[摘要] 目的用錐形束CT（CBCT）分析上頜前牙區(qū)鼻腭管及唇側骨的形態(tài)。方法 收集并篩選出712例正常人上頜前牙區(qū)CBCT影像，對其鼻腭管、唇側骨的相關參數(shù)進行測量分析。結果 研究對象年齡范圍在5~80歲，男306例（43.0%），女406例（57.0%）。鼻腭管矢狀面平均長度為（13.58±2.22）mm，矢狀面平均直徑為（3.37±1.58）mm，唇側骨矢狀面平均厚度為（7.63±1.50）mm，鼻腭管直徑與唇側骨厚度相對值為0.46±0.19，長度相對值為0.69±0.10。結論 各年齡段人群之間鼻腭管的直徑、長度和唇側骨厚度存在一定差異。兒童的鼻腭管直徑小于成人（P<0.000 1），唇側骨厚度大于成人（P<0.000 1）。隨著年齡的增長，鼻腭管直徑和長度均呈遞增趨勢，唇側骨厚度遞減。男性的鼻腭管直徑、長度和唇側骨厚度、長度均大于女性。
[關鍵詞]鼻腭管；唇側骨板；錐形束CT；解剖多樣性
鼻腭管（又稱切牙管）是上頜前牙區(qū)一個重要的骨性管狀結構，起始于上頜中切牙后方的腭中縫。從切牙孔開始，管道向上走行開口于鼻底，其形態(tài)變異性較大[1-2]。在鼻腭管內有腭降動脈的終末分支和鼻腭神經(jīng)走行，還有一些纖維結締組織、脂肪，甚至小的唾液腺[3]。本研究通過712例患者的錐形束CT（cone beam CT，CBCT）影像資料來分析正常人群上頜前牙區(qū)的重要解剖結構，以獲得準確數(shù)據(jù)供臨床參考。
1，材料和方法
1.1 研究資料
隨機選取1個月CBCT影像資料。選取2015年1月于四川大學華西口腔醫(yī)院放射科拍攝的患者CBCT影像資料共1 306份。排除無牙頜、埋伏牙、前牙區(qū)種植術后及圖像不清病例，最終選取712例年齡在5~80歲患者的CBCT影像資料進行分析，其中男性306例，女性406例。
1.2 分組標準
按照患者年齡將患者分為4組：1）A組，5~20歲；2）B組，21~35歲；3）C組，36~50歲；4）D組，50歲以上。按照性別將患者分為男性、女性兩組。
1.3 影像評估
拍攝影像資料所用設備為 Morita 3D Accuitomo（Morita公司，日本），使用i-Dixel-3DX Version 1.82分析軟件將圖像導入PACS系統(tǒng)中，并運用INFINITT軟件對CBCT圖像的正中矢狀面及水平面進行觀測，以前后鼻棘點連線作為腭平面標準線，保證矢狀面其余水平測量線與之平行。
1.4 測量方法
（1）正中矢狀面（圖1~3）。所使用的測量參數(shù)及其定義如下所述。鼻腭管高位直徑（S1）：標準線交鼻腭管處的管徑；鼻腭管中位直徑（S2）：鼻腭管長軸中點處的管徑；鼻腭管低位直徑（S3）：管后壁腭側骨最低點至對應管前壁的水平管徑；切牙孔開口直徑（S4）：管后壁腭側骨最低點至唇側骨低位厚度和管前壁交點的直線距離。唇側骨高位厚度（T1）：S2平面處唇側骨板水平厚度；唇側骨中位厚度（T2）：S3平面處唇側骨板水平厚度；唇側骨低位厚度（T3）：唇側骨最凸處骨板水平厚度。鼻腭管長度（L1）：S1與S4中點間的距離；唇側骨長度（L2）：唇側骨下端最低點經(jīng)T1、T3中點至標準線的直線長度。鼻腭管傾斜角度（A1）：L1和標準線的垂線所成角度；唇側骨傾斜角度（A2）：L2和標準線的垂線所成角度。
S1：鼻腭管高位直徑；
S2：鼻腭管中位直徑；
S3：鼻腭管低位直徑；
S4：切牙孔開口直徑；L1：鼻腭管長度。
圖 1 矢狀面鼻腭管管徑測量方法
Fig 1 Measurements ofnasopalatine canal
T1：唇側骨高位厚度；
T2：唇側骨中位厚度；
T3：唇側骨低位厚度；L2：唇側骨長度。
圖 2 矢狀面唇側骨板測量方法
Fig 2 Measurements ofcorresponding buccal bone
A1：鼻腭管傾斜角度；
A2：唇側骨傾斜角度。
圖 3 矢狀面鼻腭管傾斜角度測量方法
Fig 3 Measurements ofinclination angle of the nasopalatine canal
（2）水平面：以第一次觀察到完整的切牙孔形態(tài)的平面作為觀測平面（圖4）。
D：切牙孔橫徑。
圖 4 切牙孔橫徑測量方法
Fig 4 Measurements oftransverse diameter of nasopalatine canal
（3）由3名有經(jīng)驗的醫(yī)師短期內集中對各項數(shù)據(jù)進行測量，每位醫(yī)師對同一數(shù)據(jù)測量2次求平均值，2周后重復測量以保證測量前后的一致性。
2 結果
2.1 Kappa檢驗
各測量項目的重復性檢驗結果表明，不同醫(yī)師和同一醫(yī)師對隨機抽取的鼻腭管CBCT測量數(shù)據(jù)進行2次判讀，結果均達到了高度的一致性（Kappa=0.76）。
2.2測量結果
正中矢狀面、水平面上鼻腭管與唇側骨測量結果見表1。
2.3 根據(jù)年齡進行分組
