一、醫(yī)院感染管理制度
（一）成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領導醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、護理部、臨床科室、消毒供應室、手術室、檢驗科、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由主管醫(yī)療工作的副院長擔任。
（二）醫(yī)院感染管理科具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。
（三）各科室成立由科主任擔任組長的醫(yī)院感染管理小組，在醫(yī)院感染管理科的指導下，負責本科室的醫(yī)院感染管理工作。
（四）醫(yī)院感染管理科定期深入各科室，督促檢查醫(yī)院感染管理工作。
（五）各科室醫(yī)院感染管理小組根據(jù)相關法律法規(guī)、規(guī)章制度負責本科室醫(yī)院感染管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理科報告并積極改進工作。
二、醫(yī)院感染管理委員會職責
（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定全院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。
（二）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對全院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。
（三）研究并確定全院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。
（四）研究并確定全院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。
（五）研究并制定全院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。
（七）根據(jù)全院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
（八）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。
三、醫(yī)院感染管理科科長職責
（一）每月進行一次全院性督導檢查，對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。
（二）對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。
（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者院領導報告。
（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。
（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。
（六）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。
（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。
（八）對全體醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。 （九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。
（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。
（十一）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。
（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領導交辦的其他工作。
四、醫(yī)院感染管理科工作人員職責
（一）每月月底前，查閱當月出院病歷，對上報的醫(yī)院感染病例進行核實，對漏報病例要求相關人員進行補報，對填報不正確的給予糾正。分別統(tǒng)計全院和各科室醫(yī)院感染發(fā)生率、漏報率及各系統(tǒng)、各部位感染率，上報醫(yī)院領導，下發(fā)至相關科室。
（二）每月月初，查閱當月在院病歷，特別對有易感因素和進行侵入性操作病人做好前瞻性調查，督促各科室做好醫(yī)院感染預防和控制工作。
（三）每周檢查一次供應室的高壓滅菌工作，每月對全院重點科室和重點部門消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，對其它科室進行輪流抽樣監(jiān)測。消毒、滅菌效果監(jiān)測合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床及有關部門使用。做好相關記錄，按期存檔。
（四）每月對全院各相關科室環(huán)境衛(wèi)生學包括空氣、物體表面和醫(yī)護人員手進行進行采樣和細菌培養(yǎng)，做好相關記錄。協(xié)調好檢驗科培養(yǎng)皿的供應工作。
（五）每月一次檢查全院各科室的空氣消毒記錄及紫外線燈保養(yǎng)情況。每半年監(jiān)測一次紫外線燈的強度，做好檢測記錄。
（六）檢查污水處理工作，每日監(jiān)測其余氯量，每月做好糞大腸桿菌培養(yǎng)，并做好相關登記。
（七）對一次性使用醫(yī)療用品的進貨、使用、用后處理各環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，每季度進行一次抽查。
（八）每年兩次調查全院抗生素使用情況，并進行統(tǒng)計分析。
（九）每月對血透用水進行采樣培養(yǎng)。
（十）每月對各種消毒液濃度進行抽樣測試，發(fā)現(xiàn)問題，及時分析，積極整改。
（十一）收集相關資料，按季度寫出書面分析，上報下發(fā)，對存在問題提出整改意見。
五、醫(yī)院感染管理其他部門及人員職責
（一）醫(yī)務科
1.協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織醫(yī)療和醫(yī)技科室人員進行有關預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓、考試、考核。
2.監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。
3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關科室、部門開展醫(yī)院感染調查與控制工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師人員調配，組織好對病人的治療和善后處理工作。
（二）護理部
1.協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織全院護理人員進行有關預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓、考試、考核。
2.監(jiān)督、指導護理人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。
3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護理人員調配。
（三）總務科
1.負責組織全院醫(yī)療廢物的收集、運送及無害化處理工作。 2.按照有關規(guī)定組織污水的處理、排放工作。
3.按照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、《消毒管理辦法》的有關要求，監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作。
4.按照醫(yī)院感染管理要求，對洗衣房工作進行監(jiān)督管理。
（四）藥事管理部門
1.負責全院抗菌藥物應用的管理工作，定期總結、分析和通報應用情況。 2.及時為臨床提供抗菌藥物信息。
3.督促臨床醫(yī)生嚴格遵守抗菌藥物的應用原則，認真執(zhí)行抗菌藥物的管理制度。
（五）檢驗科
1.承擔全院消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作。
2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。
3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，承擔相關檢驗工作。
（六）各科室醫(yī)院感染管理小組
1.負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定本科室醫(yī)院感染病例預防、控制、監(jiān)測、登記、報告、會診、討論等管理制度，并組織實施。 2.對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。
3.監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。
4.組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
5.督促本科室人員遵守無菌技術操作常規(guī)，執(zhí)行消毒隔離制度。
6.做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住者、探視者的衛(wèi)生學管理。
（七）臨床醫(yī)師
1.認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
2.嚴格遵守抗菌藥物臨床合理應用的基本原則，認真執(zhí)行有關抗菌藥物臨床應用的規(guī)章制度。
3.學習、掌握醫(yī)院感染診斷標準。
4.對可疑為醫(yī)院感染的患者，及時進行病原學檢查和藥敏試驗。 對確診為醫(yī)院感染的病例，積極治療病人，查找感染原因，控制感染蔓延，如實登記，及時報告。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。 發(fā)現(xiàn)法定傳染病患者，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。
5.參加預防、控制醫(yī)院感染知識的學習、培訓。
6.嚴格遵守無菌技術操作常規(guī)，認真執(zhí)行消毒隔離制度，正確進行各項技術操作，掌握自我保護知識。
六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度
（一）各臨床科室要制定本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測、登記、報告等相關制度。建立相關檔案、記錄和登記本。全程監(jiān)測，詳細登記，及時報告。
（二）各臨床科室必須對所有住院病人進行醫(yī)院感染監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制工作提供科學依據(jù)。
（三）醫(yī)院感染病例由經(jīng)治醫(yī)師按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，醫(yī)院感染病例病原微生物檢測率≥50%。
（四）明確診斷后，經(jīng)治醫(yī)師應及時向科主任報告，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，報告醫(yī)院感染管理科。及時書寫病程記錄，同時在病歷首頁上填寫醫(yī)院感染疾病名稱。
（五）對疑似醫(yī)院感染的病例，經(jīng)治醫(yī)師報告科主任，由科主任組織醫(yī)院感染管理小組作進一步的討論、分析及檢查，并作好討論記錄，討論后能確定診斷的按本制度第四條的規(guī)定進行報告。
經(jīng)醫(yī)院感染管理小組討論尚不能確定的，科主任親自或委派副主任將該病員的全部資料及討論結果上報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織有關專家研究、分析、確定。
（六）醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。各科室醫(yī)院感染管理小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下，及時組織相關人員查找感染原因，采取有效控制措施。
（七）醫(yī)院感染管理科每月對病例監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向主管院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋。特殊情況及時匯報和反饋。
（八）經(jīng)調查證實發(fā)生以下情形時，醫(yī)院感染管理科應當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，同時向縣疾病預防控制中心報告。
1.發(fā)生5例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā)
2.由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致1例患者死亡；
3.由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。
（九）發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，醫(yī)院感染管理科在2小時內(nèi)以電話或傳真等方式向縣衛(wèi)生局和縣疾病預防控制中心報告，同時進行網(wǎng)絡直報。
1.發(fā)生10例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； 2.發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 3.可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。
（十）醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。
注：【1】醫(yī)院感染暴發(fā) 是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源病例的現(xiàn)象。
七、醫(yī)院感染知識培訓制度
（一）醫(yī)院感染管理科負責對全院醫(yī)務人員進行有關法律、法規(guī)、規(guī)章、制度以及預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓工作。
（二）醫(yī)院感染管理科擬定培訓計劃，每年度請本院或上級醫(yī)院的專家進行1-2次全院性有關醫(yī)院感染知識的講座。
（三）醫(yī)院感染管理科每年組織全院醫(yī)、護、藥、技及其它相關人員進行1-2次相關知識考試，考試成績列入年度考核項目，并且和晉級、晉職掛鉤。
