《口腔種植讀書會(huì)》發(fā)起人崔廣醫(yī)生：Carl E. Misch教授生前主編的最后一本著作《口腔種植修復(fù)學(xué)》（第二版）中文版-上卷已正式出版，這本譯著寄托了我們對(duì)這位世界口腔種植先驅(qū)深深的敬意與哀思!《口腔種植讀書會(huì)》特別策劃全文翻譯、轉(zhuǎn)載Dentaltown雜志紀(jì)念Carl E. Misch教授?？膬?nèi)容以饗讀者，讓我們?nèi)チ私猬F(xiàn)代口腔種植學(xué)不斷向前發(fā)展的歷史，體驗(yàn)Carl E. Misch教授對(duì)口腔種植學(xué)獨(dú)到的見解與感悟！非常感謝第四軍醫(yī)大學(xué)周煒、胡文軍醫(yī)生的辛勤工作!
以下是Dentaltown雜志的原文（接第1、2期）
為了紀(jì)念Carl E. Misch教授, 我們摘錄了他與Dentaltown創(chuàng)始人Howard Farran醫(yī)生 2016年播客中最好的部分。
Dentaltown編者注：業(yè)界傳奇CarlE. Misch教授，Misch國(guó)際種植中心創(chuàng)始人，在長(zhǎng)期與癌癥抗?fàn)幒笥?017年1月4日與世長(zhǎng)辭。為了緬懷口腔種植學(xué)界巨擎，我們摘錄他發(fā)布在2016年的問與答播客中和Dentaltown創(chuàng)始人HowardFarran醫(yī)生最精彩的、最有意思的，以及關(guān)于醫(yī)學(xué)教育方面的訪談。在他們的探討中，這位口腔種植界領(lǐng)軍人物回憶了口腔種植學(xué)早期階段同行們所面臨的來自口腔醫(yī)學(xué)界、大學(xué)系統(tǒng)以及種植學(xué)界的阻力。（他也指出，盡管經(jīng)過近十年的努力，種植修復(fù)的接受度在不斷提升，但這項(xiàng)治療仍沒有被認(rèn)為是一個(gè)牙科專業(yè)）。Misch教授在口腔種植領(lǐng)域的方法論與材料學(xué)的深刻見解應(yīng)成為牙科醫(yī)生在開展種植治療時(shí)所必須考量的。這篇記錄按照他的原稿編輯而成。如果想收聽未刪減版或觀看視頻版，請(qǐng)?jiān)L問dentaltown.com。
（10）上頜竇提升及上頜竇骨移植
Howard:我們學(xué)過許多不同的上頜竇提升的方法，有時(shí)候做起來更好、更快、更簡(jiǎn)單的方法并沒有長(zhǎng)期可預(yù)期效果的檢驗(yàn)。
Carl:讓我們從“上頜竇提升”－這是我們達(dá)成一致的這個(gè)專業(yè)詞匯開始討論吧。上頜竇提升術(shù)是為了滿足種植窩洞預(yù)備的需要，嘗試提升上頜竇底的患者。連同上頜竇黏膜一并提升，于是稱之為上頜竇提升。
上頜竇提升最經(jīng)典的做法是采用上頜竇外側(cè)壁入路，將骨替代物移植到上頜竇底部。現(xiàn)在流行的做法是經(jīng)牙槽嵴頂入路行上頜竇提升術(shù)。這種方法是Tatum最先開展的。
凡是做過一些上頜竇提升的醫(yī)生都知道，上頜竇開窗越大，越容易提升上頜竇黏膜。壓力等于力除以面積。如果開窗太小，就會(huì)有更大的力作用在上頜竇黏膜上，這樣更容易撕裂黏膜。這也是為什么我在培訓(xùn)的時(shí)候會(huì)對(duì)他們說外側(cè)壁入路開窗尺寸要達(dá)到10×10mm或者10×15mm。如果你是通過上頜竇內(nèi)提升的方法來提升上頜竇底，那么這個(gè)孔的直徑大約為3mm，骨內(nèi)深度約10mm。你看不到上頜竇底，所以你將手術(shù)器械放進(jìn)孔內(nèi)并敲擊，你希望上頜竇底能夠同上頜竇黏膜一起被提升。隨后你會(huì)拍X線片，因?yàn)槟銓⒁浦参镏踩氲皆撎?，你看到一些有射線阻射的物質(zhì)，你會(huì)說，是的，手術(shù)成功了。但，這全是假象。