不同年齡分組的單因素方差分析（analysis ofvariance，ANOVA）結果見表2。鼻腭管直徑（S1~S4）：A組的S1~S4均小于其他年齡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組的S2~S3小于C、D組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。S1~S4隨年齡增長呈遞增趨勢。S2和S3隨年齡增長的情況詳見圖5。
唇側骨厚度（T1~T3）：A組與其他年齡組的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），D組與其他年齡組的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），b組與c組之間的差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。 T1~T3隨年齡增長呈遞減趨勢（圖6）。
鼻腭管長度（L1）與唇側骨長度（L2）：A組與其他年齡組之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），b組與c組之間的差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05），D組的L1與其他年齡組差異明顯。L1、L2隨年齡增長呈遞增趨勢（圖7）。
鼻腭管傾斜角度（A1）和唇側骨傾斜角度（A2）：兒童組與其他年齡組的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。鼻腭管直徑平均值與唇側骨厚度平均值的相對值（B1）：鼻腭管直徑平均值（即S1、S2和S3的平均值）與唇側骨厚度平均值（即T1、T2和T3的平均值）的比值，A組與其他年齡組的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），b組與c組之間的差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05），D組與其他年齡組差異明顯。鼻腭管長度與唇側骨長度的相對值（B2）：鼻腭管長度與唇側骨長度的比值，在各個年齡組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
S2：鼻腭管中位直徑；S3：鼻腭管低位直徑。
圖 5 各年齡組鼻腭管直徑變化趨勢
Fig 5 The trend of nasopalatine canal diameter indifferent age groups
T1：唇側骨高位厚度；T2：唇側骨中位厚度；T3：唇側骨低位厚度。
圖 6 各年齡組唇側骨厚度變化趨勢
Fig 6 The trend of the labial bone thickness indifferent age groups
L1：鼻腭管長度；L2：唇側骨長度。
圖 7 各年齡組鼻腭管與唇側骨長度變化趨勢
Fig 7 The trend of nasopalatine canal length and thelabial bone length in different age groups
2.4 根據(jù)性別進行分組
性別分組的t檢驗結果見表3。
鼻腭管直徑（S2~S4）：女性小于男性，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。女性與男性的鼻腭管鼻底開口直徑的差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。
唇側骨厚度（T1~T3）：女性小于男性，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。鼻腭管長度：女性小于男性，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。唇側骨長度：女性與男性間的差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。鼻腭管傾斜角度及唇側骨傾斜角度：女性均小于男性，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。鼻腭管直徑平均值與唇側骨厚度平均值的相對值：女性與男性間的差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。鼻腭管長度與唇側骨長度的相對值：女性小于男性，兩組之間的差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
3，討論
鼻腭管連通口腔與鼻底，其在口腔的開口被稱為切牙孔，由于骨突的存在，其形狀與開口個數(shù)因人而異。鼻腭管在鼻底的開口被稱為鼻腭孔或者Stenson孔[4]，通常為2個。有報道提出，鼻腭管越靠近鼻底，結構變異越大、骨突增多，開口甚至可多達6個。鼻腭管內有鼻腭神經(jīng)和動脈走行，在進行前牙區(qū)操作時，術前通過清晰的影像資料來準確掌握鼻腭管位置、形態(tài)、尺寸以及唇側骨量等信息是制定合理的治療計劃、減少并發(fā)癥、提高手術成功率的關鍵。此前已有的關于鼻腭管形態(tài)及尺寸的研究一般存在測量方法不精確、樣本量少的問題。
