牙周探診SRP
有沒有完全了解其意義呢？
在牙周治療的實(shí)踐中在日常牙周治療中大多數(shù)口腔科護(hù)士都遇到過各種各樣的煩惱吧。上一次我們講到只要切實(shí)把握牙周病的病因，治療本身就會(huì)變的十分簡單。在這一期里，我們接上期繼續(xù)為大家深入介紹如何讓牙周治療走上正規(guī)的具體方法，以及作為口腔科護(hù)士首先要掌握的知識(shí)。掌握！
牙周治療走上正軌首要掌握的知識(shí)
作為口腔科護(hù)士，在施行牙周治療前，首先要了解目前臨床上對于牙周病的認(rèn)識(shí)。
必須因人而異、持續(xù)不斷地進(jìn)行終生性干預(yù)。
每個(gè)人的牙周病都不同
我們?nèi)祟惖纳眢w是經(jīng)由10億年時(shí)間進(jìn)化而來的60萬億個(gè)細(xì)胞（也有70萬億和100萬億的說法）的集合體。根據(jù)近年的基因研究發(fā)現(xiàn)，每個(gè)人的DNA中都存在有不同的與牙周病相關(guān)的片段。因此，每個(gè)人的牙周病所呈現(xiàn)出來的癥狀都是不同的。
人體內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量據(jù)說超過100萬億個(gè)。這意味著牙周病的發(fā)現(xiàn)以及病情的發(fā)展、治療，乃至預(yù)防都要根據(jù)每個(gè)人的不同情況進(jìn)行專門化的定制。
定制化的牙周治療會(huì)讓人聯(lián)想起高端的基因治療和再生治療等，但是讓患者當(dāng)前的癥狀得到切實(shí)的治療，并進(jìn)行預(yù)防這件事本身就可以被稱為最先進(jìn)的治療了。在牙周病的治療中恪守病因論，同時(shí)還能提高其預(yù)防效果。
牙周病的治療不是簡單地去除病灶并進(jìn)行修復(fù)就結(jié)束的
右圖所示的是1997年在European Workshop of Periodontology上由專家們達(dá)成的共識(shí)。大部分歐洲國家都把這個(gè)有關(guān)牙周治療的世界標(biāo)準(zhǔn)作為對口腔醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行教育的共識(shí)。
牙齒時(shí)刻處于充滿細(xì)菌的口腔環(huán)境中，光去除病灶只能帶來暫時(shí)地治愈。如果不進(jìn)行介入的話還是會(huì)復(fù)發(fā)的。因此終身的維護(hù)與預(yù)防這種持續(xù)性的介入對于牙周治療來說至關(guān)重要，可以說是牙周治療的關(guān)鍵。
有關(guān)牙周治療的世界標(biāo)準(zhǔn)與共識(shí)
在牙周治療的實(shí)踐中掌握！
1、牙周探診：用于確認(rèn)有無炎癥
牙周病是牙齒表面附著的牙菌斑引發(fā)人體免疫系統(tǒng)反應(yīng)的軟組織疾病。人體將附著牙菌斑的牙齒視為異物而進(jìn)行排異反應(yīng)（牙齒脫落），以保護(hù)健康的身體組織。對牙菌斑進(jìn)行干預(yù)，控制軟組織炎癥的方法被稱為感染控制。各位口腔科護(hù)士在進(jìn)行牙周探診、TBI、齦下管理時(shí)要意識(shí)到這個(gè)目的，我們的診療才有意義。本文將對各個(gè)意義與目的進(jìn)行解說。
牙周探診有兩大作用！
①通過BoP確認(rèn)有無炎癥，把握目前的狀態(tài)
②通過BoP和PPD對比過去與目前的狀態(tài)掌握患者情況
1）、通過BoP確認(rèn)有無炎癥，把握目前的狀態(tài)
在牙周探診中不要放過任何BoP！
