(cè)腭側(cè)為薄。
與牙周膜相鄰的牙槽骨稱為固有牙槽骨，為薄層致密骨，構(gòu)成牙槽窩的內(nèi)壁，在X線上呈圍繞牙根的連續(xù)性阻射白線，又稱硬骨板，牙周膜發(fā)生炎癥和外傷時，硬骨板首先出現(xiàn)改變?nèi)缒：?、中斷、消失。固有牙槽骨上有很多小孔，他們是血管神?jīng)進出的通道，并能使牙周膜處于讓性的環(huán)境中。
5、增齡性改變
牙髓、牙周膜是結(jié)締組織，有修復再生的能力。隨著年齡的增長，牙髓腔體積變小，根尖孔縮窄，牙髓內(nèi)血管、細胞減少，使牙髓的防御和修復能力減退，受到外傷、炎癥刺激后很容易發(fā)生鈣化、壞死等改變。牙周膜隨著年齡的增長厚度變薄，纖維成分增多，細胞成分減少，修復再生能力也減弱。牙槽突隨著年齡的增長向牙的頸部和根向不斷萎縮吸收。
二、牙微創(chuàng)傷的受力分析
牙創(chuàng)傷的原因多為突然加到牙齒上的各種機械外力，外力的大小、方向和性質(zhì)等決定了牙創(chuàng)傷的種類。
牙的冠部或頸部受到直接或間接的外力作用，牙的長軸受到軸向、側(cè)向或斜向的外力，當外力超過牙周膜纖維的負荷時，引起牙體的震蕩、牙根的微脫位、牙根的微嵌入。牙體受到的是挫力，牙體將其受到力傳給牙周，引起牙周組織的損傷，如牙周膜撕裂或擠壓。牙體根部的脫位、嵌入或向側(cè)壁的擠壓，即牙體根部的微移位。
三、牙微創(chuàng)傷的分類
1、牙震蕩
牙受到外傷后，僅牙周膜損傷，如牙周膜輕度撕裂或擠壓等，常伴有輕度疼痛、不松動、無移位等。臨床上水平或垂直向叩痛（±–+）。
2、微脫位
牙微脫出是由于牙周膜輕度撕裂、牙齦輕度撕裂等，常有牙震蕩的臨床表現(xiàn)并伴有輕度的牙齦出血，松動移位程度與牙根長度，冠根比有關(guān)。由于牙脫出后患牙伸長可出現(xiàn)咬合障礙。X線示根周膜增寬或變窄，骨白線可模糊、中斷、甚至消失。
3、微嵌入
牙受外傷后，可因外力的作用嵌入周圍牙周組織，也會有疼痛、移位、牙齦出血等表現(xiàn)。臨床檢查時叩痛可能不明顯，重叩可出現(xiàn)陽性體征，并且應將水平向叩診和垂直向叩診結(jié)合在一起檢查。x線表現(xiàn)為根周膜和骨白線的改變。若牙根較長，外力作用還不足以產(chǎn)生移位、松動時，可能對周圍牙周組織有挫傷，x線表現(xiàn)數(shù)周甚至數(shù)月后才出現(xiàn)嵌入側(cè)的牙槽窩的硬骨板消失、或同時出現(xiàn)牙槽骨密度減低陰影。
（1）根向嵌入：受到沿牙長軸的外力時，牙會根向挫入，使臨床牙冠變短，切端低于正常。
（2）近遠中擠壓：當牙受到近中或遠中方向的力時，牙根會相應的向遠中或近中挫入，或牙整體向近中或遠中挫入，擠壓牙周膜、牙槽骨。
（3）舌、腭向或唇向擠壓：同樣，若牙受到垂直于牙長軸方向的力時，會舌、腭向或唇向挫入，并向相應方向輕度移位。
四、牙微創(chuàng)傷后并發(fā)癥
1、牙髓壞死
牙微創(chuàng)傷后由于周圍血管被撕扯、擠壓、栓塞等，致使牙髓血液循環(huán)受