在天普大學(xué)，每一個(gè)住院醫(yī)師在尸體上做上頜竇提升手術(shù)，上頜竇黏膜都會(huì)被撕破。如果你像過去銀汞充填那樣向截骨術(shù)后的縫隙里移植骨替代物的話，就會(huì)增大上頜竇黏膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。一旦破壞了上頜竇粘膜，種植體和\或移植物就會(huì)暴露在上頜竇竇腔內(nèi)。一旦暴露，細(xì)菌玷污層就有機(jī)會(huì)附著在種植體表面，這是因?yàn)樯项M竇經(jīng)常會(huì)被感染。一旦玷污層附著到種植體體部，就很難處理這些細(xì)菌。它們會(huì)在種植體上生長(zhǎng)，由于種植體周圍沒有血管供應(yīng)，那么這些定植的細(xì)菌會(huì)成為病灶，導(dǎo)致將來上頜竇感染，而你卻沒有辦法去處理。我曾經(jīng)多次通過手術(shù)進(jìn)入并切除暴露在上頜竇腔內(nèi)的種植體尖部以清除細(xì)菌玷污層，以治療患者罹患的慢性上頜竇炎。
上頜竇黏膜未被破壞的上頜竇底部是最可能成骨的部位。這很容易做到的，都不需要10分鐘。如果你是從上頜竇外側(cè)壁入路，上頜竇粘膜不被破壞是非常可預(yù)期的。但如果你是從牙槽嵴頂入路，則不能預(yù)期是否能夠保持粘膜完整性了。
Howard:您在頰側(cè)開窗后將使用何種骨材料進(jìn)行上頜竇骨移植呢?
Carl:幾乎所有類型的植骨材料都可以。有研究認(rèn)為唯一不能使用的是脫鈣骨。還有其他關(guān)于上頜竇骨移植的研究認(rèn)為脫鈣骨的效果不確切，因?yàn)檫@種骨材料沒有羥基磷灰石晶體，細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收會(huì)導(dǎo)致其迅速被破壞，不能長(zhǎng)時(shí)間維持其空間結(jié)構(gòu)以便于新骨長(zhǎng)入該位點(diǎn)。在窩洞內(nèi)使用效果最不理想的—或者說你會(huì)在上頜竇底使用的最糟糕的材料是脫鈣的同種異體骨。比較好一些的材料是礦化骨，因?yàn)樗辛u基磷灰石晶體。
Howard:你會(huì)優(yōu)先選擇從頦部或者其他部位取骨嗎？比如下頜升支后部或其他部位？
Carl:理論上講，自體骨是口內(nèi)最理想的植骨材料。路易斯安那州立大學(xué)（LSU）做了相關(guān)的研究，他們對(duì)比了不同的植骨材料，效果最差的是髂部松質(zhì)骨。雖為自體骨而表現(xiàn)卻最不理想是因?yàn)樗愃泼撯}骨-無法長(zhǎng)久維持其空間結(jié)構(gòu)，因此效果無法預(yù)期。所以我不會(huì)使用髂部松質(zhì)骨。
一般來說，對(duì)于患者，我能感同身受。如果有一個(gè)更容易的解決方案，如礦化骨，誰愿意從自己的臀部取骨作為上頜竇移植物呢。
（11）PRF的現(xiàn)狀及靜脈給藥鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)
Howard:順便問一下，您一年前在Dentaltown的繼續(xù)教育課程提出的，關(guān)于拔牙位點(diǎn)移植和缺失牙的臨床評(píng)估 – 很多人都在探討血液離心。您也是這方面的熱衷者么？
Carl:如果我們正在考慮血小板的成骨效應(yīng)，如果血小板有像一些講者所說的成骨能力的50%，那么我們的血管里就不會(huì)有紅細(xì)胞了，而應(yīng)該會(huì)有骨頭。你說對(duì)嗎？
Howard:聽著有些滑稽。