BoP表明了炎癥的存在
齦下牙根表層的牙菌斑放置不管的話，軟組織內(nèi)的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞會(huì)感知到牙菌斑中釋放出來的化學(xué)物質(zhì)，并將其作為危險(xiǎn)信號(hào)而引發(fā)免疫反應(yīng)。牙齦結(jié)締組織內(nèi)毛細(xì)血管的血流就會(huì)加快、血管變粗，毛細(xì)血管的上皮看起來就像鼓起來的氣球那樣變得薄薄的。然后血流進(jìn)一步加快的話，就會(huì)沖破上皮組織流到牙齦結(jié)締組織外面來。這種毛細(xì)血管的變化就被稱為“炎癥”，這就是牙齦炎的癥狀。
輕度牙齦炎的癥狀（發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛）患者基本無法自覺。只有出血癥狀才能通過輕觸炎癥表面而被發(fā)現(xiàn)。因此，牙周探診時(shí)的出血（Bleeding on Probing，以下簡稱BoP）意味著軟組織內(nèi)炎癥的存在。同時(shí)炎癥的存在也意味著齦下有未發(fā)現(xiàn)的牙菌斑。所以，檢查有無BoP的牙周探診是掌握齦下軟組織狀態(tài)最重要的診查方式。
此外，牙周病又有被稱為“部位特異性（每顆牙齒的病情發(fā)展都不同）”的特性，因此對全齒面進(jìn)行檢查的牙周探診是非常有效的。通過牙周探診掌握各部位牙齒的健康狀態(tài)，可以有效避免不必要的治療引起的牙齦過度退縮和根面露出。通過確診口腔有無疾病、哪顆牙齒哪個(gè)部位有疾病，可以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療以及預(yù)防的目的。
僅僅探測牙周袋的深度，牙周探診就失去了它的意義。
牙齦炎與牙周炎，名字中都帶了一個(gè)“炎”，因此其最終治療對象也是炎癥。“牙周袋較深”只是表明存在有適合牙菌斑生成的環(huán)境。牙周探診很容易被誤認(rèn)為只是探測牙周袋的深度，但是其真正的目的應(yīng)該是檢查有無BoP，確認(rèn)是否存在炎癥。
牙周探診中測得的牙周袋深度（Probing Pocket Depth，以下簡稱為PPD）與真正的牙周袋，即解剖學(xué)意義上的牙周袋（結(jié)合上皮的最根尖部）基本上是不一致的。因此僅看PPD數(shù)值的話，無法判斷牙周炎病的處于何種狀態(tài)。
光看PPD的數(shù)字是沒有意義的
對PPD我們再稍微詳細(xì)說明一下。無論是非外科治療還是外科治療，治療的核心內(nèi)容就是去除齦上或者齦下牙根面上的牙菌斑。牙菌斑去除后炎癥消退，牙周組織重新變得緊致，探針難以進(jìn)入（圖1），與治療前相比PPD數(shù)值會(huì)減小。
但是這里面有一個(gè)巨大的陷阱，那就是牙周探診時(shí)施加的外力因人而異，即使是同一個(gè)檢查者其測定結(jié)果也不一定每次都相同。由于PPD的數(shù)值取決于檢查者的熟練度，因此其缺乏一定的客觀性。
此外，有一點(diǎn)千萬不能忘記，那就是不管PPD的數(shù)值是多少，一旦發(fā)現(xiàn)BoP就表明此處是有炎癥的。即使PPD只有2mm，但是出現(xiàn)BoP就表明此處有炎癥。即使PPD有4mm，但是沒有BoP的話就說明沒有炎癥。也就是說光看PPD的數(shù)值是沒有意義的，需要結(jié)合BoP一起來確認(rèn)是否有炎癥。
圖1 有無炎癥對探針的抗壓力是完全不同的！
