患者姓名:________ 性別:_______ 年齡:_________ 電話: ________ 臨床診斷: _______
擬定手術(shù):_________ 麻醉方式:________
經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說明：
1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等；
2．術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫；
3．術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)；
4．術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難；
5．術(shù)后傷口感染或裂開；
6．術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失；
7．術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折；
8．術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀；
9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會加大。
以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。
患者簽字:________
醫(yī)生簽字:________
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字___________
與患者關(guān)系:______ ____年___月____日