Carl:我在臨床中所做的絕大多數(shù)手術(shù)是采用靜脈給藥鎮(zhèn)靜的。因?yàn)槭菍⒆⑸溽橆^扎入靜脈來進(jìn)行鎮(zhèn)靜的，所以對(duì)于我而言采集血液進(jìn)行離心操作是很便利的。如果我利用血小板，那么我會(huì)選擇—比如說—礦化骨，用它將礦化骨混合使其更具有臨床便利性，不會(huì)被吸引器吸走。我能將該混合物輕柔地置于上頜竇移植位點(diǎn)，因此我使用了它，我按照添加與不添加血小板的分組完成了20余例患者。我能告訴你的是，這是最不重要的影響因素。哪怕只有一點(diǎn)點(diǎn)骨頭，甚至只是骨結(jié)節(jié)，也比數(shù)毫升的血液成骨效果要好很多。
密質(zhì)骨內(nèi)的生長(zhǎng)因子要比血液中的多100余倍。如果你從前鼻棘、骨聯(lián)合部或者下頜升支取部分密質(zhì)骨，將它與骨移植物混合后移植，將比取50cc血液離心后再與骨移植物混合后移植的效果強(qiáng)100余倍。
Howard:您的意思是你通常是在患者鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下做種植手術(shù)。很多牙科醫(yī)生是因?yàn)橄腴_展種植手術(shù)去學(xué)習(xí)靜脈注射鎮(zhèn)靜。您認(rèn)為那是一個(gè)好主意嗎?或者您認(rèn)為他們應(yīng)該更專注于種植手術(shù)，而讓專業(yè)麻醉師來做鎮(zhèn)靜？
Carl:呃，Howard，如果因?yàn)橐粋€(gè)錯(cuò)誤就讓你失去行醫(yī)執(zhí)照，那么我們?cè)诳谇活I(lǐng)域所能做的事情就微乎其微了。其中一種就是靜脈注射鎮(zhèn)靜，這是會(huì)導(dǎo)致死亡的。我所知道的，有三位種植醫(yī)生在術(shù)中出現(xiàn)患者死亡。無一例外的是患者都采用了靜脈注射鎮(zhèn)靜，這是因麻醉導(dǎo)致的患者死亡，醫(yī)生都被吊銷行醫(yī)執(zhí)照。
在這里，我們回過頭來探討當(dāng)作為醫(yī)生獨(dú)立開業(yè)時(shí)你將承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)：你愿意在治療過程中出現(xiàn)失敗，患者來投訴、控告你？你愿意去面對(duì)治療中的各種并發(fā)癥，包括患者死亡？這是你個(gè)人必須做的決定。
Howard:您會(huì)自己親自做鎮(zhèn)靜嗎或這您有專人去做？
Carl:對(duì)于我來說，做好我本專業(yè)的工作更容易。而麻醉師協(xié)助麻醉則是另外一個(gè)話題。然而，當(dāng)我做完這些，如果一名患者是ASA3，我會(huì)不滿意，我要患者是ASA1，所以我會(huì)聘請(qǐng)一位麻醉醫(yī)師。這會(huì)更好一些。他們會(huì)評(píng)估患者的病史，會(huì)在麻醉前訪視患者，以確保患者的麻醉安全性。他們會(huì)陪著患者而后給于患者溫暖的愛護(hù)與關(guān)懷，就仿佛是開展這個(gè)特殊手術(shù)時(shí)的另一個(gè)成員一樣。
2010年，Carl E. Misch教授訪問中國(guó)臺(tái)灣，探望殘障兒童群體
（12）為什么沒有這些專業(yè)呢？
Howard:您認(rèn)為口腔種植學(xué)應(yīng)該成為一個(gè)專業(yè)嗎？還有口腔麻醉學(xué)呢？
Carl:我個(gè)人的見解是：在國(guó)際口腔種植?？漆t(yī)師學(xué)會(huì)（ICOI）的資助下，我寫了第一個(gè)專業(yè)申請(qǐng)。在美國(guó)口腔種植學(xué)會(huì)的資助下，我第二次提交了專業(yè)申請(qǐng)。作為該委員會(huì)的負(fù)責(zé)人，我寫了第三次申請(qǐng)。我個(gè)人認(rèn)為，牙體牙髓病學(xué)和其它學(xué)科--諸如放射學(xué)--都成為了專業(yè)學(xué)科，而口腔種植學(xué)卻不是，這是不合理的。
