在臨床分析以后通常都需要進行影像學(xué)分析。全景片可以為醫(yī)生提供在正畸治療前牙列的整體情況，如牙胚的存在與否及其位置、牙根的長度和形態(tài)。
全景片可能存在的弊端是什么？
● 清晰度較低：多種因素，如偽影、圖像總和效用、靜態(tài)的扭曲和拍攝誤差。
● 水平向扭曲：這種似乎是非線性的。
● 垂直向扭曲：應(yīng)該是水平向扭曲效應(yīng)的2倍。
● 頸椎的重疊影像
● 有限的局部投射范圍：位于舌側(cè)的牙根如果落在投射范圍之外，則其影像可能被放大；同樣的，過分傾斜的牙齒如果未能包含在投射范圍內(nèi)，則有可能會顯得較窄或者較短，因此口腔全景片的
前牙部分其代表性并不強。另外患者在拍攝時的姿勢也會影響最終全景片的準確性。
¤¤因此可以在全景片的基礎(chǔ)上再加上口內(nèi)牙片來提供更加具體的牙列情況，尤其是對于上頜前牙列。另外，還可以結(jié)合根尖片和咬合片來判斷未萌牙齒的位置。
表格1.1 診斷的關(guān)鍵點
頭影測量分析
頭影測量片的拍攝是讓患者處于一個標準的可重復(fù)的位置進行。通過使用頭影測量儀使患者在拍攝時位于X線投射管和底片之間一個固定的位置。這意味著圖像的放大倍數(shù)是相同的，這樣醫(yī)生可以將同一患者不同時期拍攝的X線片進行比較，也可以將不同患者拍攝的X線片進行比較。在正畸學(xué)中常使用到的是頭側(cè)位片，有時也會拍攝后前位片以助于判斷面部的對稱性以及阻生牙的位置。這一章節(jié)主要介紹了一種簡單的易于掌握的頭側(cè)位頭影測量分析法，作為對臨床檢查的補充。
這個分析法提供了有用的量化信息，它描述了顱底的關(guān)系、牙列在面部的位置和軟組織側(cè)貌。它幫助醫(yī)生了解錯畸形的病因，因此對診斷和治療計劃的制訂相當重要。另外也可以通過重疊多次拍攝的圖像，對治療進程和生長發(fā)育進行準確的記錄和分析。
什么時候應(yīng)該拍攝頭側(cè)位片？
并不是所有的患者都應(yīng)該常規(guī)地進行頭側(cè)位片的拍攝。如果出現(xiàn)了以下幾種情況則可以考慮拍攝頭側(cè)位片：
● 切牙需要明顯的前后向移動。
● 需要通過控制生長發(fā)育或者外科手術(shù)來糾正骨骼發(fā)育的異常。
● 對有明顯骨骼發(fā)育異常的年輕患者需要進行監(jiān)測或者早期治療。
圖1.19展示了對一個常規(guī)正畸病例進行的簡易頭影測量分析。其中描繪了頭影測量點、線、角度和線性分析，還給出了高加索人的平均值。
圖1.19 簡單的頭影測量分析和高加索人的均值
頭影測量標志點
在進行頭影測量分析前需要在頭側(cè)位片上標出一系列的標志點（表格1.2）。
這些是構(gòu)成相關(guān)線和平面的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上再進行不同分析法相應(yīng)的距離和角度的測量。
表格1.2 頭影測量中軟硬組織的標志點
以下幾點構(gòu)成了一個簡易的頭影測量分析：
骨性基底的相關(guān)性
骨性的前后關(guān)系和垂直向關(guān)系可以在頭影測量的頭側(cè)位影像上測量（表格1.3）。
表格1.3 從頭影測量分析中可以獲得的診斷信息
骨性基底的前后向關(guān)系：上頜骨和下頜骨的前后向關(guān)系可以通過測量其與前顱底平面所成的SNA和SNB角的角度。這兩個值的增減可以與正常值相比較以得到上頜骨或下頜骨是較凸還是較凹。
SNA角與SNB角相減（即ANB角）可以提示上下頜骨的前后向關(guān)系：
● ANB=2°～4°：骨性I類
● ANB>4°：骨性II類
● ANB<2°：骨性III類
但是頜骨與前顱底的關(guān)系是有問題的，因為在確定蝶鞍和鼻底點時，稍有差錯后就會影響SN平面因此就會影響SNA和SNB的值，如果鼻底點的確定有誤，則會影響ANB角的值。Eastman修正法可以克服這一問題：
如果SNA角＞81°，那么每大1°則需要將ANB角減去0.5°。
如果SNA角＜81°，那么每小1°則需要將ANB角加上0.5°。
這個修正方法只是應(yīng)用于調(diào)整鼻底的位置，如果SN平面和上頜平面的夾角在8°±3°之間則提示需要修正。
如果SN與上頜平面的夾角在這個范圍以外，則提示蝶鞍的位置有錯，因為這個會同時影響SNA和SNB的值向一個方向改變，因此ANB角的值就不需要改正。