（四）醫(yī)院感染管理委員會成員每季度參加一次相關知識的討論、學習。
（五）醫(yī)院感染管理科工作人員定期參加省、市有關部門組織的醫(yī)院感染管理知識培訓。每年組織重點科室人員參加醫(yī)院感染繼續(xù)教育和學術交流。
（六）醫(yī)院感染管理科從相關報刊、雜志下載有關內(nèi)容進行醫(yī)院感染管理知識宣傳。 （七）各科室定期組織學習無菌技術操作規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標準、抗菌藥物合理應用基本原則及管理制度、消毒藥械正確使用基本原則及管理制度等相關知識。
（八）對新上崗人員進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，考試合格后方能上崗。
（九）醫(yī)院感染管理科工作人員每年接受培訓不少于15學時，其他醫(yī)務人員每年不少于6學時。
八、醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案
（一）醫(yī)院感染管理委員會成員為醫(yī)院感染突發(fā)事件處理領導小組成員。
（二）醫(yī)院感染管理科為醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測的常設機構。
（三）應急預案的啟動由領導小組決定，重大舉措由醫(yī)院感染管理委員會會議集體決定。
（四）醫(yī)院感染突發(fā)事件相關部門職責及具體措施
1.全院各科室出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢或污染源泄露等緊急情況時，應立即報告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科工作人員組織現(xiàn)場調查，加以確認。
2.醫(yī)院感染管理科確認屬于醫(yī)院感染突發(fā)事件，應立即報告主管領導，并迅速通告所有領導小組成員啟動應急預案。同時報告上級主管部門。
3.醫(yī)院感染管理科負責組織進行流行病學調查。制定控制方案和措施，并負責指導各部門在消毒隔離措施中的技術規(guī)范。
4.醫(yī)務科負責組織對病人的診療與搶救工作。
5.護理部負責組織傳染源的隔離與污染物等用品的消毒處理工作。
6.總務科負責泄露污染源、醫(yī)療廢物的消毒與處理工作，同時保障防護用品的供應。
7.藥事管理部門和器械管理部門負責保障各類醫(yī)療藥品及消毒藥械的供應。
8.檢驗科負責可疑污染源和病原體的檢測工作。
9.保衛(wèi)科負責阻止污染物流失或高危傳染源的惡意流動。
10.根據(jù)控制情況，由領導小組和相關部門負責人集體決定是否封閉某一區(qū)域（如病區(qū)暫停接收新病人等），重大舉措應立即召開醫(yī)院感染管理委員會會議集體決定。
11.經(jīng)調查證實發(fā)生以下情形時，醫(yī)院感染管理科應當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，同時向縣疾病預防控制中心報告。
（1）發(fā)生5例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；
（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致1例患者死亡；
（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。
12.發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，醫(yī)院感染管理科在2小時內(nèi)以電話或傳真等方式向縣衛(wèi)生局和縣疾病預防控制中心報告，同時進行網(wǎng)絡直報。
（1）發(fā)生10例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；
（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；
（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。
13.醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。
（五）醫(yī)院感染突發(fā)事件控制措施
1.醫(yī)院感染管理科負責制定和組織落實有關的控制措施：包括對病人的積極治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收病人。
2.分析感染因素，對感染病人及周圍人群進行詳細的流行病學調查。
3.查找感染源，對感染病人、感染環(huán)境及物品、密切接觸者、可疑傳染源、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。
4.證實流行或暴發(fā)，對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若高于該科室或病區(qū)歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或爆發(fā)。
5.臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。
6.醫(yī)院感染管理科分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或爆發(fā)的原因，推測可能的感染源，感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷,寫出調查報告，總結經(jīng)驗教訓，制定防范措施。
7.醫(yī)院及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
8.確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。
九、醫(yī)療廢物管理制度
（一）組織與管理
1.認真執(zhí)行廊坊市《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物暫行管理辦法》有關規(guī)定。
2.醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理領導小組，全面領導全院醫(yī)療廢物管理工作。領導小組成員由相關科室主任、護士長組成。
3.醫(yī)院感染管理科具體負責監(jiān)督指導全院醫(yī)療廢物管理工作，對有關人員進行醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫時貯存、應急處臵、個人防護等技術和法律法規(guī)等相關知識的培訓。 4.各科室主任、護士長應嚴格遵照有關法律法規(guī)和規(guī)章制度，負責督促檢查本科室每個產(chǎn)生單元的醫(yī)療廢物管理工作。
5.總務科具體負責醫(yī)療廢物的集中回收、運送、暫存、處臵工作。
（二）分類與收集
1.產(chǎn)生醫(yī)療廢物的各科室按照相關規(guī)定，制定相應管理制度，指派專人或專班負責醫(yī)療廢物的分類、收集、暫存、統(tǒng)計、交接工作。
2.每個醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元，收集貯存醫(yī)療廢物的地點應與治療的無菌區(qū)、清潔區(qū)分室隔離，不能分室的也要相對分區(qū)。各種醫(yī)療廢物的容器及其存放處上方均要粘貼警示標識。 3.每個醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元必須貼有醫(yī)療廢物分類收集及處臵的流程圖或文字說明，配備必要的消毒藥劑和器械。
4.每個醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元必須按照感染性、病理性、損傷性、藥物性及化學性醫(yī)療廢物進行分類，分臵于專用塑料袋或專用容器內(nèi)。
5.醫(yī)療廢物中的感染性的病原體培養(yǎng)基、人體標本（人體組織、器官、體液）菌種、毒種等高危險物，在產(chǎn)生地就地消毒處理后方可按照感染性醫(yī)療廢棄物進行處理，化學消毒能達到要求者可用化學消毒，達不到要求者必須高壓滅菌處理。
6.傳染病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應當按照《疫源地消毒技術規(guī)范》的規(guī)定嚴格消毒，達標后方可排放；產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（包括其生活垃圾）應當雙層包裝，嚴格密封；醫(yī)療廢物的包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝物。
感染性疾病科的留觀病人產(chǎn)生的生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物收集處臵。 7.損傷性廢棄物放入利器盒中，可不再進行消毒。
（三）交接與運送
1.醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元產(chǎn)生的各種醫(yī)療廢物至多每2天運送至暫存處。產(chǎn)生的損傷性醫(yī)療廢物確實量小的科室，在保證損傷性醫(yī)療廢物在利器盒中不會對人體及周圍環(huán)境造成影響的前提下，可延長使用至該利器盒儲存的利器達到容積的四分之三時再收集，利器盒不得重復使用。
2.醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元的醫(yī)療廢物運走前必須填寫醫(yī)療廢物處臵三聯(lián)單，三聯(lián)單必須注明醫(yī)療廢物產(chǎn)生的單位、負責人、產(chǎn)生日期、類別、數(shù)量及取走人簽字。包裝物封口處必須粘貼警示標簽，標簽上必須標注產(chǎn)生單位、負責人、分類、數(shù)量和日期。
3.醫(yī)療廢物轉運人員在每個醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元收集醫(yī)療廢物時，必須檢查其分類是否正確，包裝物是否泄漏，是否粘貼警示標簽，確認無誤后在三聯(lián)單收集人處簽字接收。 4.運送醫(yī)療廢物要避開就醫(yī)高峰期，并按照規(guī)定的時間、路線運送到指定的暫存處，暫存處負責人在核對醫(yī)療廢物的包裝物無誤時，在三聯(lián)單上簽字接收。
5.運送工具要密閉且要專用，每次運送工作結束后要及時對運送工具在指定地點清潔和消毒，運送過程如有滲漏和遺撒時，要及時上報、回收，并對遺漏處進行消毒處理。
（四）暫存與處臵
1.醫(yī)院按照有關規(guī)定建立醫(yī)療廢物暫存處，醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。 2.暫存處各種醫(yī)療廢物要分類存放并有標識，病理性的廢物要具備防腐和低溫保存設施。 3.醫(yī)療廢物暫存處負責人員，接受醫(yī)療廢物時，要核對醫(yī)療廢物的包裝物及數(shù)量，核對無誤時，在三聯(lián)單上簽字接收。每天對收集到的醫(yī)療廢棄物進行統(tǒng)計并填寫《醫(yī)療廢物產(chǎn)生日報表》，每月、每年要分別統(tǒng)計并填寫《醫(yī)療廢物產(chǎn)生月報表》和《醫(yī)療廢物產(chǎn)生年報表》，將報表報醫(yī)院感染管理科存檔，相關資料保存三年。
4.暫存處要對門窗進行加固，防盜、防意外。
5.在實行全市醫(yī)療廢物集中處臵之前，總務科負責對全院醫(yī)療廢物進行無害化處理。 （五）培訓與防護
1.全院各科室、各相關人員都要接受醫(yī)院感染管理科組織的相關知識的培訓。 2.各科室主任、護士長負責組織本科室人員相關知識的培訓。
3.收集、運送、處臵醫(yī)療廢物的工作人員必須做好個人防護，在運送過程中須穿戴防護手套、口罩、工作服、靴等防護用品；運送人員每年體檢2次，必要時進行預防性免疫接種。
十、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度
（一）醫(yī)院感染管理科每月對全院的消毒、滅菌效果進行監(jiān)測并做好記錄。
（二）檢驗科配合醫(yī)院感染管理科做好消毒、滅菌效果監(jiān)測工作。
（三）消毒、滅菌效果監(jiān)測合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床及有關部門使用。
（四）接觸完整皮膚、黏膜的醫(yī)療用品應消毒，消毒后的各種物品應每季度進行檢測，細菌總數(shù)不高于20cfu/g或100cm2,不得檢出致病微生物。
（五）進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、破損黏膜的醫(yī)療用品必須無菌。滅菌后的各種物品應每月進行檢測，不得檢出任何微生物。
（六）血液凈化系統(tǒng)必須每月進行檢測，檢測樣品包括入、出透析器的透析液。透析器入口液的細菌總數(shù)不得超過200cfu/ml，透析器出口液的細菌總數(shù)不得超過2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。
當疑有透析液污染或遇有嚴重感染病例時，應增加檢測采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等；當檢測結果超過規(guī)定值時，必須采取適當處理措施，復查合格后方可再使用。
十一、醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度
醫(yī)院感染管理制度
（一）醫(yī)院感染管理科每月對手術室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液凈化室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。
（二）檢驗科配合醫(yī)院感染管理科做好環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作。
（三）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的衛(wèi)生學監(jiān)測。
（四）細菌菌落總數(shù)允許檢出值見下表。
醫(yī)院各類環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測標準
環(huán)境類別范圍標準
空氣cfu/m3物體表面cfu/m2醫(yī)護人員手cfu/m2
Ⅰ類潔凈手術室≤10≤5≤5
Ⅱ類普通手術室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室≤200≤5≤5
普通保護性隔離室、供應室、無菌區(qū)
燒傷病房、重癥監(jiān)護病房
Ⅲ類兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室≤500≤10≤10
治療室、供應室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室
各類普通病房
Ⅳ類傳染科及病房——≤15≤15
（五）致病性微生物