如果口腔種植學(xué)成為一個(gè)專業(yè)學(xué)科，那么我們會(huì)有更多的研究資金投入到此領(lǐng)域。如此，住院醫(yī)師就能夠開展科研、發(fā)表論文，我們就會(huì)有更多高質(zhì)量的臨床研究。我認(rèn)為我們應(yīng)該成立口腔種植專業(yè)學(xué)科，這樣我們能有標(biāo)準(zhǔn)治療，開展更多實(shí)驗(yàn)與文獻(xiàn)研究，以及專職開展口腔種植治療的醫(yī)務(wù)人員?；谄渌脑蛭覀円呀?jīng)有了其他的專業(yè)學(xué)科。對(duì)我而言，口腔種植學(xué)比其他已經(jīng)發(fā)展成熟的專業(yè)學(xué)科更復(fù)雜。
（13）關(guān)于微型種植體的問題
Howard:您對(duì)于微型種植體持何觀點(diǎn)？
Carl:作為一位老師，我盡最大可能基于科學(xué)與臨床研究來回答問題。當(dāng)有人問到諸如“您對(duì)于…怎么看”之類的問題，如果提問的人在該領(lǐng)域享有盛譽(yù)，這會(huì)讓你感覺如鯁在喉，因?yàn)樗麄兿敫嬷业氖?ldquo;研究與臨床方面并不重要。您認(rèn)為呢？”
回到口腔種植領(lǐng)域，我的要求會(huì)更高一些：在基于臨床研究與科學(xué)的基礎(chǔ)上，我會(huì)加入我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。
我修改一下你的問題：“您曾做過關(guān)于微型種植體的臨床研究嗎？它涉及哪些方面？如何科學(xué)地描述，從您30余年的工作經(jīng)驗(yàn)來看，您持什么觀點(diǎn)？”
相關(guān)研究:事實(shí)上我的侄女今年剛從密歇根大學(xué)畢業(yè)，獲得牙周學(xué)學(xué)位。她的碩士論文就是關(guān)于微種植體的。我們做了一個(gè)有關(guān)常規(guī)直徑種植體與微型種植體種植手術(shù)疼痛系數(shù)的實(shí)驗(yàn)。我們發(fā)現(xiàn)兩組患者反映的術(shù)后疼痛是一致的。拆除縫線后，兩組患者的軟組織看著也是近似的。組織反映是否有差別都是在術(shù)后兩周觀察的。
我們查找了每一篇關(guān)于微型種植體的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這些文獻(xiàn)中許多都是完全不真實(shí)的。他們自詡為“長(zhǎng)期觀察研究”而實(shí)際上只進(jìn)行了18個(gè)月—有一篇甚至不足1年！其中一位特別支持微型種植體的論文作者卻從未植入過微型種植體。他休了一年假，再次回來時(shí)已變?yōu)槲⑿头N植體的專家?；蛟S除了宗教信仰，當(dāng)一個(gè)人也和他談?wù)摰椒N植手術(shù)時(shí)，他卻并沒有什么經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)槟且荒晁]有做牙科臨床工作。在休假歸來后成為一個(gè)你什么都沒做過的領(lǐng)域里的一號(hào)專家，這是怎么做到的呢？你知道，我也在問自己這個(gè)問題。
我知道，當(dāng)我將設(shè)計(jì)即刻負(fù)荷的種植體，我想要獲得更好的固位和更大的表面積。我深入研究了種植體--我曾經(jīng)切實(shí)測(cè)量了不同的表面條件和不同的種植體設(shè)計(jì)下的骨細(xì)胞的細(xì)胞代謝率。