阻，導致牙髓壞死，微創(chuàng)傷后牙髓壞死一般是進行性的改變，發(fā)生速度和發(fā)生率與創(chuàng)傷大小、類型、年齡有關(guān)。牙微嵌入比微脫位牙髓壞死發(fā)生率高。隨著年齡的增長，由于牙髓本身的退行性變，使牙髓壞死速度加快，發(fā)生率也相應增加。因此，傷后要定期復查確定牙髓狀態(tài)，一旦牙髓壞死，應及時治療，以免發(fā)生繼發(fā)感染。牙髓壞死一般無明顯臨床癥狀，常表現(xiàn)為牙冠變色，主要原因是牙髓組織壞死后紅細胞破裂致使血紅蛋白分解產(chǎn)物進入牙本質(zhì)小管。
2、根尖周炎、邊緣性骨髓炎
牙髓壞死后，細菌易聚集，使牙髓組織分解液化，若未及時治療，病變向根尖周擴散引起慢性根尖周炎，感染繼續(xù)擴散，則會引起骨髓炎。
3、牙髓腔變窄或消失
隨著年齡的增長，牙髓由于營養(yǎng)不良、組織變性，會產(chǎn)生鈣鹽沉積形成大小不等的鈣化團塊，一般形成速度較慢。牙微損后，牙髓血供受阻，使牙髓腔內(nèi)組織鈣化加速，牙髓腔變窄甚至消失。
4、牙周膜改變
微創(chuàng)傷時，牙周膜受到外力作用會被拉伸、壓迫，使牙周膜產(chǎn)生損傷，損傷在牙周膜還有修復再生能力時能恢復正常，而年齡較大時修復再生能力減弱，出現(xiàn)骨性愈合。牙根的牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)被破骨細胞吸收，并由骨質(zhì)替代，出現(xiàn)置換性吸收，使牙根與牙槽骨緊密連接。表現(xiàn)為牙松動減少，x線顯示無牙周間隙，這種改變一般發(fā)生在受傷后6-8周，可以是暫時性，也可能是進行性，可持續(xù)數(shù)年到數(shù)十年。
5、牙根、牙槽骨吸收
微嵌入因壓迫牙槽骨特別容易喪失邊緣牙槽突，使硬骨板消失。一般可形成骨性愈合。若年齡較大，營養(yǎng)不足或局部有炎癥組織，骨愈合無法形成，則可造成牙槽骨的吸收、牙根面的吸收，在x線上表現(xiàn)為廣泛的骨透射區(qū)和牙根面的透射區(qū)。
6、損傷性骨囊腫
主要為損傷后引起骨髓內(nèi)出血、機化、滲出后而形成，牙數(shù)目正常，無移位現(xiàn)象。
五、牙微損傷后牙髓狀態(tài)的分析和判定
活力判定：
1、牙髓活力溫度測驗
①溫度標準：冷診溫度低于10℃，如小冰棒測試; 熱診溫度高于60℃，如熱牙膠測試。
②操作方法：將小冰棒或熱牙膠置于待測牙唇頰面頸1/3或中1/3處，緊貼數(shù)秒鐘，觀察患者反應。先測對照牙，再測可疑牙，兩者測試條件應盡量一致。
③臨床意義：
無反應：反復測試，病人均無反應者，提示牙髓已壞死。但牙髓過度鈣化、根尖未完全形成、近期受過外傷可出現(xiàn)假陰性反應。
正常：出現(xiàn)短暫的輕度或中度的不適或疼痛，表示牙髓正常。
一過性敏感：測試牙對溫度刺激尤其是冷刺激反應迅速而短暫，有輕度疼痛感覺，刺激去除后疼痛消失，說明有可復性牙髓炎存在。
激發(fā)痛：測試時引起較劇烈疼痛，刺激去除后疼痛仍持續(xù)一段時間，一般為急性牙髓炎。
遲鈍：測試片刻才有反應，或施加強烈的刺激后才有微弱反應，多發(fā)生在慢性牙髓炎或部分牙髓壞死時。
2、牙髓電活力測試
