¤¤如今，牙周整形膜齦手術(shù)的目標是盡量減少受區(qū)和供區(qū)的手術(shù)創(chuàng)傷。
¤¤近年來，出現(xiàn)了很多自體牙齦移植組織的替代物，例如：Emdogain®，即釉基質(zhì)蛋白衍生物（Emdogain®，Straumann，Andover，MA）和AlloDerm®，即同種異體脫細胞真皮基質(zhì)（AlloDerm®，Bio Horizons，Dermis® Zimmer）。這兩種材料的單獨或聯(lián)合應用，可被用以糾正牙齦缺損，而無須在腭部開辟第二術(shù)區(qū)。對于不想開辟第二術(shù)區(qū)的患者或者供區(qū)所取得組織不能完全覆蓋受區(qū)多顆牙的牙齦退縮的患者，可單獨采用釉基質(zhì)蛋白衍生物或聯(lián)合使用脫細胞真皮基質(zhì)來替代結(jié)締組織移植。
¤¤Mucograft®（GeistlichPharmaAHGCompany，Wolhusen，Switzerland）是一種新型的可吸收的膠原基質(zhì)，現(xiàn)已投入使用，與以上材料有異曲同工之效。Miller的研究顯示，所有的患者在術(shù)前必須進行刮治、根面平整和預防性治療?；颊唔毰臄z全口根尖片和牙合翼片，以評估牙間牙槽骨的水平，以便對牙齦退縮患牙的齦退縮病損進行分類。只有Miller Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類的齦退縮病例是治療適應證。
¤¤本章節(jié)所討論的兩種術(shù)式可被用于這類患者的治療：單獨或聯(lián)合使用釉基質(zhì)衍生物和脫細胞真皮基質(zhì)的翻瓣術(shù)和隧道瓣術(shù)式。
翻瓣術(shù)
¤¤在頰側(cè)根尖和牙間乳頭進行麻醉（腭部無須麻醉）后，用探針在鄰近牙間乳頭的基底部、相當于頰側(cè)牙齦退縮長度的位置做標記，以確定新的牙間乳頭（從尖端到基底）尖端的位置。以標記出血點為參照，在原齦乳頭上做波浪形的溝內(nèi)切口，形成新的齦乳頭尖端，設(shè)計組織瓣。
¤¤使用圓弧形眼科刀片或#15c刀片做溝內(nèi)切口，可以翻開“半開信封狀”全厚黏骨膜瓣。切口延伸至相鄰無齦缺損牙最近的近遠中線角處。使用大骨膜分離器，將組織瓣翻至距牙槽骨嵴頂根方3mm處，然后移行成半厚瓣分離。使用15#刀片從近中、遠中和根方分離緊貼骨膜的半厚瓣，以獲得組織瓣足夠的活動度，可以將組織瓣無張力冠向復位。通過根方的半厚瓣設(shè)計，組織瓣在縫合前可無張力地被動就位。去除剩余牙間乳頭的上皮，從而保證結(jié)締組織床有良好的血供。使用手工刮治器對根面進行徹底的根面平整，去除污染的牙骨質(zhì)。如有必要，可使用細金剛砂車針盡可能減少頰側(cè)根面的凸起。
¤¤使用24%EDTA（PrefGel™，Straumann，Andover，MA）處理暴露的根面2分鐘，以去除根面的污染層。酸蝕處理后，使用生理鹽水或自來水沖洗術(shù)區(qū)，然后干燥。
¤¤之后將組織瓣無張力地冠向復位，覆蓋在去上皮的齦緣上。雙側(cè)進行懸吊縫合，腭側(cè)打結(jié)。在冠向復位瓣縫合前或縫合后，使用注射器將釉基質(zhì)衍生物凝膠覆蓋在牙根面上（圖5.13a~f）。
圖5.13 （a）Ⅰ/Ⅱ類牙齦退縮。（b）沿牙間乳頭及齦緣做溝內(nèi)切口，翻全厚瓣和半厚瓣。（c）去除余留齦乳頭的上皮組織，平整牙根后，以PrefGel™做根面處理。（d）經(jīng)沖洗和干燥后，根面注入Emdogain®凝膠。（e）將組織瓣進行冠向復位，懸吊縫合固定。（f）術(shù)后1年，牙齦退縮位點被完全覆蓋。
¤¤若使用脫細胞真皮基質(zhì)，組織瓣瓣的剝離方法與前述相同。在口外用#15刀片將干燥的脫細胞真皮基質(zhì)移植物切割成所需大小，然后在生理鹽水溶液中浸泡15分鐘潤濕移植物。之后將潤濕后柔軟的膜進行精確塑形調(diào)整，充分貼合術(shù)區(qū)、完全覆蓋缺損。將移植物放置于釉牙骨質(zhì)界，其上緣及側(cè)緣越過缺損區(qū)牙槽嵴根方缺損至少0.7~1.0mm。放置時，脫細胞真皮基質(zhì)的基底面（帶小凹陷的表面）貼合骨組織和根面，而結(jié)締組織或真皮層面則貼合組織瓣（圖5.14a~k）。