不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進行相應指標的檢測。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員手上，不得檢出沙門氏菌。
十二、液體化學消毒劑使用規(guī)范
（一）戊二醛
1.概述：戊二醛屬滅菌劑，具有廣譜、高效殺菌作用。對金屬腐蝕性小，受有機物影響小等特點。經(jīng)典的戊二醛常用滅菌濃度為2%。增效的復方戊二醛也可使用衛(wèi)生行政機構批準使用的濃度。
2.適用范圍:適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。
3.使用方法：
（1）滅菌處理：常用浸泡法。將清洗、晾干待滅菌處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋，浸泡10h后，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈，并無菌擦干后使用。
（2）消毒：用浸泡法，將清洗、晾干的待消毒處理醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋，一般20min～45min，取出后用滅菌水沖洗干凈并擦干。
4.注意事項：
（1）戊二醛對手術刀片等碳鋼制品有腐蝕性，使用前應先加入0.5%亞硝酸鈉防銹。 （2）使用過程中應加強戊二醛濃度檢測。
（3）戊二醛對皮膚粘膜有刺激性，接觸戊二醛溶液時應戴橡膠手套，防止濺入眼內(nèi)或吸入體內(nèi)。
（4）盛裝戊二醛消毒液的容器應加蓋，放于通風良好處。 （二）過氧乙酸
1.概述：過氧乙酸屬滅菌劑，具有廣譜、高效、低毒、對金屬及織物有腐蝕性，受有機物影響大，穩(wěn)定性差等特點。其濃度為16%～20%(W/V)。
2.適用范圍:適用于耐腐蝕物品、環(huán)境及皮膚等的消毒與滅菌。 3.使用方法
（1）消毒液配制：對二元包裝的過氧乙酸，使用前按產(chǎn)品使用說明書要求將A、B兩液混合。根據(jù)有效成份含量按稀釋定律用去離子水將過氧乙酸稀釋成所需濃度。
具體步驟是：
1）測定過氧乙酸原液的有效含量（C）；
2）確定欲配制過氧乙酸使用液的濃度(C＇)和ml數(shù)(V＇)； 3）計算所需過氧乙酸原液的ml數(shù)(V)，V=(V＇×C＇)/C； 4）計算所需滅菌蒸餾水的ml數(shù)(X)，X=V＇-V； 5）取過氧乙酸原液Vml，加入滅菌蒸餾水Xml后混勻。 （2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑等。
1）浸泡法：將待消毒的物品放入裝有過氧乙酸的容器中，加蓋。對一般污染物品的消毒，用0.05%(500mg/L)過氧乙酸溶液浸泡；對細菌芽孢污染物品的消毒用1%(10000mg/L)過氧乙酸浸泡5min，滅菌時，浸泡30min。然后，診療器材用無菌蒸餾水沖洗干凈并擦干后使用。
2）擦拭法：對大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有藥物濃度和作用時間參見浸泡法。
3）噴灑法：對一般污染表面的消毒用0.2%～0.4%(2000mg/L～4000mg/L)過氧乙酸噴灑作用30min～60min。
4.注意事項：
（1）過氧乙酸不穩(wěn)定，應貯存于通風陰涼處，用前應測定有效含量，原液濃度低于12%時禁止使用。
（2）稀釋液臨用前配制。
（3）配制溶液時，忌與堿或有機物相混合。
（4）過氧乙酸對金屬有腐蝕性，對織物有漂白作用。金屬制品與織物經(jīng)浸泡消毒后，即時用清水沖洗干凈。
（5）使用濃溶液時，謹防濺入眼內(nèi)或皮膚粘膜上，一旦濺上，即時用清水沖洗。 （6）消毒被血液、膿液等污染的物品時，需適當延長作用時間。
（三）過氧化氫
1.概述：過氧化氫屬高效消毒劑，具有廣譜、高效、速效、無毒、對金屬及織物有腐蝕性，受有機物影響很大，純品穩(wěn)定性好，稀釋液不穩(wěn)定等特點。
2.適用范圍:適用于丙烯酸樹脂制成的外科埋植物，隱形眼鏡、不耐熱的塑料制品、餐具、服裝、飲水和空氣等消毒和口腔含漱、外科傷口清洗。
3.使用方法
（1）消毒液配制：根據(jù)有效含量按稀釋定律用去離子水將過氧化氫稀釋成所需濃度。具體步驟按過氧乙酸的配制方法進行。
（2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡、擦拭等。
1）浸泡法：將清洗、晾干的待消毒物品浸沒于裝有3%過氧化氫的容器中，加蓋，浸泡30min。
2）擦拭法：對大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。所有藥物濃度和作用時間參見浸泡法。
3）其它方法:用1.0%～1.5%過氧化氫嗽口；用3%過氧化氫沖洗傷口；復方過氧化氫空氣消毒劑噴霧等。
4.注意事項
1）過氧化氫應貯存于通風陰涼處，用前應測定有效含量。 2）稀釋液不穩(wěn)定，臨用前配制。
3）配制溶液時，忌與還原劑、堿、碘化物、高錳酸鉀等強氧化劑相混合。 4）過氧化氫對金屬有腐蝕性，對織物有漂白作用。
5）使用濃溶液時，謹防濺入眼內(nèi)或皮膚粘膜上，一旦濺上，即時用清水沖洗。 6）消毒被血液、膿液等污染的物品時，需適當延長作用時間。
（四）含氯消毒劑
1.概述：含氯消毒劑屬高效消毒劑，具有廣譜、高效、低毒、有強烈的刺激性氣味、對金屬有腐蝕性、對織物有漂白作用，受有機物影響很大，消毒液不穩(wěn)定等特點。常用的含氯消毒劑有：
（1）液氯，含氯量>99.5%(W/W)。
（2）漂白粉：含有效氯25%(W/W)。
（3）漂白粉精：含有效氯80%(W/W)。
（4）三合二，含有效氯56%(W/W)。
（5）次氯酸鈉，工業(yè)制備的含有效氯10%(W/W)。
（6）二氯異氰尿酸鈉，含有效氯60%(W/W)。
（7）三氯異氰尿酸，含有效氯85%～90%（W/W)。
（8）氯化磷酸三鈉，含有效氯2.6%（W/W）。
2.適用范圍:適用于餐(茶)具、環(huán)境、水、疫源地等消毒。
3.使用方法
（1）消毒液配制根據(jù)有效氯含量，用蒸餾水將含氯消毒劑配制成所需濃度溶液。
（2）使用方法：常用的消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑與干粉消毒等方法。
1）浸泡法。將待消毒的物品放入裝有含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對細菌繁殖體污染的物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10min以上；對經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌和細菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液浸泡30min以上。
2）擦拭法。對大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有藥物濃度和作用時間參見浸泡法。
3）噴灑法。對一般污染的物品表面，用1000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用30min以上；對經(jīng)血傳播病原體、結核桿菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用60min以上。噴灑后有強烈的刺激性氣味，人員應離開現(xiàn)場。
4）干粉消毒法。對排泄物的消毒，用含氯消毒劑干粉加入排泄物中，使含有效氯10000mg/L，略加攪拌后，作用2h～6h，對醫(yī)院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并攪拌均勻，作用2h后排放。
4.注意事項：
（1）粉劑應于陰涼處避光、防潮、密封保存；水劑應于陰涼處避光、密閉保存。所需溶液應現(xiàn)配現(xiàn)用。
（2）配制漂白粉等粉劑溶液時，應戴口罩，手套。
（3）未加防銹劑的含氯消毒劑對金屬有腐蝕性，不應做金屬器械的消毒；加防銹劑的含氯消毒劑對金屬器械消毒后，應用無菌蒸餾水沖洗干凈，并擦干后使用。
（4）對織物有腐蝕和漂白作用，不應做有色織物的消毒。
（5）用于消毒餐具，應即時用清水沖洗。
（6）消毒時，若存在大量有機物時，應提高使用濃度或延長作用時間。
（7）用于污水消毒時，應根據(jù)污水中還原性物質含量適當增加濃度。
（五）乙醇
1.概述：乙醇屬中效消毒劑，具有中效、速效、無毒、對皮膚粘膜有刺激性、對金屬無腐蝕性，受有機物影響很大，易揮發(fā)、不穩(wěn)定等特點。其含量為95%(V/V)。
2.適用范圍：適用于皮膚、環(huán)境表面及醫(yī)療器械的消毒等。
3.使用方法
（1）消毒液配制：根據(jù)有效含量按稀釋定律用滅菌蒸餾水將乙醇稀釋成所需濃度。具體步驟按過氧乙酸的配制方法進行。
（2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。
（1）浸泡法。將待消毒的物品放入裝有乙醇溶液的容器中，加蓋。對細菌繁殖體污染醫(yī)療器械等物品的消毒，用75%的乙醇溶液浸泡10min以上；個別對其它消毒劑過敏者，可用75%的乙醇溶液浸泡5min。
（2）擦拭法。對皮膚的消毒。用75%乙醇棉球擦拭。
（3）注意：乙醇易燃，忌明火；必須使用醫(yī)用乙醇，嚴禁使用工業(yè)乙醇消毒和作為原材料配制消毒劑。
（六）碘伏
1.概述：碘伏屬中效消毒劑，具有中效、速效、低毒，對皮膚粘膜無刺激并無黃染，對銅、鋁、碳鋼等二價金屬有腐蝕性，受有機物影響很大，穩(wěn)定性好等特點。
2.適用范圍:適用于皮膚、粘膜等的消毒。 3.使用方法
（1）消毒液配制：根據(jù)有效碘含量用滅菌蒸餾水將碘伏稀釋成所需濃度。 （2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、沖洗等方法。
（1）浸泡法。將清洗、晾干的待消毒物品浸沒于裝有碘伏溶液的容器中，加蓋。對細菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效碘500mg/L的消毒液浸泡30min。
（2）擦拭法：對皮膚、粘膜用擦拭法消毒。消毒時，用浸有碘伏消毒液的無菌棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位。對外科洗手用含有效碘2500mg/L～5000mg/L的消毒液擦拭作用3min。對于手術部位及注射部位的皮膚消毒，用含有效碘2500mg/L～5000mg/L的消毒液局部擦拭2遍，作用共2min；對口腔粘膜及創(chuàng)口粘膜創(chuàng)面消毒，用含有效碘500mg/L～1000mg/L的消毒液擦拭，作用3min～5min。注射部位消毒也可用市售碘伏棉簽（含有效碘2000mg/L）擦拭，作用2min～3min。
（3）沖洗法。對陰道粘膜及傷口粘膜創(chuàng)面的消毒，用含有效碘250mg/L的消毒液沖洗3min～5min。
4.注意事項：
（1）碘伏應于陰涼處避光、防潮、密封保存。
（2）碘伏對二價金屬制品有腐蝕性，不應做相應金屬制品的消毒。
（3）消毒時，若存在有機物，應提高藥物濃度或延長消毒時間。
（4）避免與拮抗藥物同用。
（七）季胺鹽類消毒劑
1.概述：本類消毒劑包括單鏈季胺鹽和雙長鏈季胺鹽兩類，前者只能殺滅某些細菌繁殖體和親脂病毒，屬低效消毒劑，例如新潔爾滅；后者可殺滅多種微生物，包括細菌繁殖體，某些真菌和病毒。季胺鹽類可與乙醇或異丙醇配成復方制劑，其殺菌效果明顯增加。季胺鹽類消毒劑的特點是對皮膚粘膜無刺激，毒性小，穩(wěn)定性好，對消毒物品無損害等。
2.適用范圍：皮膚粘膜消毒，環(huán)境物品消毒。
3.使用方法
（1）皮膚消毒：單鏈季胺鹽消毒劑500mg/L～1000mg/L，皮膚擦拭或浸泡消毒，作用時間3min～5min，或用雙鏈季胺鹽500mg/L，擦拭或浸泡消毒，作用2min～5min。
（2）粘膜消毒：用500mg/L單鏈季胺鹽作用3min～5min，或用雙鏈季胺鹽100mg/L～500mg/L，作用1min～3min。
（3）環(huán)境表面消毒：根據(jù)污染微生物的種類選擇用雙鏈還是用單鏈季胺鹽消毒劑，一般用1000mg/L～2000mg/L，浸泡、擦拭或噴灑消毒，作用時間30min。
4.注意事項
（1）陰離子表面活性劑，例如肥皂，洗衣粉等對其消毒效果有影響，不宜合用。
（2）有機物對其消毒效果有影響，嚴重污染時應加大使用劑量或延長作用時間。
（3）近年來的研究發(fā)現(xiàn)，有些微生物對季胺鹽類化合物有抗藥作用，對有抗藥性微生物消毒時，應加大劑量。
（八）二溴二甲基乙內(nèi)酰脲（二溴海因）
1.概述：二溴海因是一種釋放有效溴的消毒劑，可殺滅各種微生物，包括細菌繁殖體、芽孢、真菌和病毒。屬高效、廣譜消毒劑。
2.適用范圍：可用于飲水、污水和游泳池水消毒、醫(yī)療衛(wèi)生單位環(huán)境物體和診療用品消毒，餐具、茶具、水果、蔬菜消毒等。
3.使用方法
（1）消毒液的配制：加有助溶劑的國產(chǎn)二溴海因消毒劑有效溴含量50％，易溶于水，使用時可用去離子水配成消毒液，或將濃的二溴海因消毒液用去離子水配成所需濃度的消毒液。采用浸泡、擦拭或噴灑法消毒。
（2）浸泡法消毒：將洗凈的待消毒物品浸沒于消毒液內(nèi)，加蓋，作用至預定時間后取出。對一般污染物品。用250mg/L～500mg/L二溴海因，作用30min，對致病性芽孢菌污染物品，用1000mg/L～2000mg/L濃度，作用30min。
（3）擦拭法：對大件不能用浸泡法消毒的物品，可用擦拭法。消毒液濃度和作用時間參見浸泡法。
（4）噴灑法：對一般物品表面，用500mg/L～1000mg/L二溴海因，均勻噴灑，作用30min；對致病性芽孢和結核分枝桿菌污染的物品，用1000mg/L～2000mg/L濃度消毒液噴灑，作用60min。
（5）對水的消毒：消毒劑用去離子水溶解后，倒入消毒水中，用量為5mg/L～10mg/L，視水質污染情況而定。
4.注意事項
（1）消毒劑應于陰涼、干燥處密封保存。
（2）消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，并在有效期內(nèi)用完。
（3）用于金屬制品消毒時，可適當加入防銹劑亞硝酸鈉。
（4）對餐具果蔬消毒后，應用凈水沖洗。
（九）二氧化氯
1.概述：二氧化氯屬高效消毒劑，具有廣譜、高效、速效殺菌作用。對金屬有腐蝕性，對織物有漂白作用，消毒效果受有機物影響很大的特點，二氧化氯活化液和稀釋液不穩(wěn)定。
2.適用范圍：適用于醫(yī)療衛(wèi)生、食品加工、餐（茶）具、飲水及環(huán)境表面等消毒。 3.使用方法：
（1）消毒液配制：使用前，在二氧化氯穩(wěn)定液中先加活化劑。根據(jù)有效含量按稀釋定律，用去離子水將二氧化氯稀釋成所需濃度。具體步驟按過氧乙酸的配制方法進行。
（2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑等方法。
(1）浸泡法。將清洗、晾干的待消毒或滅菌物品浸沒于裝有二氧化氯溶液的容器中，加蓋。 對細菌繁殖體污染物品的消毒，用100mg/L～250mg/L二氧化氯溶液浸泡30min； 對肝炎病毒和結核分枝桿菌污染物品的消毒，用500mg/L二氧化氯浸泡30min； 對細菌芽孢污染物品的消毒，用1000mg/L二氧化氯浸泡30min。
(2）擦拭法。對大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有藥物濃度和作用時間參見浸泡法。