測驗牙髓神經(jīng)成分對電刺激的反應，測驗前先清潔吹干牙面，在探頭上涂一層牙膏作為電流導體，放置于唇頰面中1/3或頸1/3處，不能接觸牙齦，以免出現(xiàn)假陽性結(jié)果。調(diào)節(jié)檢測器上電流通量，并記錄引起反應的刻度值。測試患牙之前，應測試同名牙或正常鄰牙作為對照。
臨床意義：電活力測試用于反映患牙牙髓活力有無，不能指示不同的病理狀態(tài)。測試牙與對照牙電測值之差大于10時，表明測試牙的牙髓活力與正常有差異。如電測值達到最大時測試牙仍無反應，表示牙髓已無活力，臨床應用時還應注意電測反映的假陽性和假陰性問題。
通常牙外傷后無反應，而在數(shù)周或數(shù)月后反應開始恢復。3個月后仍有反應的牙髓則大多數(shù)能繼續(xù)保持活力。傷后一開始牙髓有活力的患牙，若后來轉(zhuǎn)變?yōu)闊o反應，則表示牙髓已壞死，同時牙可變色。
分析：年齡對牙髓神經(jīng)活力的影響
隨著年齡的增長，牙髓腔體積變小，根尖孔縮窄，牙髓內(nèi)神經(jīng)血管減少；根周膜變薄（青年人0.21mm，成人0.18mm，51-67歲老年人減少為0.15mm），血管神經(jīng)也減少，導致牙髓牙周膜再生能力減弱，受外傷后，牙髓壞死發(fā)生率增加，且壞死發(fā)生速度較快。
六、微創(chuàng)傷后的牙髓治療后
效果
牙外傷后，應在傷后3個月、6個月、1年定期復查，期間若有疼痛癥狀應及早就診，以確定牙髓狀態(tài)，以便能及時治療，防止嚴重并發(fā)癥。但也不應過度治療，應根據(jù)癥狀選擇治療方法。
1、防止牙變色
復診時若發(fā)現(xiàn)有牙髓壞死跡象，應進一步行根管治療術(shù)。根管治療后，牙髓組織被去除，可以避免牙髓壞死血紅蛋白分解物進入牙本質(zhì)小管，防止牙變色。
2、防止炎癥擴散
牙髓壞死后，壞死的組織有利于細菌的定植，比健康的牙髓更易被細菌感染，如不及時治療，炎癥擴散，引起根尖炎、骨髓炎甚至拔除患牙等更嚴重并發(fā)癥。及時的根管治療可防止炎癥擴散，并且為牙變色某些需冠修復治療做準備。
外傷后的牙髓治療能最大限度的減少牙槽骨吸收等并發(fā)癥的發(fā)生，但是并不能避免所有的并發(fā)癥的發(fā)生。在經(jīng)治的病例中出現(xiàn)過外傷后兩年牙槽骨出現(xiàn)吸收的，對此類患者需根據(jù)吸收情況再對癥治療。
七、附典型病例1-4
病例1
某某，54歲，年初，因摔倒致右上唇和右上前牙受傷來急診科就診。檢查：①右上唇前牙區(qū)有0.5 cm×0.7cm傷口；②右上前牙11叩診（+），牙已有浮出，咬牙合 有干擾，x線片示根周膜增寬；③右上前牙12臨床檢查、x線表現(xiàn)均無明顯異常。診斷為：11、12牙震蕩。同年8月末，因右上前牙有疼痛感再次來我科就診。自述上次就診后曾有一段時間冷熱敏感和痛感，但未復診。此次檢查：①11和12冷熱診(-):小冰棒試驗(-)＜10℃；熱牙膠試驗(-)＞50℃;電活力測驗無反應；②11和12叩診（+）；11的動度大于12，未達到I度；③X線片：11、12根周膜增寬；12根周近遠中牙槽骨密度減低陰影；⑤拔髓時：二牙根管內(nèi)均呈黃綠色液化狀。診斷：①11和12牙髓壞死；②11和12根尖炎。處置：11、12根管治療。