健康的牙齦結(jié)締組織，其膠原蛋白纖維富有彈性，具有一定的抗壓力。因此來自側(cè)方和下方的反作用力較強(qiáng)，探針難以進(jìn)入。而發(fā)生炎癥時(shí)膠原蛋白纖維失去彈性，由于結(jié)締組織失去抗壓力，來自側(cè)方和下方的反作用力變?nèi)酰结樧兊酶尤菀走M(jìn)入了。
2）、通過BoP和PPD對比過去與目前的狀態(tài)，在時(shí)間軸上掌握患者的情況
通過PPD診查軟組織的抗壓力，確認(rèn)治療效果。
PPD是表示軟組織抗壓力的臨床指標(biāo)。也就是說治療前測定PPD，可以推測治療的難易度和治愈所需時(shí)間。
軟組織的抗壓力通過探針進(jìn)入的難易度進(jìn)行判斷。目前這種方式被稱為“牙周袋的閉鎖（Pocket Closure）”。探針難以進(jìn)入，也即牙周袋閉鎖的話表明軟組織的抗壓力較強(qiáng)，因此PPD較小。牙周袋閉鎖與阻礙牙菌斑的積累，炎癥的改善和消炎效果相關(guān)。軟組織抗壓力指標(biāo)PPD對于診查“牙周袋閉鎖”是否在End Point（目標(biāo)點(diǎn)）的范圍內(nèi)，確認(rèn)治療效果是否明顯具有重要意義（表1、圖2）。
牙周基本治療中不再有BoP，PPD收縮到4mm以下是治療的End Point。但是在日常的定期檢查中，PPD為5mm同時(shí)沒有BoP的情況就已經(jīng)非常罕見了。因此在牙周基本治療中已經(jīng)去除牙周袋內(nèi)牙菌斑為前提，只要無BoP，PPD在5mm以下的話就可以認(rèn)為已經(jīng)恢復(fù)到比較良好的狀態(tài)了。如果每次在相同部位都發(fā)現(xiàn)BoP，說明發(fā)生牙周病的概率較高，就需要進(jìn)行跟蹤觀察，記錄好每次的PPD與BoP的有無情況。
表1 PPD是否超過4mm，評(píng)價(jià)的方法和處理方法大為不同！
*在實(shí)際日常維護(hù)時(shí)，以5mm為分類標(biāo)準(zhǔn)。
對于疾患來說，PPD顯示的是牙周袋是否閉鎖，對于醫(yī)生來說顯示的是牙菌斑去除的難易度。進(jìn)行牙周基本治療以4mm為目標(biāo)點(diǎn)，日常維護(hù)時(shí)（已經(jīng)恢復(fù)到4mm以內(nèi)的情況下），即使PPD有5mm只要沒有BoP，就不必進(jìn)行積極干預(yù)。
圖2 Infection Control的End Point
通過牙周探診進(jìn)行跟蹤觀察是持續(xù)性治療的關(guān)鍵
牙周病的病因是口腔內(nèi)細(xì)菌形成的牙菌斑，因此徹底去除牙菌斑，讓患者定期來醫(yī)院檢查十分重要。為了確認(rèn)牙周治療的效果，通過牙周探診進(jìn)行跟蹤觀察是非常重要的。不僅我們口腔醫(yī)務(wù)工作者要理解這一點(diǎn)，還要讓患者理解這一點(diǎn)，這是實(shí)現(xiàn)持續(xù)性治療的關(guān)鍵。
2、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（TBI）
“這位患者”“此時(shí)”“此地”，
以此為關(guān)鍵詞進(jìn)行定制化治療
無論是否有牙周病，牙菌斑控制的重要性不可忽視
“牙菌斑控制”一般指齦上的自我護(hù)理。即牙菌斑控制的主角是患者本身。因此首先要讓患者意識(shí)到牙菌斑控制的重要性。另一方面，由于牙刷很難到達(dá)齦下，因此僅依靠患者自身的刷牙很難去除齦下的牙菌斑。
但并不是說患者自身的牙菌斑控制就沒有意義了。相關(guān)研究報(bào)告指出，當(dāng)徹底進(jìn)行牙菌斑控制時(shí)，對于齦下來說無論是非外科治療還是外科治療，都能得到良好的效果。相反，不進(jìn)行牙菌斑控制的話，無論是何種治療都不能獲得預(yù)期的效果。綜上所述，在牙周治療中牙菌斑控制的重要性不容忽視，無論是否有牙周病的相關(guān)問題，都要讓患者養(yǎng)成控制牙菌斑的習(xí)慣。