(3）噴灑法。對一般污染的表面，用500mg/L二氧化氯均勻噴灑，作用30min；對肝炎病毒和結核桿菌污染的表面，用1000mg/L二氧化氯均勻噴灑，作用60min。
(4）飲水消毒法。在飲用水源水中加入5mg/L的二氧化氯，作用5min，使大腸桿菌數(shù)達到飲用水衛(wèi)生標準。
4.注意事項：
（1）二氧化氯活化液不穩(wěn)定，應現(xiàn)配現(xiàn)用。
（2）配制溶液時，忌與堿或有機物相混合。
（3）二氧化氯對金屬有腐蝕性，金屬制品經(jīng)二氧化氯消毒后，應迅速用無菌蒸餾水沖洗干凈并瀝干。
（十）胍類消毒劑
1.概述：包括醋酸氯己定和葡萄糖酸氯己定和聚六亞甲基胍等。均屬低效消毒劑，具有速效殺菌作用，對皮膚粘膜無刺激性、對金屬和織物無腐蝕性，受有機物影響輕微，穩(wěn)定性好等特點。
2.適用范圍:適用于外科洗手消毒、手術部位皮膚消毒、粘膜消毒等。 3.使用方法
（1）消毒液配制：根據(jù)有效含量用滅菌蒸餾水將醋酸氯己定稀釋成所需濃度。
（2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡、擦拭和沖洗等方法。
(1）擦拭法。手術部位及注射部位的皮膚的消毒。用5000mg/L醋酸氯己定-乙醇(70%)溶液局部擦拭2遍，作用2min；對傷口創(chuàng)面消毒，用5000mg/L醋酸氯己定水溶液擦拭創(chuàng)面2遍～3遍，作用2min。外科洗手可用相同濃度和作用時間。
(2）沖洗法。對陰道、膀胱或傷口粘膜創(chuàng)面的消毒，用500mg/L～1000mg/L醋酸氯己定水溶液沖洗，至沖洗液變清為止。
4.注意事項
（1）勿與肥皂、洗衣粉等陰性離子表面活性劑混合使用或前后使用。
（2）沖洗消毒時，若創(chuàng)面膿液過多，應延長沖洗時間。
十三、紫外線燈使用規(guī)定
（一）室內(nèi)空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時間不少于30min，燈管距離地面小于2m。
（二）物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應使照射表面受到直接照射，且達到足夠的照射劑量。殺滅一般細菌繁殖體時，應使照射劑量達到10,000μW.s/cm2；殺滅
細菌芽孢時應達到100,000μW.s/cm2
；病毒對紫外線的抵抗力介于細菌繁殖體和芽胞之間；真菌孢子的抵抗力比細菌芽孢更強，有時需要照射到600,000μW.s/cm2，但一般致病性真菌對紫外線的抵抗力比細菌芽胞弱；在消毒的目標微生物不詳時，照射劑量不應低于100,000μW.s/cm2。
（三）使用過程中，應保持燈管表面清潔，一般每兩周用酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。
（四）使用紫外線直接照射消毒時，人不得在室內(nèi)。
（五）用作空氣消毒時，房間內(nèi)應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20℃或高于40℃，相對濕度大于60%時應適當延長照射時間。
（六）每次使用紫外線消毒燈，都要做好詳細記錄，每半年測定輻射強度一次，并做好記錄。
（七）紫外線強度計至少一年標定一次。
（八）消毒結果監(jiān)測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭臵于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩(wěn)定后即讀數(shù)記錄。新燈≥90μW/cm2為合格，使用中≥70μW/cm2為合格。
（九）醫(yī)院感染管理科定期檢查使用登記情況。
十四、消毒隔離管理總則
（一）一般原則
1.醫(yī)務人員應著裝整潔,在工作場所不配戴戒指、手鐲、耳環(huán)、項鏈等，不留長指甲，不涂指甲油。
在接觸病人的工作時必須穿工作服，戴工作帽。 進行無菌操作時必須戴口罩。
不得穿工作服進入餐廳，不得穿工作服到公共場所。
2.注射、采血時做到一人一針一帶一巾一洗（擦）手。
3.醫(yī)務人員手的衛(wèi)生
（1）洗手時應用皂液和流動水將手洗凈。
（2）每次接觸病人前后都要洗手，肥皂應采用懸掛式放臵，擦手毛巾每日更換、消毒。
（3）戴手套接觸病人或病人物品后，必須摘掉手套，洗手后才能接觸工作用品。
（4）如果手被感染性材料污染，應使用有效消毒劑搓擦3min～5min后，用皂液和流動水洗凈擦干后再進行各種操作。
（5）外科洗手應將指甲、雙手、前臂等徹底洗干凈后，再按程序作外科手消毒。
4.接觸傳染病人后手的消毒
（1）醫(yī)務人員為特殊傳染病人檢查、治療、護理之前，應戴一次性手套或無菌乳膠手套，每接觸一個病人應更換一付手套，操作結束后用抗菌皂液及流動水洗手。
（2）若雙手直接為傳染病人檢查、治療、護理之后，應將污染的雙手使用有效消毒液揉搓消毒3min～5min后，再用皂液和流動水洗手。
（3）連續(xù)進行檢查、治療和護理病人時，每接觸一個病人后都應抗菌皂液流動水洗手。或用快速手抗菌消毒劑搓擦3min～5min。
（4）接觸污染物品、微生物實驗室操作后手的消毒：醫(yī)護人員接觸污染源之前，應戴好一次性手套或乳膠手套，然后進行操作，操作后脫手套用皂液流動水洗凈。如手直接接觸污物者，操作后應將污染的雙手使用有效消毒劑搓擦3min～5min，再用皂液流動水洗凈。
（二）消毒隔離基本原則
1.接觸完整皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須達到消毒要求。
2.進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須無菌。
3.手術器械和用品滅菌前的準備
（1）非感染癥病人使用后的手術器械應選用加酶洗滌劑浸泡擦洗去污。
（2）感染癥病人使用過的手術器械應選用500mg-1000mg/L有效氯的含氯消毒劑浸泡30min（金屬器械須加防銹劑）。
（3）氣性壞疽、破傷風感染等應選用2000mg/L含氯消毒劑浸泡作用30min后進行常規(guī)清洗。
（4）清洗時，先用洗滌劑溶液浸泡擦洗，去除器械上的血垢等污染，有關節(jié)、縫隙、齒槽的器械，應盡量張開或拆卸，進行徹底刷洗，然后用流動水沖凈，擦干或晾干，并盡快打包，以免再污染。
（5）清除污染前后的器械盛器和運送工具，必須嚴格區(qū)分，并有明顯標志，不得混用。盛器和運送工具應每日清洗消毒，遇污染應立即清洗消毒。
4.耐高溫、耐濕度的物品和器材，應首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。
5.不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)低溫蒸汽甲醛氣體消毒、滅菌。
6.器械的浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的消毒劑。
7.更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
8.各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。
9.扎脈帶用后清潔擦干，浸泡在500mg/L含氯消毒劑中30min或放入熏箱中熏蒸消毒，清潔干燥保存?zhèn)溆谩Ｒ蝗艘挥靡幌尽?/span>
10.治療盤、離心器、微泵等每日清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周消毒一次。
11.泡鑷桶、碘酒小瓶、酒精小瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保存，泡鑷桶4小時更換一次。
12.無菌物品包布必須用雙層，棉布包裝材料應洗滌去漿后再使用，反復使用的包裝材料和容器，應清洗后才可再次使用。
13.無菌物品不可暴露于空氣中，應存放于無菌包或無菌容器中。無菌包放入專用柜內(nèi)，無菌包外需標明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，霉季5天，過期、受潮、污染時應重新滅菌。一次性無菌物品必須臵于清潔容器中，定點定位，按時間先后順序放臵和使用，避免積壓失效。
14.無菌物品必須與非無菌物品分開放臵，且有明顯標志。
15.放臵敷料、棉球的儲槽每日滅菌一次。
16.無菌操作環(huán)境應清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地、更換床單等工作，減少走動，防止揚塵。
17.無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮住全部頭發(fā)，口罩須蓋住口鼻。使用一次性口罩，一般情況下，口罩應每4-8小時更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應及時更換。
18.取無菌物時應使用無菌持物鉗（鑷）。無菌持物鉗（鑷）要垂直出入無菌罐，不可與無菌罐邊口或內(nèi)壁相碰。
19.進行無菌操作時，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)范。不可跨越無菌區(qū)，避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。
20.無菌物被意外污染或可疑被污染時應予更換并重新滅菌。
21.一次性無菌物品不能重復使用。
22.傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。
23.深靜脈穿剌部位、靜脈切開部位、氣管切開部位，每日消毒更換敷料一次。
24.靜脈輸液導管24小時必須更換一次。
25.氧氣濕化液用無菌蒸餾水，每日更換。
（三）空氣、物表、地面的消毒
1.空氣消毒
方法：紫外線燈、空氣消毒機。
時間：治療室、注射室、換藥室每日兩次；門診診室、各醫(yī)技科室診室每日一次；手術室、產(chǎn)房每次手術后消毒一次加每晚一次；放射科介入治療室每日一次加每次進行治療前一次；普通病房每周一次。每次時間＞30min。
2.物體表面 包括桌子、椅子、凳子、機器、儀器、設備、診察床、床頭柜、病歷夾、門窗、水龍頭、洗手池、便池、衛(wèi)生間等。 方法：用清潔的濕抹布，每日1-2次擦拭各種用品的表面，保持清潔。當表面受到病原菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭作用30分鐘，或用紫外線距污染物1m進行照射每次時間＞30min。
3.地面與墻面
（1）當?shù)孛鏌o明顯污染時，采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1～2次，清除地面的污穢和部分病原微生物。
（2）當?shù)孛媸艿讲≡廴緯r，通常采用含有效氯500mg/L含氯消毒劑消毒，作用30min，致病性芽孢菌污染用含有效氯或有效溴1000mg/L～2000mg/L的消毒劑拖地或噴灑地面，作用30min。
（3）對結核病人污染的表面，可用0.2%過氧乙酸或含氯消毒劑或二溴海因消毒液擦洗。 對烈性傳染病病原體污染的表面，如霍亂、炭疽等可用有效氯或有效溴1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒。
（4）治療室、換藥室、注射室的地面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地1～2次。當?shù)孛媸艿讲≡廴緯r，隨時消毒處理。
（5）醫(yī)院墻面在一般情況下污染情況輕于地面，通常不需要進行常規(guī)消毒。當受到病原菌污染時，可采用化學消毒劑噴霧或擦洗，墻面消毒一般為2.0m～2.5m高即可。
對細菌繁殖體、肝炎病毒、芽孢污染者，分別用含有效氯或有效溴250mg/L～500mg/L、2000mg/L與2000mg/L～3000mg/L的消毒劑溶液噴霧和擦洗處理，有較好的殺滅效果。噴霧量根據(jù)墻面結構不同，以濕潤不向下流動水為度，一般50ml/m2～200ml/m2。
（四）餐具、衛(wèi)生潔具的消毒
1.餐具、臉盆、便器使用一次性，共用坐式便器每日用500mg/L有效氯消毒液抹洗坐板及蓋板，再用清水沖洗干凈。
2.用于治療室、換藥室、辦公室、病室等抹布分別使用，不得混用。用后250mg/L有效溴消毒液浸泡30min，再用清水洗凈，晾干備用。
3.拖把：治療室、換藥室、配餐室、辦公室、病室、廁所等應分別設臵專用拖把，標記明確，嚴格分區(qū)使用，分開清洗。
（1）每次使用后浸入500mg/L含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。
（2）清潔傳染病區(qū)和被傳染病病原體污染的地面，使用后的拖把，應先用1000mg/L二氧化氯或二溴海因消毒液浸泡30min，再用水清洗干凈，然后用500mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡30min，懸掛晾干備用。
（五）常用診療用品的消毒
1.接觸未破損皮膚的器具清潔與消毒方法
接觸皮膚的一般診療用品如血壓計袖帶、聽診器等，應保持清潔，若有污染應隨時用清潔劑與水進行清潔。
血壓計袖帶若被血液、體液污染，應在清潔的基礎上使用含有效氯或有效溴500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。
血壓計表面、聽診器等物品每次用后可在清潔的基礎上用75%乙醇擦拭消毒。 腋下體溫計每次用后應在清潔的基礎上，用2%戊二醛或1%過氧乙酸浸泡30min以上，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/span>
眼科遮眼板用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30min以上，沖洗瀝干備用。
2.接觸未破損黏膜的器具清潔與消毒方法
3.接觸未破損黏膜的器具如擴陰器、開口器、舌鉗子、壓舌板、口表、肛表等器具，用后應先清洗去污，擦干，耐高溫的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板可選擇壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存?zhèn)溆谩２荒透邷氐钠骶呷缈诒?、肛表等可在清潔的基礎上采用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30min或過氧乙酸1000mg/L浸泡10min～30min后，清水沖擦凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/span>
3.通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具清潔與消毒方法 通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機和麻醉機的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等器具可在清潔的基礎上耐高溫的管道與引流瓶可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。一人一用一日一換一消毒。