圖5.14 （a）使用Emdogain®和AlloDerm®治療Ⅰ/Ⅱ類牙齦退縮。（b，c）頰側(cè)牙齦退縮深度，在鄰牙牙齦乳頭做標記，從尖端到基底。（d）分離全厚瓣和半厚瓣，以增加組織瓣的的活動度。（e）用細金剛砂車針進行根面平整，減少根面凸度，注意平整時勿加壓。（f）用金剛砂球鉆去除齦乳頭上皮。（g）將AlloDerm®浸泡于生理鹽水中潤濕后取出，基底面與血液接觸不吸收血液。（h）真皮面可吸收血液，真皮面應貼合組織瓣。（i）AlloDerm®膜覆蓋于齦退縮根面上。（j）AlloDerm®底部注入Emdogain®凝膠，然后將組織瓣冠向復位，縫合固定。（k）術(shù)后1年所有牙齦退縮位點根面完全被牙齦覆蓋，獲得滿意的紅色美學效果。GML，齦緣水平；MTC，邊緣組織輪廓；STT，軟組織質(zhì)地；MGJ，膜齦聯(lián)合。
¤¤下方骨膜表面的拉伸適應，可以開放移植物的微間隙，允許鄰近組織的血管長入移植物內(nèi)，有助于移植物新生血供的形成。
¤¤正確的縫合方法是使用懸吊縫合固定脫細胞真皮基質(zhì)，腭側(cè)打結(jié)。這對于手術(shù)的成功是至關(guān)重要的。因為它必須固定移植物，穩(wěn)定底部的血供。
¤¤術(shù)后用藥和術(shù)后醫(yī)囑將在下面的章節(jié)提及。如果在數(shù)月的愈合后，牙齦邊緣仍出現(xiàn)形態(tài)異常，則需要進行少量牙齦成形術(shù)，以獲得協(xié)調(diào)的外觀。
隧道瓣技術(shù)
¤¤在根面平整步驟之前，該治療方法與之前描述的結(jié)締組織移植的操作原則相同。但是，這里需要聯(lián)合使用脫細胞真皮基質(zhì)和釉基質(zhì)衍生物。根面平整后，使用PrefGel™處理暴露的根面2分鐘，以去除污染層。酸蝕處理后，使用生理鹽水沖洗根面，然后干燥。放置潤濕的脫細胞真皮基質(zhì)材料時，將基底面貼合骨面和牙面，而真皮結(jié)締組織面朝向瓣底部。
¤¤使用4-0的縫線和縫針進行牽引，將脫細胞真皮基質(zhì)從遠中插入每個齦乳頭下面的隧道，在隧道內(nèi)向根方和側(cè)方推進（圖5.15a～i）。使用冠向復位瓣覆蓋穩(wěn)定脫細胞基質(zhì)，以相同的5-0 VicrylTM丙交醋雙聚合物910縫線做懸吊縫合。需要強調(diào)的是：表面組織瓣必須完全覆蓋膜塊，以防材料冠方部分暴露和細菌繁殖，從而減少并發(fā)癥。之后，將釉基質(zhì)衍生物凝膠注入組織瓣下方脫細胞真皮基質(zhì)底部，覆蓋處理后的根面（Saadoun，2008）。多余的凝膠覆蓋在瓣的外表面，外層以術(shù)后用含氯己定的敷料保護。
圖5.15 （a）患者牙齒著色，全口牙齦退縮。（b）使用齦乳頭剝離器翻開齦乳頭基底，保留齦乳頭尖端仍附著于骨面，如圖所示為器械放置。（c）器械進入前。（d）頰側(cè)深半厚瓣隧道。（e）準備縫針、縫線，穿過AlloDerm®，再將縫針穿過齦乳頭底部。（f）以縫針牽引AlloDerm®穿過齦乳頭底部。（g）調(diào)整AlloDerm®位于隧道瓣下方的位置，縫合固定。（h）以懸吊縫合冠向復位組織瓣，底部注入凝膠。（i）1年后可見牙齦退縮位點重新獲得牙齦覆蓋。
¤¤手術(shù)區(qū)域術(shù)后即刻進行間歇性的冰敷。術(shù)后2小時，每隔15分鐘冰敷一次。叮囑患者術(shù)后4周內(nèi)暫停機械性口腔清潔措施，以減少對手術(shù)區(qū)的創(chuàng)傷。建議術(shù)后24小時內(nèi)冷流質(zhì)飲食。
¤¤術(shù)后建議給予患者數(shù)種藥物：氯己定葡萄糖凝膠（0.2%） ， 每天使用6次， 持續(xù)4周；阿莫西林（500mg），每天服用3次，持續(xù)7天；布洛芬（400mg），每天使用3次；甲基潑尼松（20mg/40kg），服用3天。