對于已經(jīng)罹患牙周病的患者來說，必須進(jìn)行更高級(jí)別的牙菌斑控制。
但任何事情總有例外，無論是否認(rèn)真刷牙，總有罹患牙周病的患者。“一日三餐后都刷牙，但還是得了牙周病，這是為什么？”，“每次刷牙都有10~20分鐘，但為什么還是得了牙周?。?rdquo;，像這樣的情況并不少見。在這里我們想讓各位口腔科護(hù)士以及患者了解的是，在已經(jīng)發(fā)生牙周病的情況下，還像平時(shí)一樣的刷牙已經(jīng)不行了。特別是在有發(fā)生牙周病風(fēng)險(xiǎn)的部位，相比刷牙的次數(shù)與頻率以及所耗費(fèi)的時(shí)間，更需要去除這個(gè)部位的牙菌斑，進(jìn)行質(zhì)量更高、級(jí)別更高的牙菌斑控制。
此外，由于牙齒排列造成某一部位發(fā)生牙周病的情況不在少數(shù)。此時(shí)最重要的是想辦法讓這一顆牙齒全部都被牙刷刷到，特別是要想辦法刷到容易發(fā)生BoP，平時(shí)牙刷刷不到的地方。
牙菌斑控制中重要的是質(zhì)而不是量
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，絕大多數(shù)日本人一天刷牙次數(shù)在一次以上，但是即使這樣牙周病的發(fā)病率并沒有得到明顯的改善。我們認(rèn)為這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)人都把注意力放在了次數(shù)、頻率和時(shí)間上，而忽視了牙菌斑控制的質(zhì)量。
1天2次也好，2天1次也好，或者3天1次也好，只要習(xí)慣性的進(jìn)行刷牙，牙齦炎的發(fā)病率并沒有顯著的差異。此外，從牙菌斑放置3~4天即會(huì)出現(xiàn)炎癥這一點(diǎn)出發(fā)，臨床上刷牙次數(shù)的底線是1天1次。“1天刷幾次牙好？”并不存在這樣的指導(dǎo)手冊。與其糾結(jié)一天刷幾次牙，不如1天1次針對重要部位、用適當(dāng)?shù)姆椒?、持之以恒地進(jìn)行牙菌斑控制，并養(yǎng)成習(xí)慣。我們要堅(jiān)持不斷地讓患者明白比起數(shù)量，牙菌斑控制的質(zhì)量更加重要。
通過牙周探診能夠確定TBI需要，重點(diǎn)照顧的部位！
牙菌斑控制中需要重點(diǎn)照顧的部位可以通過牙周探診過程中的BoP來確定，或者是存在5mm以上PPD的部位。因此TBI的基礎(chǔ)是牙周探診。通過牙周探診，不僅可以對炎癥的有無、病態(tài)的有無進(jìn)行跟蹤觀察，還能幫助患者確定牙菌斑控制時(shí)的重點(diǎn)照顧部位。
如果不了解這些，僅僅隨便地對患者說“讓我們努力刷牙吧”，是無法讓患者進(jìn)行有效的牙菌斑控制的。1天數(shù)次拼命刷牙但仍然無法阻止牙周病的發(fā)展，這種情況會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生不信任感與猜疑心，進(jìn)而失去對刷牙與TBI的關(guān)心，固執(zhí)地堅(jiān)持自己的錯(cuò)誤方法。
病例1就是這種典型的例子。
病例1 過度刷牙造成牙齒松動(dòng)