4.分枝桿菌、經(jīng)血傳播病原體污染器具的消毒滅菌方法 如遇分枝桿菌、炭疽菌、氣性壞疽桿菌、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具應先采用含氯消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min后，清水沖凈，擦干，耐高溫的管道與引流瓶、開口器、舌鉗、壓舌板等可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可在清潔后再次浸泡在含氯消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～60min后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩?/span>
5.注意事項
（1）任何物品在消毒滅菌前均應充分清洗干凈。
（2）清洗可采用流動水沖洗，清潔劑去污，管道可采用酶制劑浸泡，再流動水沖洗干凈，再浸泡在相應的消毒劑中浸泡消毒或滅菌。
（3）使用的消毒劑應嚴格檢測其濃度，有效期內(nèi)使用，確保消毒滅菌效果。
（4）消毒滅菌后的醫(yī)療用品必須保持干燥，封閉保存，避免保存過程中再污染，一旦發(fā)現(xiàn)有污染應再次根據(jù)需要進行消毒或滅菌。
（5）消毒滅菌后的物品有效期一過，即應從新消毒滅菌。
（六）皮膚與黏膜的消毒
1.適用于診療活動中醫(yī)護人員和病人皮膚、黏膜的消毒。
2.使用已獲衛(wèi)生行政部門批準用于皮膚黏膜消毒的含碘類消毒劑、醋酸氯己定—醇類消毒劑等。
3.一般肌肉、靜脈或其它部位注射與穿刺前的皮膚消毒。
（1）用無菌棉簽浸潤2%碘酊，涂擦注射部位皮膚1遍，作用1min后，再用75%乙醇擦拭2遍，擦凈殘余碘，干燥后，即可注射。
（2）用無菌棉簽浸潤含有效碘5000mg/L的碘伏，直接涂擦注射部位皮膚2遍，待半干燥，即可注射。靜脈注射時，可用75%酒精棉簽脫碘。
（3）消毒范圍：肌肉、皮下及靜脈注射、針灸部位，各種診療性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積不小于5cm×5cm。血管內(nèi)留臵導管及其他部位分流導管和引流處每日按要求處理后用無菌敷料封蓋。
4.病人手術切口部位的皮膚消毒
（1）手術部位的皮膚應該用肥皂和水洗凈，能不備皮的部位盡量不備皮，需要備皮部位的皮膚以無菌紗布沾取肥皂和水擦拭洗凈。
（2）器官移植手術和處于重度免疫抑制狀態(tài)的病人，術前可用除菌皂液擦拭洗凈全身皮膚。
（3）消毒方法：用無菌棉球浸潤2%碘酊，涂擦手術部位皮膚1遍，作用1min后，再用75%乙醇擦拭2遍，擦凈殘余碘，消毒范圍應在手術野及其外10cm以上部位，由內(nèi)向外擦拭。
5.病原微生物污染皮膚的消毒
（1）腸道傳染病病原體污染手和皮膚的消毒：可采用含有效碘5000mg/L的碘伏擦拭作用3min～5min，或用乙醇、異丙醇與醋酸氯己定配制成的消毒液等擦拭消毒，作用3min～5min。
（2）血源性傳染病病原體污染皮膚黏膜的消毒：對于污染的手，可用流動水、除菌皂液洗手后用5000mg/L碘伏消毒或乙醇、異丙醇—醋酸氯己定消毒液搓洗5min，然后用水沖洗。
6.會陰部及陰道手術消毒
（1）先用5000mg/L碘伏皂液棉球依次擦洗大、小陰唇、兩側大腿內(nèi)側上1/3，會陰及肛門周圍，做備皮處理后用5000mg/L碘伏液棉球涂擦外陰，待碘液完全干燥后（約需3min～5min）同上法再次涂擦消毒。
（2）子宮切除手術前一天晚上用有效碘250mg/L的碘伏或5000mg/L醋酸氯己定溶液擦洗陰道一次，手術前2h，重復擦洗一次，陰道沖洗消毒用含有效碘250mg/L或醋酸氯己定水溶液消毒。
7.口腔和咽部消毒
（1）取含有效碘500mg/L的碘伏液或1%過氧化氫液含漱消毒。
（2）用過氧化氫溶液、復方硼酸溶液等漱口，再用5000mg/L碘伏或3000mg/L-5000mg/L醋酸氯己定溶液局部涂抹。
8.新生兒臍帶消毒：用碘酊和75%乙醇處理，也可用5000mg/L有效碘的碘伏處理。
十五、消毒劑、消毒器械管理制度
（一）醫(yī)院感染管理委員會對全院使用的消毒劑和消毒器械進行監(jiān)督管理。
（二）感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。
（三）設備器械科在采購消毒劑、消毒器械時，必須索取下列有效證件： 1.生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復印件； 2.產(chǎn)品備案憑證。
有效證件的復印件應當加蓋原件持有者的印章。
進貨同時要監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質量，并按有關要求進行登記。
（四）各科室配臵消毒劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。
（五）使用部門應準確掌握消毒劑和消毒器械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒劑的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。
十六、一次性使用醫(yī)療用品管理制度
（一）醫(yī)院感染管理委員會對全院一次性使用醫(yī)療用品進行監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理科具體負責對一次性使用醫(yī)療用品采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查工作。
（二）醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療用品必須由設備器械科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。
（三）設備器械科在采購一次性使用醫(yī)療用品時，必須索取下列有效證件： 1.生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復印件； 2.衛(wèi)生許可批件復印件。
有效證件的復印件應當加蓋原件持有者的印章。
（四）每次購臵，采購部門必須進行質量驗收，并按有關要求進行登記。訂貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致。查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
（五）設備倉庫負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
（六）物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。
（七）科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。
（八）在使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，各科室必須留取樣本，詳細記錄，報告設備器械科。
（九）設備器械科發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即通知各科室停止使用并報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時留取樣本送檢并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
（十）一次性使用醫(yī)療用品使用后，必須按照醫(yī)療廢物處理相關制度進行分類、處理，禁止重復使用或流入院外。
十七、各病區(qū)醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。
（二）在醫(yī)院感染管理科的指導下做好各項監(jiān)測工作，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。
（三）患者安臵原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安臵。
（四）病室內(nèi)應定時通風換氣，每周一次空氣消毒，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。
（五）病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，被血液、體液污染時及時更換并裝入專用衣被收集袋內(nèi)，密封運送，禁止在病房、走廊清點更換下來的物品。
（六）清掃病床應一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒，洗凈，晾干備用。病人出院或轉科后，床單位須進行終末消毒處理。
（七）餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
（八）對傳染病患者及其使用物品按傳染病管理的有關規(guī)定采取相應的消毒隔離和處理措施。
（九）傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。
（十）治療室、配餐室、辦公室、病室、廁所等應分別設臵專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，按時消毒。
（十一）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
十八、門急診醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）一律使用一次性注射用品，用后按規(guī)定統(tǒng)一回收銷毀。 （三）體溫計、眼科遮眼板等一用一消毒。
（四）間接喉鏡、吸引器頭、壓舌板等采用一人一用一滅菌。 （五）各診室每日打掃1-2次衛(wèi)生，保持清潔，室內(nèi)不得有灰塵污物。 （六）各診室應用流動水皂液洗手。
（七）急診搶救室要保持環(huán)境整潔，盡量控制陪同人員，定時通風，減少室內(nèi)污染。 （八）急診室各種清掃工具如拖布、抹布、笤帚、簸箕、紙簍、痰盂等，要做好標記、固定放臵，分開使用。
（九）急診搶救室物表及地面、平車、輪椅、診察床等每日應用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，被血液、體液污染時隨時消毒。
（十）搶救室要一人一用一消毒。
（十一）輸液室、觀察室參照病區(qū)的醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。
（十二）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
十九、消毒供應室醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)，采用強制通過方式，路線不逆行。
（三）污染物品、清潔物品和無菌物品分室存放，分窗收發(fā)，嚴格控制外來人員入內(nèi)。
（四）嚴格掌握、遵守各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術規(guī)范。
（五）包布、容器保持清潔、干燥、完整，一用一洗。
（六）各種消毒包有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者等。標志不清，記錄不全均不得發(fā)放。
（七）嚴格掌握壓力滅菌操作技能，每包放化學標劑，每鍋有物理監(jiān)測記錄。
（八）進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，每天一次紫外線空氣消毒。
（九）空氣、工作人員手、物體表面和滅菌后物品每月一次生物學檢測。
二十、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應接受相關醫(yī)院感染管理知識培訓。
（三）分設診療區(qū)和清潔消毒區(qū)，保持室內(nèi)清潔。 （四）不同部位內(nèi)鏡的診療應當分室進行。
（五）工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應當穿戴必要的防護用品。
（六）內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌必須遵照《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》進行操作。
（七）進行內(nèi)窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）篩查，必要時進行乙肝五項、抗-HCV、抗-HIV檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染以及非特異結腸炎患者，應使用專用內(nèi)鏡或安排在每日診療工作的最后。
（八）每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內(nèi)。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。
（九）每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。
（十）做好內(nèi)鏡診療、清洗、消毒的登記工作。 （十一）儲存柜每周清潔消毒一次。
（十二）每日監(jiān)測消毒液的濃度并詳細記錄，低于有效濃度時立即更換。
（十三）每日對室內(nèi)空氣進行紫外線消毒。每月對空氣、物表、工作人員手等進行一次生物學監(jiān)測并做好記錄。
（十四）消毒后的內(nèi)鏡，每季度進行一次生物學監(jiān)測并做好記錄；滅菌后的內(nèi)鏡，每月進行一次生物學監(jiān)測并做好記錄。
（十五）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
二十一、手術室醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量。嚴格參觀制度，二人以內(nèi)須經(jīng)科主任和手術室護士長同意，三人或三人以上須報醫(yī)務科或主管院長批準。參觀者應在指定區(qū)域內(nèi)活動，不得任意穿行出入，不得串手術間參觀。
（三）所有進入手術室的人員（手術人員、參觀人員、醫(yī)技科室人員等）在進入手術室之前必須更換手術室專用衣、褲、鞋、帽，去除戒指、耳環(huán)（釘）、項鏈等，頭發(fā)不得外露。工作人員外出手術室，必須更換衣、褲、鞋、帽。
有嚴重呼吸道感染時不宜上手術臺。
（四）手術室布局合理，分設污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間有明確標志。手術室內(nèi)物品應擺放整齊，保持清潔。
（五）手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。
（六）手術器械及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學消毒劑浸泡滅菌。
（七）使用后的手術器械及物品應先去除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌。感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒、清潔，再行消毒滅菌。
（八）麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒。