我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了種植區(qū)域骨的強(qiáng)度和種植體-骨接觸率的直接相關(guān)性，以及種植體在該區(qū)域更多的是承受壓應(yīng)力而非拉伸力或剪切力。比如，當(dāng)你測(cè)量骨在受壓條件下即將破壞前的強(qiáng)度，然后測(cè)量張力條件下的骨強(qiáng)度(拉應(yīng)力而非壓縮力)。30%的拉應(yīng)力以上，骨就會(huì)出現(xiàn)破壞，而剪切力則是70%以上。這就是數(shù)據(jù)，這就是你做的研究。
你的結(jié)論是計(jì)劃種植后即刻負(fù)荷，期望獲得最大的固位和表面積。如果我觀察種植體的常規(guī)設(shè)計(jì)，那就意味著種植體看起來更像一枚螺絲還是更像一枚釘子呢？
很多微型種植體看起來更像是釘子，而不是螺絲。螺紋的深度非常淺。螺紋的數(shù)量也非常少。它的固位性是很弱的。每個(gè)木匠都知道，如果你在不同木質(zhì)上鉆一個(gè)洞，你是不能在軟木和橡木上使用同樣的螺紋釘?shù)?。釘子在橡木上固定牢靠，你只需要將釘子敲進(jìn)去就可以。同樣你可以單純使用壓力使釘子植入骨內(nèi)，也能獲得理想的效果。如果你將釘子釘入軟木或石膏中然后去掛照片，那么照片是會(huì)掉下來的。當(dāng)我觀察微型種植體時(shí)，我更關(guān)注設(shè)計(jì)。微型種植體也并不完全一樣。我會(huì)尋找那些螺紋深一些、螺紋多一些的種植體，尋找那些鈦合金材質(zhì)的微種植體，我會(huì)關(guān)注種植體的抗彎曲折斷強(qiáng)度。材料的抗彎斷裂能力一般為4πR4。這就意味著種植體直徑減少一半，它的強(qiáng)度將下降至1/16。我們進(jìn)行循環(huán)加載實(shí)驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)這些微種植體通常在加載16000次時(shí)出現(xiàn)破壞。如果一個(gè)人一天進(jìn)餐四次，下頜區(qū)域沒有咬合功能異常，那么一天會(huì)有500次加載。你如果觀察每次進(jìn)食時(shí)及其他時(shí)間牙列的咬合次數(shù)。會(huì)發(fā)現(xiàn)在幾年內(nèi)就會(huì)超過16000次的咬合。你期待一種經(jīng)過無數(shù)次循環(huán)負(fù)載仍然不會(huì)被破壞的材料，但實(shí)際上大多數(shù)會(huì)被破壞。
如果我使用常規(guī)尺寸的兩段式種植體，我的優(yōu)勢(shì)在于有各種不同型號(hào)的基臺(tái)可以使用。我可以設(shè)計(jì)埋入式，也可以將其暴露。我可以選擇球形的，也可以選擇角度基臺(tái)，也可以選擇粘接基臺(tái)，也可以選擇螺絲固位的基臺(tái)。我有一套完整的系統(tǒng)可供選擇來完成種植修復(fù)。在我安裝義齒前我就知道種植體已經(jīng)骨結(jié)合。而對(duì)于微型種植體，你將其植入時(shí)就面臨兩難選擇。
大多數(shù)醫(yī)生在最初開展微型種植體大約10例以后就不再用了。當(dāng)10年以后再去觀察他們的臨床工作，他們都不使用微種植體。你應(yīng)該使用常規(guī)尺寸的種植體，潛入式愈合，在修復(fù)前你要確保骨結(jié)合。你不必?fù)?dān)心患者的飲食，你不必去擔(dān)心跟種植體相關(guān)的其他影響因素。它能行么？當(dāng)然可以。你當(dāng)然可以在醫(yī)療上做很多事情，但這并不意味著你應(yīng)該如此。
來源：原創(chuàng) 周煒 胡文軍 口腔種植讀書會(huì)