分析：①11、12由牙震蕩發(fā)展為牙髓壞死原因：牙周膜受到損傷后，從牙周膜進入根尖孔的神經(jīng)或血管或者神經(jīng)和血管已斷裂或受到擠壓，成人后根尖孔縮小、牙髓退行性變，神經(jīng)和血管都沒有再生的可能，牙髓因血液循環(huán)受阻而發(fā)生漸進性壞死。牙髓壞死后，極易積聚細菌，牙髓被分解，呈黑綠色液體狀。未及時治療，病變向根尖周擴散，導致根尖周炎。
②12初診時無明顯異常原因：x線片顯示12的根比上11長和粗，穩(wěn)固，外力不足以使12移位松動，但挫力傳到根部產(chǎn)生根折或根周的牙槽骨受擠壓損傷，數(shù)周或數(shù)月X線片上才能見到。
病例2
患者16歲時上前牙曾受外傷，無明顯不適，后偶有不適，但未曾再次治療。44歲時，上前牙區(qū)前庭溝處出現(xiàn)腫脹，牙松動明顯。X線顯示21牙槽骨大面積吸收，局部有高密度影。診斷為慢性頜骨骨髓炎。拔除21后，騷刮拔牙窩，給予抗炎治療。8個月、14個月、17個月后21對應牙槽骨前庭溝處再多次出現(xiàn)腫脹，仍騷刮拔牙窩，最后一次騷刮拔牙窩后多塊死骨脫落，后腫脹不再出現(xiàn)。此病例是牙外傷后引起牙髓壞死到根尖炎、牙髓炎的典型代表，說明復診、及時治療的重要性。
病例3
患者鄧某，女，34歲，曾因前牙反牙合 影響美觀2006年2月于外院行上前牙13至23烤瓷橋修復恢復正常咬牙合 關(guān)系，自述11和21于修復前曾進行治療。2007年底上前牙區(qū)受到創(chuàng)傷，致13和23崩瓷及上前牙區(qū)牙齦出血，余未覺異常。2009年自覺口內(nèi)發(fā)臭，且13和23部分瓷層脫落。2010年2月于外院重新行13至23烤瓷橋修復。1月后即出現(xiàn)12和13疼痛，伴牙齦腫脹、溢出臭味液體，遂于外院從12和13舌側(cè)窩處磨開烤瓷冠后行根管治療。現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)眶下間隙捫痛，13唇側(cè)牙齦處可見瘺管。
病例4
患者劉某，男，19歲， 二年前曾因外傷，11、21和22輕度松動，二周后，臨床檢查后診斷為牙髓壞死，實施11、21和22根管治療約二年后，患者感覺左上門牙不適，22略有動度而來院就診。臨床檢查：22叩痛（+），松動不足Ⅰ度，22根部附著齦壓診略有痛感。根尖片：22根尖部牙槽骨呈密度減低陰影。
參考文獻
1．于世鳳主編 口腔組織病理學 人民衛(wèi)生出版社2008年5月 第6版
2. 皮昕主編 口腔解剖生理學 人民衛(wèi)生出版社2008年5月 第6版
3. 樊明文主編 牙體牙髓病學 人民衛(wèi)生出版社2008年5月 第6版
4. J.O.Andreasen,F.M Andreasen, L.K.Bakland等著。葛立宏主譯。牙齒外傷手冊。人民衛(wèi)生出版社 2006年2月 第1版
5．龔怡主編 牙外傷 人民衛(wèi)生出版社 2009年5月 第1版
6．邱蔚六主編 口腔頜面外科學 人民衛(wèi)生出版社 2008年5月