通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機和麻醉機的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等器具可在清潔的基礎上耐高溫的管道與引流瓶可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。一人一用一日一換一消毒。
氧氣濕化液用無菌蒸餾水，每日更換。
（九）洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式或腳踏式。使用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。
（十）醫(yī)務人員在各項工作中必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)范，手術期間避免頻繁開門。
（十一）每周設立一個下午為固定衛(wèi)生日，徹底進行全方位掃除，必須采用濕式清掃。
（十二）對于感染性手術，手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，手術后的器械及物品嚴格執(zhí)行消毒——清洗——滅菌或消毒程序，手術間嚴格終末消毒。
（十三）接送病人的平車每日消毒，車輪應每次清潔。
（十四）拖鞋每次用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10min以上；對經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌和細菌芽孢污染的拖鞋，按照有關規(guī)定單獨處理。
（十五）每日監(jiān)測消毒液的濃度并詳細記錄，低于有效濃度時立即更換。
（十六）每月對空氣、物表、工作人員手等進行一次生物學監(jiān)測并做好記錄。
（十七）消毒后的器械和用品，每季度進行一次生物學監(jiān)測并做好記錄；滅菌后的器械和用品，每月進行一次生物學監(jiān)測并做好記錄。
（十八）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
二十二、產(chǎn)房、人流室醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》、《手術室醫(yī)院感染管理制度》等有關管理規(guī)定。
（二）產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室相鄰近，相對獨立，便于管理。
（三）布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間有明顯標志。無菌區(qū)內(nèi)設臵正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設臵刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設臵更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、車輛轉換處。
（四）工作人員進入分娩室要更換專用工作服、鞋、帽、口罩，患有感染性疾病者不得進入。非產(chǎn)房工作人員不經(jīng)允許不得進入。
（五）醫(yī)務人員在各項工作中必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)范。在助產(chǎn)接生前，工作人員必須進行外科手消毒。連續(xù)接生時，必須重新外科手消毒。洗手刷應一人一用一滅菌。產(chǎn)房器械、產(chǎn)包一用一滅菌，產(chǎn)包一經(jīng)打開，有效期4小時。
（六）每名產(chǎn)婦分娩后，及時更換消毒的枕套、床單、橡皮布和氣墊。
（七）對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應隔離待產(chǎn)、分娩，按照隔離技術規(guī)范護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照傳染病管理要求單獨處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。
（八）建立清潔消毒制度和每周衛(wèi)生日制度，物體表面、地面每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每次分娩后進行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。
（九）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
二十三、母嬰室醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）室內(nèi)必須干凈整潔，窗明幾凈，無灰塵污物。
（三）產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
（四）母嬰一方有感染性疾病時，均應及時隔離。產(chǎn)婦發(fā)燒或有感染者，應暫時停止母乳喂養(yǎng)。遇有醫(yī)院感染流行時，應認真執(zhí)行分組護理的隔離措施。
（五）嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關消毒處臵。
（六）有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。
（七）嚴格探視制度，探視者應穿著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
（八）每日擦拭消毒溫箱內(nèi)面一次。母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒。
（九）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
二十四、新生兒病房醫(yī)院感染管理制度
新生兒病房在執(zhí)行病房醫(yī)院感染管理制度的基礎上，還應達到以下要求：
（一）新生兒病房應相對獨立，布局合理，分新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。
（二）新生兒病房入口處應設臵洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手，消毒，更衣。
（三）工作人員相對固定，定期體檢，患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。
（四）凡患兒使用的醫(yī)療護理用品如被服、毛巾、尿布、哺乳用具等必須是一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。
（五）患感染性疾病的新生兒應及時進行隔離，并應有專人護理，護理后工作人員要手消毒。
二十五、ICU醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）布局合理：分清潔區(qū)、污染區(qū)，清潔區(qū)包括治療區(qū)和監(jiān)護區(qū)，污染區(qū)為廁所和外走廊。
（三）病人安臵：感染病人和非感染病人分開，特殊感染、傳染病人安臵在隔離室內(nèi)。 （四）醫(yī)務人員進入ICU時應著裝整潔，一律穿工作服，戴工作帽，套一次性鞋套，患有感染性疾病者不得進入。工作場所不得食用和堆放食物。
（五）進行無菌操作前、接觸病人前后要用肥皂和流動水洗手；進入和離開隔離病房，接觸可能污染的物品之后和處理污物之后，應進行全面的清潔或消毒；接觸特殊感染和隔離病人，必須穿隔離衣，戴手套，并及時更換，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)范。
（六）加強抗菌藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調，及時正確留取標本，加強細菌耐藥性的監(jiān)測。
（七）注意病人各種管路的觀察，加強局部護理與消毒。
（八）加強對各種監(jiān)護儀器設備的保養(yǎng)、清潔、消毒，有污染時用2%堿性戊二醛擦拭。 （九）保持監(jiān)護區(qū)內(nèi)空氣新鮮、潔凈，定時通風，每日進行空氣消毒，每一病床病人離開后都要進行終末消毒，每月對空氣、物表、工作人員手等進行一次生物學監(jiān)測并做好記錄。
（十）嚴格探視制度，限制探視人數(shù)，盡量縮短探視時間，探視人員要戴口罩、戴鞋套入內(nèi)，嚴禁探視者將鮮花及食品帶入ICU。
（十一）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
二十六、血液凈化室醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）血液凈化室應設臵在清潔、安靜的區(qū)域，分設血液凈化室、水處理室、待診室、辦公室、治療室、儲存室等。
（三）血透機在每次治療結束后進行清潔、消毒。水處理系統(tǒng)每日消毒一次，并做好記錄。
（四）血透前應對病人常規(guī)進行肝功能、乙肝表面抗原等檢查，使用一次性透析器及管路。
（五）醫(yī)務人員進入血透室應更衣、換鞋，戴口罩、帽子，嚴格洗手，操作規(guī)范，同時要加強醫(yī)務人員的個人防護。
（六）血液凈化室應限制陪同人員，病人進入時須換鞋。
（七）加強對病人的監(jiān)測，如透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應，積極采取控制措施，及時查找原因。 （八）血液凈化系統(tǒng)必須每月進行檢測，檢測樣品包括入、出透析器的透析液。透析器入口液的細菌總數(shù)不得超過200cfu/ml，透析器出口液的細菌總數(shù)不得超過2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。
當疑有透析液污染或遇有嚴重感染病例時，應增加檢測采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等；當檢測結果超過規(guī)定值時，必須采取適當處理措施，復查合格后方可再使用。
（九）每月對空氣、物表、工作人員手等進行一次生物學監(jiān)測并做好記錄。 （十）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
二十七、口腔科醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》和《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）分設器械清洗消毒室、診療室、操作室。
（三）口腔診療區(qū)域內(nèi)應當保證環(huán)境整潔，污染、清潔、無菌物品分開存放。每日定時通風。
治療區(qū)的操作臺，治療每個病人后均需用中效消毒劑進行消毒，治療外周區(qū)如診室門窗、地面、物表、無影燈拉手等每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。
每天工作結束后進行空氣消毒。
每周對環(huán)境進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭或噴灑桌面、椅子、門窗、墻面、地面等，然后進行空氣消毒。
（四）進行口腔診療操作時戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。
戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一付手套并洗手或者手消毒。
（五）進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。 （六）凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。
（七）接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。
（八）凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。
（九）對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。
（十）口腔檢查器械如鑷子、壓舌板、口鏡、探針、彎盤等，可采用一次性無菌用品，嚴禁一次性物品重復使用?？谇黄鞑挠煤笙扔?00mg/L有效氯的含氯消毒劑浸泡30min后，作無害化處理。可以反復使用的器械需先去污染后，再清洗，徹底去除粘著物，然后再進行消毒滅菌。
（十一）對于含氯消毒劑、過氧乙酸等易揮發(fā)的消毒劑應當每日監(jiān)測濃度并作好監(jiān)測記錄，對較穩(wěn)定的消毒劑如2%戊二醛應當每周監(jiān)測濃度并作好監(jiān)測記錄。
（十二）每月對滅菌設備、滅菌物品、空氣、物表、工作人員手等進行一次生物學監(jiān)測，并作好記錄。
（十三）微生物污染監(jiān)測：使用中的消毒劑每季度監(jiān)測一次，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測一次。
（十四）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
二十八、治療室、處置室、換藥室、注射室
醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）各室派專職或轉班人員負責治療室、處臵室、換藥室、注射室的消毒隔離工作，非本室人員在操作期間嚴禁入內(nèi)，嚴禁家屬陪伴入內(nèi)。
（三）醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，診療操作時必須戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。
（四）無菌物品必須一人一用一滅菌。
（五）保持室內(nèi)整潔，無污跡灰塵，要有專用清掃工具，室內(nèi)設有流動水洗刷設施。 （六）抽取、開啟、配制的各種靜脈輸入藥液，須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶液超過24小時不得使用。
（七）常用無菌敷料儲槽應每天更換并滅菌，臵于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。
（八）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑，或消毒手套。
（九）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，污物桶定時清潔消毒。炭疽、氣性壞疽、破傷風等病人用后的所有物品應就地嚴格隔離，按規(guī)定處理后嚴格進行終末消毒，傳染病人及其應用的物品不得進入治療室、處臵室、換藥室、注射室。
（十）每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日用紫外線進行空氣消毒兩次。
（十一）每月對空氣、物表、工作人員手等進行一次生物學監(jiān)測，并作好記錄。
（十二）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