本研究在可重復的測量方式及較大的樣本量的基礎上進行分析，希望取得更為準確、科學的結果。筆者通過水平面和正中矢狀面對鼻腭管進行評估，得出鼻腭管矢狀面直徑平均值為（3.37±1.58）mm，小于Mraiwa等[5]的測量結果4.6 mm；大于T?züm等[6]的測量結果2.59 mm；與Liang等[3]的測量結果3.4 mm、Thakur等[7]的測量結果3.61 mm和王智等[8]的測量結果3.41 mm相近。鼻腭管平均長度為（13.58±2.22）mm，大于Song等[9]的測量結果12.0 mm；小于AL-Amery等[10]的測量結果16.33 mm；而與Fernández-Alonso等[1]的測量結果（12.34±2.79）mm，以及Zhou等[11]的測量結果（12.80±2.17）mm相近。唇側骨厚度的平均值為（7.63±1.5）mm，與AL-Amery等[10]的測量結果7.54 mm、T?züm等[6]的測量結果（7.17±1.49）mm、Mraiwa等[5]的測量結果（7.4±2.6）mm均相近。在水平面測量中，一些研究[8]對于鼻腭管矢徑和橫徑的長短存在爭議，筆者認為該結果的差異可能是由水平面切牙孔形狀的變異性及對有骨突和不規(guī)則切牙孔測量方法的不確定性造成的。為避免該誤差，本研究只測量切牙孔開口為1個且形狀為圓形的病例，測得水平面鼻腭管直徑為（3.45±0.95）mm，鼻腭管橫徑與矢徑差異無統(tǒng)計學意義。
有的研究[7]認為，鼻腭管平均直徑一般為1.40~5.90 mm。Mraiwa等[5]的研究指出，正常鼻腭管平均直徑為4.6 mm，范圍為1.5~9.2 mm。Shear等[12]認為直徑在10 mm內均為正常鼻腭管，超過則提示可能有病理性改變。本研究得出鼻腭管平均直徑的醫(yī)學參考范圍為0.27~6.47 mm（95%），可為判斷鼻腭管是否存在病理性改變或鼻腭管本身是否為特殊鼻腭管（巨大或狹窄）提供一定參考。
本研究中顯示，鼻腭管和唇側骨骨量與年齡、性別都有一定的相關性。5~20歲組鼻腭管的直徑、長度和唇側骨厚度與其他年齡組均有區(qū)別，其鼻腭管直徑較小（P<0.000 1），鼻腭管與唇側骨長度也較小（P<0.000 1），唇側骨厚度較大（P<0.000 1）。導致這種差異的因素可能是兒童上頜骨的發(fā)育尚未健全、前牙區(qū)骨量較成人少且骨質較為疏松。除5~20歲組外，其余年齡組間鼻腭管直徑的差異均無統(tǒng)計學意義。21~35歲組的唇側骨厚度與其余年齡組間的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.000 1），50歲以上組的鼻腭管長度與其余年齡組的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.000 1）。Thakur等[7]研究指出，鼻腭管直徑與長度均不受年齡影響；Bornstein等[13]的結論卻與此相反。其他類似研究[3,5]也多認為隨著年齡增長，鼻腭管有增大的趨勢。Thakur等[7]認為，得出鼻腭管隨年齡增長有增大趨勢結論的原因可能是研究納入了失牙病例。本研究已排除失牙病例，且樣本量大，得出鼻腭管直徑確實隨年齡增長均呈遞增趨勢，證明即使沒有失牙情況，鼻腭管直徑隨年齡增長會有增大趨勢。50歲以上組的唇側骨厚度與其他年齡組的差異也有統(tǒng)計學意義（P<0.000 1），唇側骨厚度隨著年齡增長呈遞減趨勢。因為隨著年齡的增長，骨板一般會由唇側向腭側進行吸收，唇側骨向內上方變薄、變短[14]，鼻腭管與唇側骨寬度的相對值隨年齡增大而增大的結果也印證了這一觀點。鼻腭管的直徑和長度、唇側骨厚度和長度在男女組之間均有差異。男性的鼻腭管直徑和長度、唇側骨厚度和長度均大于女性，與其他研究[3,6,14-15]結果相同。這說明女性前牙區(qū)的可用骨量更少，故在對女性患者進行前牙區(qū)操作時，需要更加注意。
本研究還發(fā)現(xiàn)鼻腭管的長度、直徑分別與唇側骨長、厚度的比值都是一個相對穩(wěn)定的數(shù)值，變異性較小，這是以前的研究所未曾提及的。該結果說明，盡管鼻腭管和唇側骨形態(tài)變異較大，鼻腭管直徑與唇側骨厚度、鼻腭管長度與唇側骨長度間仍存在一定相關性。
由于前牙區(qū)骨量的限制及鼻腭管形態(tài)的多樣性，在進行種植、埋伏牙拔除、根尖周炎治療等操作時均可能損傷鼻腭管，甚至導致治療的失敗。因此，在進行相關操作前，準確掌握前牙區(qū)各結構的形態(tài)、評估可用骨量是十分重要的。CBCT能夠清楚、直觀地顯示上頜前牙區(qū)各結構的形態(tài)及其相互關系，在前牙區(qū)術前評估與治療計劃的制定中占據(jù)著重要地位。
來源：原創(chuàng) 袁藝航，王虎，等 國際口腔醫(yī)學雜志