56歲男性。由于之前在牙科醫(yī)院的恐怖經(jīng)歷，患者徹底拒絕來醫(yī)院就診。在經(jīng)常來醫(yī)院的太太的說服下戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地來就診。確實(shí)如本人所說，患者經(jīng)常刷牙口腔內(nèi)清掃狀態(tài)較好。但是磨牙區(qū)暴露在外的根面顯著受損，有些牙齒用肉眼就能看到暴露在外的牙髓。
TBI只有根據(jù)每個(gè)人的不同情況，進(jìn)行定制化才能產(chǎn)生效果。
從牙周病的角度來看，刷牙次數(shù)的多少并不會(huì)對發(fā)病率產(chǎn)生明顯的影響，此外我們必須知道過度刷牙還有可能引起外傷以及造成異常的牙齦退縮。特別是較薄的牙齦，刷牙時(shí)造成的一點(diǎn)點(diǎn)損傷就有可能引起營養(yǎng)障礙，造成牙齦細(xì)胞壞死引發(fā)牙齦退縮。相反，如病例2所示，患者牙齦較厚，雖沒有明顯的牙齦退縮現(xiàn)象，但是如果存在較深的PPD，會(huì)讓肉眼難以發(fā)現(xiàn)炎癥的存在，治療后可見變化較少。因此，患者牙齦類型也是TBI需要注意的地方。
病例2 牙齦較厚的類型，雖然干預(yù)有效果但是所花時(shí)間較長
57歲女性。僅做了牙菌斑去除，然后持續(xù)進(jìn)行感染控制。自初診至9個(gè)月后，不僅炎癥得到改善，左上1和右上1之間的牙齦乳頭也恢復(fù)到了原來應(yīng)有的狀態(tài)（與牙骨質(zhì)牙釉質(zhì)界限相同的狀態(tài)）。根據(jù)這個(gè)病例可知，在牙齦較厚部位發(fā)生的牙周袋在去除牙菌斑之后，人體自愈需要花費(fèi)較長時(shí)間，需要后續(xù)持續(xù)地干預(yù)。
對患者口腔進(jìn)行深入診查的話，就會(huì)發(fā)現(xiàn)想要將TBI的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化是一件非常困難的事情。根據(jù)不同的患者以及就診當(dāng)時(shí)的情況，TBI的內(nèi)容也會(huì)相應(yīng)變化。作為口腔科護(hù)士應(yīng)該如何制定TBI呢？我們要充分把握患者的問題點(diǎn)，提出各種解決方案，從中選出最簡便的對患者來說做起來最方便的方案進(jìn)行定制化。
我們感覺到目前還是有很多患者認(rèn)為“只要刷牙就能防治牙周病”。特別是出于對牙周病的恐懼心理，過頻過度地刷牙，反而造成牙齒喪失。在進(jìn)行TBI之前我們必須對患者既往的TBI經(jīng)歷以及對牙周病的理解程度進(jìn)行確認(rèn)。
向患者收集一下信息，靈活利用在TBI的定制化中
3、齦下管理
正因?yàn)樾枰L期管理，更不能沒有必要地傷害身體！
齦下潔治是口腔科護(hù)士的職責(zé)
如前文所述，患者自己很難對齦下進(jìn)行護(hù)理。因此，作為專業(yè)負(fù)責(zé)護(hù)理的口腔科護(hù)士，邊對照軟組織疾患狀態(tài)，邊適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行齦下牙菌斑去除的“根面Debridement”顯得尤其重要。
去除牙菌斑是牙周治療的基本
在過去人們認(rèn)為“牙結(jié)石是牙周病的原因”，并認(rèn)為應(yīng)該通過徹底的SRP去除牙結(jié)石。如果這樣還治不好的話就利用外科手段進(jìn)行治療。潔治與根面平整同時(shí)進(jìn)行的SRP，徹底將根面平滑化使牙菌斑難以附著，同時(shí)取出被污染的牙釉質(zhì)。
但是各種各樣的研究表明，牙周病的原因是附著在牙齒及牙結(jié)石表面的牙菌斑，而并非牙結(jié)石。而且根面的平滑度與牙周病的成因無關(guān)。因此，目前的廣泛共識(shí)是“去除牙菌斑才是牙周治療的基本”。