二十九、檢驗科醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。
（二）檢驗科的工作場所分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括辦公室、休息室、儲藏室、培養(yǎng)基室和試劑室；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道、更衣室、緩沖間；污染區(qū)包括標本收集、存放、處理室、檢測室。
（三）清潔區(qū)若無明顯污染，每天開窗通風換氣數(shù)次，濕拭清潔桌、椅、凳、臺面、地面1次。
（四）化驗室半污染區(qū)、污染區(qū)的消毒：
1.各種表面應用濕式清掃，禁用干抹干掃，抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒，洗凈，晾干。
2.桌椅等表面的消毒：每天開始工作前用濕布抹擦1次，下班前用250mg/L～500mg/L有效溴消毒液或0.1%～0.2%過氧乙酸抹擦1次。
3.工作臺面的消毒：每天開始工作前及結束工作后，臺面應用含有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次。下班前用250mg/L～500mg/L有效溴消毒液或0.1%～0.2%過氧乙酸抹擦1次。
4.地面的消毒：每天開始工作前及結束工作后，地面應用含有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次，下班前用2倍濃度上述消毒液拖擦。
5.若被明顯污染，如具傳染性的標本或培養(yǎng)物外溢、濺潑或器皿打破、灑落于表面，應立即用消毒液消毒，用1000mg/L～2000mg/L有效氯或有效溴溶液，或0.2%～0.5%過氧乙酸溶液灑于污染表面，并使消毒液浸過污染物表面，保持30min～60min，再擦，拖把用后浸于上述消毒液內(nèi)1h。
6.若已知被肝炎病毒或結核桿菌污染，應用2000mg/L有效氯或有效溴溶液或0.5%過氧乙酸溶液擦拭，消毒30min。
7.各室每日用紫外線進行空氣消毒一次。
（五）工作衣帽每周換洗兩次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑浸泡或擦拭1次。工作人員每次下班前應用肥皂流動水洗手1～2min。
（六）工作前后、檢驗同類標本后再檢驗另一類標本前用肥皂和流動水洗手。檢驗肝炎、結核等傳染病標本時要戴手套，檢驗后立即用0.2%過氧乙酸或1000mg/L有效氯浸泡手3min，再用清水沖洗。
（七）清潔檢驗報告單電腦紙打印發(fā)出。污染檢驗報告單送出前用便攜式高強度紫外線消毒器距檢驗單面不高于3.0cm緩慢移動，照射3s～5s，必須兩面照射；也可用經(jīng)衛(wèi)生部批準的專用甲醛消毒器薰蒸消毒。
（八）器材消毒
除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗標本的器材均視為具有傳染性，應進行消毒處理。
1.金屬器材
（1）小的金屬器材如接種環(huán)，用酒精燈燒灼滅菌。當接種環(huán)上有較多污染物時，應先在火焰上方，把接種環(huán)烤干后再緩慢伸入火焰燒灼，以免發(fā)生爆裂或濺潑而污染環(huán)境。 （2）較大的金屬器材或銳利的刀剪受污染后不宜燒灼滅菌，可用2%堿性/中性戊二醛溶液浸泡2h后，潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸汽滅菌。
2.玻璃器材
（1）采集標本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。污染的吸管、試管、滴管、離心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，應立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒劑中浸泡4h，再清洗干凈、烘干。也可浸入洗滌劑或肥皂液中煮沸15min～30min，反復洗刷，瀝干，37℃～60℃烘干。
（2）接種培養(yǎng)過的瓊脂平板應壓力蒸汽滅菌30min，趁熱將瓊脂倒棄，再刷洗。 （3）用于生化檢驗或免疫學檢驗者，刷洗后浸泡于重鉻酸鉀—濃硫酸清潔液內(nèi)24h，徹底沖洗，最后用蒸餾水沖洗3遍，瀝干，烘干。
（4）用于微生物檢驗者，吸管一端應塞少量棉花，管或瓶應有塞，再用牛皮紙包好，可用干熱160℃2h滅菌，待冷至40℃以下才能開烤箱的門，以免玻璃炸裂；若箱內(nèi)易燃物品冒煙或發(fā)生焦味，應立即切斷電源并關閉氣孔，切勿開啟箱門以免導致燃燒；也可用壓力蒸汽121℃，102.9kPa(1.05kg/cm2)滅菌15min～30min，吸管應直放，空吸管和空瓶口應朝下，且不能完全密閉，帶螺旋帽的管瓶，滅菌時應將螺旋帽放松。
3.塑料制品
（1）一次性使用的塑料制品如一次性注射器用后及時進行毀形、消毒，薄膜手套用后放污物袋內(nèi)集中進行無害化處理。
（2）耐熱的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龍及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗滌劑溶液煮沸15min～30min，洗凈后，用壓力蒸汽121℃102.9Kpa滅菌20min～30min。 （3）不耐熱的聚乙烯、聚苯乙烯，可用0.5%過氧乙酸或1000mg/L有效氯的溶液浸泡30min～60min，再洗凈，晾干；也可用環(huán)氧乙烷滅菌器滅菌，800mg/L，于37℃～68℃和相對濕度40%～80%，作用6h；若為薄膜或板也可用高強度紫外線消毒器照射1s～3s。 （4）一般血清學反應使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內(nèi)2h以上或過夜；對肝炎檢驗的反應板可用0.5%過氧乙酸或1%過氧戊二酸溶液或2000mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡2h～4h后，洗凈再用。
4.橡膠制品：橡膠制品如手套、吸液管（球）受污染后可用肥皂或0.5%洗滌劑溶液煮沸15min～30min，煮時吸液管(球)應全部浸入水內(nèi)，清洗后晾干;必要時再用壓力蒸汽，115℃滅菌40min。
5.紡織品：無紡布帽子、工作衣、口罩等用后放污物袋內(nèi)集中進行無害化處理；棉質工作服、帽子、口罩、鞋套等放專用污物袋內(nèi)，送洗衣房清洗，每周2次，有明顯污染時，可隨時用有效氯或有效溴500mg/L的消毒液，作用30min～60min，或壓力蒸汽121℃20min。 6.貴重儀器，如顯微鏡、分光光度計、離心機、天秤、酶標檢測儀、細胞計數(shù)器械、積壓液系列化分析儀、氣相色譜儀、冰箱、培養(yǎng)箱等，平時嚴格保持清潔。局部污染時，立即用2%堿性或中性戊二醛溶液或0.5%醋酸氯己定-乙醇溶液擦拭。
若離心時離心管未密閉，試管破裂，液體外溢，應消毒離心機內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或分枝桿菌污染時，應戴上手套立即用2%堿性或中性戊二醛溶液擦拭消毒，作用
30min～60min。
（九）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，靜脈采血必須一人一針一帶一巾；微量采血應做到一人一針一管一片；禁止使用一次性血糖采血筆。
（十）棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。 （十一）室內(nèi)空氣、物表、手每月進行監(jiān)測一次細菌檢測。
（十二）廢棄標本及其容器的消毒處理要嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理的相關規(guī)章制度。
1.病人使用的止血棉球等收回集中處理，不能隨便丟棄。
2.采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和結核病的檢驗標本者，應帶手套，一次性使用的手套用后放收集袋內(nèi)，集中燒毀；可反復使用者用后放消毒液內(nèi)集中消毒。
3.夾取標本的工具，如鉗、鑷、接種環(huán)、吸管等用后均應消毒清潔，進行微生物檢驗時，應重新滅菌，金屬工具可燒灼滅菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干熱或壓力蒸汽滅菌。
4.廢棄標本如尿、胸水、腹水、腦脊液、唾液、胃液、腸液、關節(jié)腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯異氰尿酸鈉2g，攪勻后作用2h～4h倒入廁所或糞池內(nèi)；痰、膿、血、糞（包括動物糞便）及其它固形標本，焚燒或加2倍量漂白粉溶液或二氯異氰尿酸鈉溶液，拌勻后作用2h～4h；若為肝炎或結核病者則作用時間應延長至6h后倒廁所或化糞池。
5.盛標本的容器，若為一次性使用紙質容器及其外面包被的廢紙，應焚毀；對可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，可用1000mg/L有效氯的漂白粉澄清液或二氯異氰尿酸鈉溶液浸泡2h～6h，消毒液每日更換，消毒后用水洗凈或流水刷洗，瀝干；用于微生物培養(yǎng)采樣者，用壓力蒸汽滅菌后備用。
6.廢棄標本及其容器應有專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，專人集中燒毀或消毒，每天至少處理一次。
三十、血庫醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）布局合理，血液儲存、發(fā)放處設在清潔區(qū)，血液檢驗和處臵室設在污染區(qū)，辦公室設在半污染區(qū)。
（三）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。
（四）嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。
（五）保持環(huán)境清潔，桌面、地面每日清潔2次，被血液污染的臺面應用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。
（六）儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。
（七）接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。
（八）工作人員定期體檢，一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。
（九）發(fā)生輸血反應時，必須保留輸血器具和血液標本，根據(jù)情況做熱源檢測和細菌培養(yǎng)。
（十）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
三十一、放射科醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。 （二）工作人員衣帽整潔，工作場所整潔，無污跡灰塵。
（三）每日用干凈濕抹布擦拭桌、椅、門把手、機器表面、診查臺、候診椅一次，拖地一次。物體表面被血液、體液污染時，隨時用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。
（四）檢查室內(nèi)每日通風2-3次，每次10-15分鐘。 （五）調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯。
（六）鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，各種肛管做到一人一根，用后使用2%戊二醛浸泡30min后，沖洗干凈，在應用壓力蒸汽滅菌，一用一消毒——沖洗——滅菌。
（七）檢查傳染病人后隨時進行終末消毒。 （八）血管造影室、介入室管理要求同手術室。 （九）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
三十二、超聲科醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）工作人員衣帽穿戴整潔，工作場所整潔，無污跡灰塵，工作前、后清潔洗手。 （三）各檢查室、候診室每日通風2-3次，每次10-15分鐘，每日用清水擦拭桌、椅、門把手、診查臺、候診椅一次，拖地一次。
（四）物體表面被血液、體液污染時，隨時用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。 檢查傳染病人時，用后的所有物品要按照傳染病管理規(guī)定進行終末消毒。 （五）每日更換診查床單，枕套。
（六）超聲探頭每日消毒一次，檢查傳染病人后，隨時對超聲探頭進行消毒處理。 （七）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
三十三、心電圖室醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）工作人員衣帽穿戴整潔，工作場所整潔，無污跡灰塵，工作前、后清潔洗手。 （三）各檢查室、候診室每日通風2-3次，每次10-15分鐘，每日用清水擦拭桌、椅、門把手、診查臺、候診椅一次，拖地一次。
（四）物體表面被血液、體液污染時，隨時用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。 檢查傳染病人時，用后的所有物品要按照傳染病管理規(guī)定進行終末消毒。 （五）每日更換診查床單，枕套。
（六）心電圖導聯(lián)夾、導聯(lián)線每日消毒一次，檢查傳染病人后，隨時對心電圖導聯(lián)夾、導聯(lián)線進行消毒處理。
（七）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
三十四、針灸理療科醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。
（二）工作人員衣帽穿戴整潔，工作場所整潔，無污跡灰塵，工作前、后清潔洗手。 （三）各檢查室、候診室每日通風2-3次，每次10-15分鐘，每日用清水擦拭桌、椅、門把手、診查臺、候診椅一次，拖地一次。
（四）物體表面被血液、體液污染時，隨時用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。 （五）每日更換診查床單，枕套。
（六）敷料罐、鑷子、無菌容器每周更換兩次，每次用后進行高壓滅菌，污染時隨時滅菌。
（七）嚴格一人一穴一針，扎針時75%酒精或復合碘消毒手指，用過的針浸泡在75%酒精30分鐘后擦干，高壓滅菌備用。
（八）頸椎牽引治療時，各人應有專用的牽引帶，理療用襯墊消毒后方能使用。
（九）傳染病人的用品單獨使用，用后的所有物品要按照傳染病管理規(guī)定進行終末消毒。
（十）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
三十五、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。
（二）定期開設腸道門診和呼吸道疾病門診，各診室分開，固定專用。
（三）實行預檢分診制度，所有腹瀉病人一律分診到腸道門診就診，所有發(fā)熱38度以上病例及流感樣病例一律分診到發(fā)熱門診就診。