¤¤通常創(chuàng)口愈合良好，只有部分患者術(shù)后幾天會出現(xiàn)水腫。術(shù)者應通過減少手術(shù)創(chuàng)傷和使用藥物盡可能預防術(shù)后水腫。臨床經(jīng)驗證實，水腫會影響移植物的穩(wěn)定性，并引起縫線撕裂齦乳頭，導致組織瓣向根方脫位。患者在術(shù)后需每周復診以評估愈合情況和菌斑控制情況。術(shù)后1個月拆線。
¤¤Scarano（2009）等的研究中，術(shù)后愈合6周至3個月的組織學和超微結(jié)構(gòu)的檢測結(jié)果顯示，牙齦呈健康外形，脫細胞真皮基質(zhì)在第10周完全被替代并上皮化。牙齦邊緣增厚，對創(chuàng)傷抵抗能力增強，因此也消除了牙齒對空氣及冷刺激的敏感，齦溝探診深度僅2mm或更淺。術(shù)后大約6個月，組織將愈合，呈光滑的外形輪廓。若愈合后牙齦形態(tài)不協(xié)調(diào)，應使用牙齦成形術(shù)，修整不規(guī)則的牙齦形態(tài)，形成協(xié)調(diào)的軟組織外形。Scarano等學者同時使用了這兩種手術(shù)方法，均獲得根面完全覆蓋，并增加了齦緣組織的厚度。
討論
¤¤自體組織移植的缺點之一是供區(qū)結(jié)締組織的來源有限。若存在多個位點退縮，則通常要求進行多次手術(shù)。而患者往往不能接受這一點。現(xiàn)在，使用生物活性材料的生物學方法，已被用于模擬功能性牙周軟硬組織的天然形成過程。
¤¤Emdogain®作為成熟的產(chǎn)品，可以完全滿足牙周再生治療的所有需求。當附著齦寬度達3mm以上時，單獨使用冠向復位瓣或聯(lián)合使用釉基質(zhì)衍生物，是修復局部牙齦退縮的有效方法。釉基質(zhì)衍生物的聯(lián)合使用可以顯著提高根面覆蓋量和組織厚度。
¤¤釉基質(zhì)衍生物可刺激結(jié)締組織生長因子（CTGF）的表達，并通過成骨細胞的TGF-β調(diào)節(jié)與CTGF表達的相互作用。結(jié)締組織生長因子（CTGF）可影響EMD誘導的成骨細胞礦化過程，但不影響細胞的增殖。這個結(jié)果為研究EMD-CTGF的相互作用提供了新的視角，這對于組織工程和再生有著治療相關(guān)性。
¤¤Mahajan等（2007）曾對冠向復位瓣（CAF）和脫細胞真皮基質(zhì)兩種治療方法進行了對比研究。冠向復位瓣組的平均齦退縮為（3.7±0.7）mm，而脫細胞真皮基質(zhì)組為（4.0±1.0）mm。脫細胞真皮基質(zhì)組缺損覆蓋高度為（3.85±0.89）mm，占97.14%，相比之下，冠向復位瓣組缺損覆蓋高度為（2.85±0.89）mm，占77.42%。冠向復位瓣與脫細胞真皮基質(zhì)聯(lián)合使用，缺損覆蓋率為95%，然而隧道瓣技術(shù)與脫細胞真皮基質(zhì)聯(lián)合使用，缺損覆蓋率僅為78%。同時，隧道瓣組預期可達90%缺損覆蓋的幾率僅為50%。
¤¤若角化齦寬度＞3mm，可以單獨使用釉基質(zhì)衍生物。若角化齦寬度＜3mm，則需在使用釉基質(zhì)衍生物時同時使用脫細胞真皮基質(zhì)。但是，不論角化齦的厚度和寬度如何，任何情況下都可以使用脫細胞真皮基質(zhì)。對于不愿意開辟第二術(shù)區(qū)的患者或在供區(qū)組織來源不足的情況下，這些產(chǎn)品可以很好地取代結(jié)締組織移植用于牙齦退縮的治療。
¤¤這些生物工程材料可克服自體組織移植的上述缺點，因此被越來越廣泛地應用于單個或多個位點牙齦退縮的治療和組織增量治療，取代自體結(jié)締組織。
¤¤釉基質(zhì)衍生物和脫細胞真皮基質(zhì)的來源充足，可允許術(shù)者擴大翻瓣范圍或進行隧道預備，從而實現(xiàn)多個位點的根面覆蓋治療。它的實踐性和可預期性均經(jīng)過研究證實。
¤¤若牙齦退縮伴有根面和/或釉質(zhì)楔狀缺損，則需將膜齦手術(shù)安排在牙體缺損修復之前。當缺損位于釉牙骨質(zhì)界冠方時，應考慮使用復合樹脂或瓷片進行修復治療。
¤¤我們還可以使用牙合墊控制和預防軟硬組織的進一步破壞。
