恒牙根管解剖的特點(diǎn)

根管由于側(cè)副根管的存在而變得非常復(fù)雜，但仍可以遵循一定的規(guī)律：

1.每個牙位上的根管形態(tài)有一定的可重復(fù)性，但有時會有很大變異。規(guī)律一定要熟記，但基本的臨床步驟一定要有，例如術(shù)前的X線片、對牙長軸的觀察等等。

2.根管在x線片上是一種2維的圖像，所以雖然有時片子上表現(xiàn)為直的，但事實(shí)上根管是一個三維的空間，顯示沒有近遠(yuǎn)中向的彎曲，卻可能向頰舌向彎曲，這種頰舌向彎曲的信息是平常臨床上無法獲得的。所以很少有完全直的根管。幾乎所有的根管都有一定程度的彎曲．尤其在根尖部。最后這句話幾乎可以當(dāng)作一個定理。我們看下面一張關(guān)于根尖孔的圖。

a. 根尖孔開口于正常根尖頂部 (56.53％)
b. 根尖孔開口于牙根尖的唇或舌側(cè)
c. 根尖孔開口于牙根尖的近中或遠(yuǎn)中面

正常情況下根尖孔開口于根尖頂部（圖a），這是我們工作中最常見到的影像，但這種情況只有 56.53％，所以還有將近一半的情況是其他的開口形式。圖b就表明根尖孔的開口在唇舌向，當(dāng)我們見到這樣的根尖片的時候，要引起足夠的重視，有一個特殊的這種情況就是下第二磨牙“C”型根管的術(shù)后影像，常會有這樣的表現(xiàn)。這種研究國外并沒有做的很到位，因?yàn)樗麄兒苌儆龅竭@種牙齒，到是黃種人的下7常見這種影像，國內(nèi)還是武漢研究的比較多。以后的內(nèi)容會有相關(guān)的討論。

圖3表明的內(nèi)容在這種示意圖上比較好懂，但臨床工作中，有醫(yī)生容易以為是自己側(cè)穿了，或者其他的什么情況，當(dāng)然根尖片拍的好壞也很有關(guān)系。

3、牙根在頰舌向較寬。髓腔的大小與牙根外形相協(xié)調(diào)。 像我們常見的下切牙、上第一前磨牙、上第一磨牙的近頰根、下第一磨牙的近中根，都是典型的頰舌向?qū)挼那闆r，他們的髓腔也可能是個扁根或者雙根管，這些地方尤其要引起我們的重視。

4、像上面介紹的一樣1個牙根內(nèi)可以有1個以上的根管。典型的例子也是下頜磨牙的近中根，上頜第一磨牙的近中頰根和下切牙，這往往和牙根外形相關(guān)。

5. 根管最狹窄處距根尖0.5－lmm，是清理、成形和充填根管的末端，但隨著年齡的增長這個距離會增大，需要引起我們的注意。結(jié)合下面的6，可以有一個圖來表示，這個圖看的時候需要靜下心來，要不半天反應(yīng)不過來。

6. 在考慮根管預(yù)備和充填的位置時，應(yīng)將牙本骨質(zhì)界至根尖孔的距離以及根尖孔至根尖端的距離兩個因素同時考慮進(jìn)去，以避免超出造成根尖周組織的損傷。

看上圖，我們rct時恰填的位置應(yīng)該是（4）－牙本質(zhì)骨質(zhì)界，隨著年齡的增長，這個位置距離X線片上根尖位置越來越大，這也就是為什么現(xiàn)在并無法定出一個根充恰填的X片上的標(biāo)準(zhǔn)，站在不同的位置，視角是不一樣的。讀到這想起了乳牙齲壞的好發(fā)牙位在《牙體牙髓病學(xué)》和《兒童牙病學(xué)》完全的不同，也是一樣的原因－視角。

7.不同種族、不同地域人牙根及根管形態(tài)有些方面會有比較大的差異。

另外Weine對根管結(jié)構(gòu)的分類，我覺得很是不錯，確實(shí)很簡明實(shí)用。

Ⅰ型 從根管口至根尖為1個根管（圖a）。
Ⅱ型 2個獨(dú)立的根管自根管口發(fā)出，在根尖上方合并成1個根管（圖b）。
Ⅲ型 2個獨(dú)立的根管分別開口于2個分開的根尖孔（圖c）。
Ⅳ型 1個根管自根管口發(fā)出，在根尖上方分成2個獨(dú)立的根管并開口于2個根尖孔（圖d）。