但是Eastman修正法也會忽視掉一些真實值。因為鼻底相對蝶鞍的移動是可能向前也可能向后的，因此，這只能是作為大概的指導(dǎo)。
為了避免顱骨中顱底平面相對位置的誤差這里將介紹一種額外的分析手段，即頜骨不調(diào)的Wits估計法。分別從A點到B點做到功能平面（FOP，穿過第一恒磨牙與前磨牙的咬合平面）的垂線，即AO、BO。
● 對于男孩，安氏I類關(guān)系時BO應(yīng)當在AO的前方1mm。
● 對于女孩，安氏I類關(guān)系時BO和AO應(yīng)當重疊。因此，無論男女如果AO在BO的前方都是II類關(guān)系。但如果男性患者的BO在AO的前方1mm則是 III類關(guān)系，而對于女性只要BO在AO的前方都是III類關(guān)系。但是在使用這種方法時，醫(yī)生應(yīng)該意識到定位功能平面有可能出現(xiàn)誤差因而可能影響到結(jié)果。
骨性基底的垂直向關(guān)系：上下頜骨的垂直向關(guān)系可以通過角度和距離的測量來反應(yīng)。
上下頜平面角（MMPA）可以較好地反應(yīng)上下頜骨垂直向的關(guān)系。ANS和PNS的連線即是上頜骨平面，而Go和Me的連線則是下頜骨平面。MMPA的均值是27°±5°。另一個可以替代的角度是Frankfort與下頜平面形成的交角即FMPA角。Or和Po的連線即構(gòu)成Frankfort平面。該角的均值也是27°±5°。
上下前面高及其比值反映了面部垂直向的比例。全面高（TAFH）是指從鼻底到Me點的距離（均值為119mm）。上面高（UAFH）是指從鼻底到ANS點（均值是54mm），下面高（LAFH）是指從ANS到Me的長度（均值是65mm）。下面高應(yīng)是全面高的55%±2%。
牙齒的分析
上下頜切牙相對于上下頜骨以及面下1/3的位置可以從頭影測量片上進行測量。
切牙的傾斜度： 上中切牙相對于上頜平面的傾斜為Mx，其平均值為109°±6°，下中切牙相對于下頜平面的傾斜度是Md，其均值為93°±6°。
下中切牙的傾斜度受到下頜平面角的影響。下頜平面角增加則下切牙較內(nèi)傾，下頜平面角減少則下切牙較唇傾。一個簡單的代償方式是使患者的下切牙唇傾度等于120°減去其MMPA值。
下中切牙：下頜中切牙在面部的位置常用于輔助制訂計劃。一個簡易的測量方法是，從下切牙牙尖點作一條垂線到A點和Pog點的連線（A-Pog）。一個協(xié)調(diào)的面型應(yīng)該是下中切牙的牙尖離A-Pog的距離在（1±2）mm的范圍內(nèi)。
上下切牙角：上下切牙長軸的交角，其均值為133°±10°。
軟組織的分析
前文已提到了大量關(guān)于軟組織的分析。這里要介紹的是兩種簡易的分析手段。鼻唇角（NLA）和Ricketts的美學(xué)線即E線。
● 鼻唇角指的是鼻底切線與鼻底到上唇連線的交角。其均值是110°±10°。
● E線是指從鼻尖到軟組織頦前點的連線。上下唇都應(yīng)在此線的后方，上唇位于后方4mm而下唇位于2mm左右。
這兩個指標都會受到鼻子外形的影響。上下唇到E線的距離隨著年齡而改變，都呈現(xiàn)出向內(nèi)凹陷的趨勢。但是結(jié)合兩者可以判斷雙唇相對于側(cè)面臉型的位置關(guān)系，也可以補充對骨性前后向關(guān)系的了解。
請描述圖1.20中頭影測量描繪圖中的錯畸形關(guān)鍵點
圖1.20
上下頜骨相對于前顱底平面的位置正常（SNA和SNB值正常）。因為ANB值是4°所以骨性為I類關(guān)系。Wits估值是±1mm也證實了骨性關(guān)系為I類。
盡管MMPA 和F M PA值偏小（MMPA = 2 2 °，F(xiàn)MPA=18°）但是下面高比值卻偏高（58%）。
牙列位于面部的什么位置？
牙齒關(guān)系為I類切牙關(guān)系。上中切牙稍唇傾113°，下中切牙唇傾100°。故上下切牙夾角較小。下中切牙切緣距A-Pog的距離為+3mm，在正常范圍內(nèi)。鼻唇角偏小，這點和較凸的上唇一致。上下唇均在E線的后方提示面部稍顯內(nèi)凹。
總結(jié)
安氏I類，骨性I類，垂直向比例正常。上下切牙稍前傾。側(cè)貌稍顯內(nèi)凹。
請描述圖1.21中的骨骼關(guān)系
圖1.21