當(dāng)今牙結(jié)石去除在口腔治療中的地位
當(dāng)然雖然這么說，完全不去除牙結(jié)石也是不行的。只是對此的認(rèn)識(shí)需要改變。
牙結(jié)石表面有無數(shù)細(xì)小的凹凸不平，且形狀不定，容易成為牙菌斑滋生的溫床，應(yīng)在可能的范圍內(nèi)盡量去除。但是牙結(jié)石本身沒有毒性，因此牙菌斑是牙周病的首要成因，牙結(jié)石僅僅是次要成因。
不能勉強(qiáng)去除牙結(jié)石而傷到牙面！
在去除牙菌斑這個(gè)理念出現(xiàn)之前，很容易對牙根表面進(jìn)行過度潔治。這樣處置會(huì)對牙齒和牙齦造成持續(xù)性的外傷影響，這一點(diǎn)我們不能忘記。
作為軟組織的牙齦在牙周治療中受到損傷的話會(huì)自愈，但是作為硬組織的牙齒一旦受到損傷就無法恢復(fù)了。病例3是典型的例子。
另一方面，牙菌斑可以通過牙刷的機(jī)械力與水進(jìn)行簡單的去除。因此，既然牙菌斑是牙周病的首要成因，在治療的第一階段要注意不要傷到牙面，先去除掉牙結(jié)石表面的牙菌斑。等到牙齦的炎癥消退后，在第二階段去除殘留的牙結(jié)石。牙周病并非直接威脅到生命的疾病，但是對治療后的健康有直接影響，因此臨床上要考慮到對根面的損傷，謹(jǐn)慎地進(jìn)行治療。
病例3 雖然只進(jìn)行了一次SRP，但預(yù)后發(fā)生了巨大改變
1991年
左下4有較深的牙周袋和BoP，因此用手動(dòng)刮治器進(jìn)行了徹底的SRP。SRP后患者數(shù)次來復(fù)診，每次都反應(yīng)有牙齒過敏，最后就不來醫(yī)院了。
2001年
SRP后10年，由于劇烈的疼痛前來就診希望進(jìn)行拔髓。雖然只進(jìn)行了一次SRP，但是左下4的牙根遠(yuǎn)中面出現(xiàn)了明顯的缺損。
2011年
在感染控制的前提下，10年間持續(xù)進(jìn)行了牙菌斑去除，沒有再發(fā)現(xiàn)BoP。牙周袋也閉鎖了。但是遠(yuǎn)中面硬組織的缺損仍然發(fā)展顯著。
尋好合適的機(jī)會(huì)去除牙結(jié)石對身體更加有利
雖然牙結(jié)石大量積累是一種較嚴(yán)重的牙周病，但是一開始先去除牙菌斑，然后再分幾次去除牙結(jié)石是沒有問題的。只要患者堅(jiān)持來醫(yī)院復(fù)診，去除牙結(jié)石的機(jī)會(huì)是一直會(huì)有的。重要的是去除牙結(jié)石表面的牙菌斑，而不是牙結(jié)石本身。
最近，隨著工程學(xué)技術(shù)的發(fā)展，除了用手動(dòng)刮治器進(jìn)行牙結(jié)石去除外，還可以利用超聲波潔治器對牙菌斑進(jìn)行破壞，進(jìn)而去除牙結(jié)石。這樣的器械發(fā)揮了巨大的作用，同時(shí)減少了醫(yī)患雙方的壓力，成為讓患者長期來院就診的秘訣。
結(jié)語
牙周治療的目的是“盡量保持自然牙，消除疼痛，使牙齒能夠咬東西”。與過去刻意追求恢復(fù)原狀的治療理念具有根本性的不同。也就是說，只要做到讓患者能用牙齒咬、沒有疼痛、牙齒沒有特別不適的話就足夠了。
因此，我們認(rèn)為相比“醫(yī)治損壞牙齒的牙周治療”，“用最小限度的干預(yù)盡量維持長期健康狀態(tài)的牙周治療”是更加有效的治療方式。如今，牙周治療的理念已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樵谥委熝乐懿〉耐瑫r(shí)，維持長期治療效果，預(yù)防牙周病的再次發(fā)生。
信息來源：醫(yī)涯學(xué)識(shí)