其他人還有一些補(bǔ)充，其實(shí)很少見，吳有農(nóng)和岳保利的分類很全面，但過于復(fù)雜，臨床應(yīng)用不太方便，到是做一些研究的時候很好用。

二、恒牙根管解剖

其實(shí)自己是兒童牙病科的醫(yī)生，但事實(shí)上對乳牙的解剖遠(yuǎn)沒有恒牙的解剖熟悉，真是汗顏。

（一）、上頜前牙

上頜前牙髓腔較大，髓室和根管之間沒有明顯界限，多為單根管。上頜前牙牙根常在根尖1/3段發(fā)生彎曲，在根管預(yù)備中要注意此類問題，尤其是頰舌向的彎曲在X線片上往往無法反映出來，應(yīng)該引起我們的注意。

1、 正常情況下所有前牙的髓腔入口總在舌側(cè)，最初的入鉆部位在舌面正中標(biāo)記“×”處（下圖）。通常的錯誤是開髓部位太靠齦端。

對于這個位置大家都應(yīng)該沒有問題，關(guān)鍵是一些手法和后面的開髓孔形態(tài)。

2、 最初入鉆時是以高速錐形的裂鉆或金剛砂鉆針在冷卻條件下，與舌面成直角操作（下圖），只需穿透牙釉質(zhì)層，不用加力，讓鉆自行切割就可以。

這個很經(jīng)典，我們的教科書上也是這樣說的，但我覺得這個地方值得商榷，當(dāng)時設(shè)計(jì)這個做法的時候，是我們的老前輩，至于何時我沒有考究，但當(dāng)時絕對是沒有現(xiàn)在這么高級的高速手機(jī)，或者應(yīng)該說當(dāng)時還是原始的臺鉆開髓（其實(shí)臺鉆對于很對年輕的醫(yī)生都是很陌生的），對于這種慢鉆開髓，當(dāng)年在學(xué)校實(shí)驗(yàn)室經(jīng)歷過的人應(yīng)該都知道，那是很慢的事情了（一個完好的牙齒開髓大概要1個小時左右），那當(dāng)時最主要的事情就是快點(diǎn)開髓，就決定了必須磨最小距離的牙釉質(zhì)，只有垂直于牙面才能達(dá)到這個要求?，F(xiàn)在的高速手機(jī)不要說開髓，就是在短時間把牙冠掃完也沒有問題。所以以前的那個垂直于牙面磨釉質(zhì)層的理由已經(jīng)不存在了，并且磨釉質(zhì)層和牙本質(zhì)層的區(qū)別并不明顯。我個人主張最初入鉆時在上圖相同的位置入鉆，但一開始就可以和牙長軸接近平行。這有什么好處呢？當(dāng)繼發(fā)和修復(fù)性牙本質(zhì)大量增生，牙髓明顯退縮時，這樣入鉆可以減少對髓腔壁的破壞。對初學(xué)者也可以減少唇側(cè)側(cè)穿的發(fā)生。

3、穿透牙釉質(zhì)層后要注意向切端便利形的預(yù)備，此時保持鉆針尖端在洞型的中央將鉆針長軸向切端傾斜，基本保持鉆針與牙體長軸平行（圖），剛進(jìn)入髓腔時尤其注意不要加力，否則容易導(dǎo)致鉆針卡在狹窄的髓腔里。事實(shí)上并不主張?jiān)诖穗A段穿通髓腔，此時應(yīng)當(dāng)注意預(yù)備開髓洞口的外形，條件允許的話最好選用金剛砂鉆針

這個不加力真的很重要，不要以為加了力會提高你的工作效率，有很多醫(yī)生就是因?yàn)殚_髓時加力，結(jié)果導(dǎo)致鉆針卡在髓腔里面導(dǎo)致鉆針斷裂，這中情況多見于髓腔寬大的時候，同樣我們可以得知在乳牙開髓時也容易出現(xiàn)這種情況。

4、初步預(yù)備完以后的洞型的外形線是成漏斗狀，釉質(zhì)有向切端的短斜面，得以方便后面球鉆的操作，這個向切端的短斜面是前牙開髓洞型上的一個重要便利形，后面會反復(fù)

這個初步預(yù)備的開髓洞型并非最后的形態(tài)，應(yīng)該比最終的形態(tài)小一些，為后面的修正留下余地。當(dāng)忽視這點(diǎn)時，就有可能最后把開髓形狀弄得很大。