上下頜骨相對于前顱底平面均靠前（SNA和SNB值均偏大）。但是頜骨關(guān)系為II類，因為ANB值偏大為6°。鼻根點的位置可以通過Eastman校正法修正，這樣使得ANB值降為2°，使得頜骨成為I類關(guān)系。但是Wits估值是+6mm，這樣綜合考慮骨性關(guān)系為輕度II類關(guān)系。
盡管下面高比例是5 4 % 屬于正常范圍，但是MMPA（21°）和FMPA（17°）的值均較小，故上下頜還是相對偏低角。
牙列位于面部的什么位置？
牙列呈現(xiàn)較為明顯的深覆蓋，上切牙唇傾。而下頜切牙較內(nèi)傾，這從減小的上下切牙夾角可以體現(xiàn)。
下中切牙切緣距A-Pog的距離為-2mm，這點與稍顯直立的下切牙的診斷是一致的。鼻唇角較大，而下唇在E線的后方，提示面部稍顯內(nèi)凹。
總結(jié)
安氏II類1分類，輕度骨性II類，偏低角。上切牙唇傾，側(cè)貌稍顯內(nèi)凹。
請描述圖1.22中的骨骼關(guān)系
圖1.22
上下頜骨相對于前顱底平面均偏后（SNA和SNB值均明顯偏小）。ANB值偏小，故頜骨關(guān)系為III類并伴隨雙頜的后縮。盡管偏小的SNA角的確提示上頜骨后縮，但這也有可能是由于鼻根點定位稍高或者蝶鞍點稍低。SN-Mx的值為12°提示有可能是蝶鞍點的定位稍偏下，因此則不能使用Eastman校正法來修正ANB值。Wits估值為-3mm也支持將該病例診斷為輕度的骨性III類。
盡管下面高比例僅略偏高（57%），但是MMPA和FMPA的值都是36°均偏高，所以應(yīng)判斷該病例為高角患者。
牙列位于面部的什么位置？
覆牙合覆蓋均較淺，并伴稍前傾的上切牙。如果考慮到較大的MMPA值，那么理想的下切牙傾斜度應(yīng)該是120°-36°=84°，這樣看來下切牙的傾斜度尚屬正常范圍。但是下切牙還是稍顯內(nèi)傾，并且上下切牙夾角較大。下中切牙切緣距A-Pog的距離為-2mm，這點與稍顯直立的下切牙這一診斷是一致的。
鼻唇角偏小，上下唇均在E線的后方提示面部稍顯內(nèi)凹。
總結(jié)
安氏III類，輕度骨性III類，高角。上切牙稍前傾，下切牙稍內(nèi)傾，覆牙合較淺且不完全。
圖1.23中的病例使用了怎樣的技術(shù)？
圖1.23
以前顱底平面為基準平面重疊了治療前后的兩張頭側(cè)位片。SN線代表了前顱底平面，將兩張片子在蝶鞍點重疊。
該技術(shù)的準確性
不管是S點還是N點對處于生長發(fā)育期的患者而言都是不穩(wěn)定的，生長發(fā)育會影響兩點的位置，尤其是鼻根點在垂直方向的位置。
依據(jù)前顱底平面在X線片上的投影進行的頭側(cè)位片的重疊技術(shù)還可以按照deCoster描述的方法或者由Bj rk和Skieller修訂的方法來進行。
根據(jù)Bj rk和Skieller的方法什么結(jié)構(gòu)確定了前顱底平面？
● 蝶鞍前壁。
● 篩骨篩板 。
● 額篩嵴。
● 眶頂?shù)哪X側(cè)面。
Rickett的方法和前顱底平面重疊法有什么不同？
Rickett的方法是用整個顱底平面作為基準平面，該平面是通過鼻根點到顱底點確定的。顱底點位于枕骨大孔的前緣，是顱骨的正中失狀平面與枕骨平面的交點。為了研究下頜骨的生長情況，需要將圖像在CC點重合。CC點是指翼上腭點與頜下點的連線的交點。為了研究上頜骨的生長情況，需要將圖像在鼻根點上重合。翼上腭點可能是圓孔的投影，是三叉神經(jīng)上頜支從顱內(nèi)到面部的出口，被認為是較為穩(wěn)定的參考點。
你會如何總結(jié)圖1.23中所發(fā)生的改變？
安氏II類1分類的錯畸形已被糾正，并且是通過骨性和牙性的改變。具體的說，上頜骨呈現(xiàn)出向下向前生長，下頜骨向后并垂直向生長。上切牙內(nèi)傾下切牙唇傾?？偟貋碚f，最初的骨性II類和頜骨后縮已得到改善。
圖1.24中X角指的是什么？（Na指代鼻根點，Pog指代頦前點）
圖1.24
X指的是Holdaway的H角。此角構(gòu)成了Holdaway的軟組織分析法。該點是軟組織鼻根點與頦前點的連線與頦前點到上唇的切線（H線）的夾角。H線可以評價上唇的凸度以及頦部的后縮程度。H角的理想值是隨著其骨性凸度改變的。骨性凸度是通過A點到Na-Pog的垂直距離來度量。骨性凸度越大則理想的H值越大，但是H值還是有正常范圍的，即7°～15°。