（四）專職醫(yī)務人員持證上崗，醫(yī)療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、治療等在固定區(qū)域內(nèi)進行。
（五）對病人的各種排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯消毒劑浸泡1小時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。
（六）醫(yī)務人員在接診病人時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，每周更換2次，有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。
（七）每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，每日空氣消毒兩次，每次不少于30分鐘。
（八）門診的醫(yī)療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯消毒劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計一用一消毒。
（九）對病人做好衛(wèi)生宣教工作。
（十）嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。
（十一）醫(yī)療廢物處理按相關規(guī)章制度執(zhí)行。
三十六、醫(yī)院污水處理醫(yī)院感染管理制度
（一）認真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。
（二）保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對醫(yī)院排放系統(tǒng)進行維修。
（三）工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。
（四）每日監(jiān)測污水總余氯2次，并做好登記。
（五）每月做好污水糞大腸桿菌檢測，并做好登記。
（六）每季度或每半年進行一次污水致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，并做好登記。
（七）在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量＞6.5mg/L。
（八）保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。
（九）污水處理原料妥善保管，合理配比。
三十七、洗衣房醫(yī)院感染管理制度
（一）洗衣房負責全院病人衣服、被單和醫(yī)護人員的一般工作服清洗消毒工作。
（二）洗衣房劃分為污染區(qū)（收集、分檢、清點、處理及清洗衣服、被單）及清潔區(qū)(供晾或烘干、縫補、熨燙、摺疊、儲存及發(fā)送洗凈衣被和辦公)。污染衣被未經(jīng)洗滌不得進入清潔通道及清潔區(qū)。
（三）衣被的收集袋和接送車的清潔消毒
1.衣被收集袋：每個病區(qū)應有3個衣被收集袋，分別收放有明顯污染的病人衣被、一般病人衣被及醫(yī)護工作人員的工作服。衣被收集袋應保持密閉直至清洗。洗衣房定時下收下送。 2.污染推車與清潔推車：接送衣被均用推車，洗衣房有污染推車與清潔推車，分別用于接衣與送衣，接衣后及送衣前的推車均應用清水或1%洗滌劑溶液擦拭一次；接運傳染病房、結核病房、燒傷病房及有明顯污染衣被后的推車應用0.5%過氧乙酸或1000mg/L有效氯或有效溴消毒液檫拭消毒；也可用500mg/L二氧化氯溶液擦拭。
3.衣被收集袋：一次性使用衣被收集袋用后焚燒。非一次性者用1%洗滌液，90℃以上熱水在洗衣機中消毒25min。
4.嚴禁在病房內(nèi)清點或處理傳染病人，特別是肝炎、結核病人及傳染性物質所污染的衣被，烈性傳染病人的衣服應先消毒或滅菌后，再送洗衣房洗滌；或焚燒。清點傳染病人衣被的工作人員應戴手套和口罩，穿工作衣。一次性使用的手套用后焚燒；可重復使用者，在洗衣機中用90℃以上熱水消毒25min。
（四）衣被的洗滌消毒
1.病人衣被和醫(yī)護工作人員的工作服必須分機或分批洗滌。嬰兒衣被應單獨洗滌，不可與其它衣被混洗。根據(jù)衣被受污染程度可分別用專機洗滌，特別是傳染病人（肝炎、結核等）、燒傷病人的衣服應專機洗滌，無條件時也應先洗工作人員的工作服，帽子和口罩；再洗一般病人衣被、污染衣被，最后洗傳染性病人、燒傷病人的衣被。
2.一般衣被的洗滌消毒：一般衣被指無明顯污染及無傳染性的衣被，將衣被收集袋打開，棉質衣被用1%消毒洗滌劑70℃以上溫度（化纖衣被只宜40℃～45℃）在洗衣機內(nèi)洗25min，再用清水漂洗。
3.傳染病房和燒傷病房的衣被：必須用含二氧化氯或有效氯500mg/L的消毒洗衣粉溶液洗滌30min～60min，然后用清水漂凈。
4.有傳染性的衣被：有明顯血、膿、便污染的衣被，視為傳染性的衣被。在用熱水洗滌前，先用冷洗滌液或1%～2%冷堿水將血、膿、便等有機物洗凈，將該洗液煮沸消毒，再按上一條方法洗滌消毒。
5.衣被儲存：應晾（烘）干、熨燙、摺疊、儲存衣被。對工作人員和病人衣被；一般污染和有傳染性的衣被洗滌消毒后應分區(qū)或分批晾（烘）干、熨燙、摺疊和儲存，不宜混雜。熨燙時要特別注意曾受或易受污染之處。新生兒、嬰兒衣被應有專用烘干、熨燙、摺疊、儲存衣被處，不可與其他衣被混淆。
（五）洗衣池（機）的消毒
洗衣池（機）洗衣后，特別是洗可能有傳染性的衣被后，應用90℃以上熱水或有效消毒劑消毒。
（六）洗衣房的環(huán)境清潔消毒
1.洗衣房污染區(qū)的清潔消毒：上班時打開窗戶、保持良好通風，下班時污染區(qū)地面用0.2%過氧乙酸溶液或含有效氯或有效溴500g/L的消毒劑溶液拖地一次。
2.洗衣房清潔區(qū)的保潔：上班時開窗通風一次，清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面，保持清潔。下班時關閉門窗，減少灰塵和風沙，地面用清水拖擦一次。
（七）洗衣房人員的衛(wèi)生
洗衣房工作人員工作前后，特別是處理了污染衣被或具有傳染性的衣被后，必須用肥皂流水洗手，即使戴手套，工作完后也應用流水洗手，污染區(qū)的工作人員工作時應穿工作服，工作完后脫下工作服，工作服每天換洗一次。熨燙、折疊衣被的工作人員不能患有化膿性皮膚病。
三十八、抗菌藥物分級管理制度
（2008-11-28修訂）
為了落實《醫(yī)院感染管理辦法》，加強抗菌藥物臨床應用和耐藥菌檢測管理，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合我院實際情況，制定本制度。本制度由下發(fā)之日起執(zhí)行。
（一）分級原則
1.Ⅰ類抗菌藥物（非限制使用）：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。
2.Ⅱ類抗菌藥物（限制使用）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3.Ⅲ類抗菌藥物（特殊使用）：（1）不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性而導致嚴重后果的抗菌藥物；（2）新上市的抗菌藥物；（3）其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；（4）藥品價格昂貴。
（二）分級管理辦法
1.一般對輕度與局限感染患者，應首選Ⅰ類抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對Ⅱ類抗菌藥物敏感時，可選用Ⅱ類抗菌藥物；Ⅲ類抗菌藥物的使用應從嚴控制。
2.臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具Ⅰ類抗菌藥物處方；患者需要Ⅱ類抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用Ⅲ類抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿證據(jù)，經(jīng)有關專家會診同意，處方須經(jīng)具有高級專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師簽名。
緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。 3.新引進的抗菌藥物，在經(jīng)醫(yī)院藥事委員會定級前，臨時按Ⅲ類抗菌藥物管理使用。 （三）抗菌藥物分級 Ⅰ類抗菌藥物
注射：青霉素、紅霉素、慶大霉素、鏈霉素、丁胺卡那、氨芐青霉素、頭孢哌酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢呋辛（國產(chǎn)）、甲硝唑、替硝唑、奧復星、硫酸妥布霉素； 口服：紅霉素片、羅紅霉素疏散片、羅紅霉素膠囊、螺旋霉素片、阿莫西林膠囊、利復星片、奧復星片、氟哌酸片、甲硝唑片、增效聯(lián)磺片、慶大霉素顆粒、依托紅霉素顆粒、鹽酸克林霉素膠囊。
Ⅱ類抗菌藥物
注射：克林霉素、阿奇霉素、磷霉素、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦（心安林）、氨芐西林舒巴坦（施坦寧）、乳酸左氧氟沙星（英克）、美洛西林鈉、阿洛西林鈉、頭孢他啶；
口服：聯(lián)邦阿莫仙膠囊、頭孢克洛膠囊、阿奇霉素分散片、頭孢克肟顆粒、頭孢克洛顆粒、歐意顆粒、欣童顆粒、炎特靈片、頭孢氨芐甲氧芐啶膠囊。
Ⅲ類抗菌藥物
注射：頭孢呋辛（進口）、鹽酸左氧氟沙星（萊美星）、氨氯青霉素、頭孢尼西鈉、氨曲南、五水頭孢唑啉鈉、頭孢唑肟鈉；
口服：克拉霉素片、阿莫西林克拉維酸片、頭孢氨芐緩釋膠囊、頭孢克肟分散片、頭孢呋辛酯分散片、奧硝唑分散片。
以上抗菌藥物為我院現(xiàn)有品種，今后新進品種將由醫(yī)院藥事委員會定級后另行通知有關科室。
三十九、抗菌藥物合理使用管理制度
（一）認真貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，嚴格遵守抗菌藥物使用分級管理制度。
（二）抗菌藥物用于細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。
（三）嚴格掌握抗菌素藥物的適應癥、毒副反應和用藥劑量，制定個體化的給藥方案。并做好肝、腎功能等監(jiān)測。
（四）力爭在使用抗菌藥物治療前，送檢病原學檢查及藥敏試驗，指導用藥。
（五）抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時，重癥感染48小時后，可根據(jù)臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否更換所用抗菌藥物。
（六）療程：一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。
（七）盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防耐藥菌株產(chǎn)生。
（八）預防用藥僅適用于外科圍手術期及符合預防用藥指征的非手術病人。
（九）嚴格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征。
（十）加強對抗菌藥物使用中的不良反應監(jiān)測，并及時修正。
四十、關于進一步加強抗菌藥物
應用管理的規(guī)定
為了貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、衛(wèi)生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》和《河北省醫(yī)院管理評價實施細則》等規(guī)章和文件精神，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善服務水平，維護醫(yī)院形象，保障我院整體工作持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展，進一步加強臨床用藥管理，對我院臨床用藥工作做如下規(guī)定。
（一）在臨床工作中以病人為中心，科學、合理用藥，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。
（二）嚴格貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，認真遵守大廠縣人民醫(yī)院《抗菌藥物分級管理制度》。各科室主任要嚴格把關，為第一責任人。
（三）氟喹諾酮類藥物主要應用于消化和泌尿系統(tǒng)的感染；應用于其他系統(tǒng)感染，應參照藥敏試驗結果；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的圍手術期預防用藥。
（四）手術時間相對較短的無菌手術、無內(nèi)植入物的無菌手術、傷口清潔的清創(chuàng)縫合手術，應使用青霉素、頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮、頭孢呋辛（國產(chǎn)）等一類抗菌藥物。
（五）對于術后感染發(fā)生機率較高的手術、污染較重的手術，經(jīng)主治醫(yī)師批準后可使用二類抗菌藥物，開寫醫(yī)囑實行主治醫(yī)師/住院醫(yī)師雙簽字，由主治醫(yī)師開寫處方。
（六）感染明確的病例，應在藥敏試驗指導下用藥。確有應用三類抗菌藥物的指征時，應由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師批準，開寫醫(yī)囑實行副主任醫(yī)師/住院醫(yī)師雙簽字，由副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師開寫處方。
（七）將以下抗菌藥物作為“特殊使用”的抗菌藥物進行管理，在使用時應嚴格掌握臨床應用指征，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方。
1.第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；
2.碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；
3.甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素；
4.糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；
5.抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。
（八）對于非抗菌藥物和非本科專用藥物，要嚴格掌握藥品的適應癥、用藥劑量、配伍禁忌和用藥療程。
（九）對于參加各類醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療的病人，嚴格參照相關藥品目錄用藥。
（十）發(fā)生藥品不良反應時，按規(guī)定及時停藥、觀察、記錄、匯報。
（十一）新引進的藥品，須經(jīng)召開主任會議（由科主任主持，副主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師參加）集體通過后方可使用。
（十二）杜絕在臨床用藥中收受藥品回扣或謀取其它不正當利益。
（十三）要求全體醫(yī)生簽署責任狀。對于在工作中違反規(guī)定者，按照相關規(guī)章制度要求嚴肅處理。
