整合醫(yī)學(xué)（holistic integrative medicine）就是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各專(zhuān)科最有效的實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)，以人體全身狀況為根本，進(jìn)行修正、調(diào)整，使之成為更符合、更適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系。整，即從整體角度整理，是方法、手段、過(guò)程；合，即適合，是要求、標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果。整合醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是整體性和整合觀，它不是一種實(shí)體的醫(yī)學(xué)體系。它既是一種認(rèn)識(shí)論，也是一種方法論。事實(shí)上在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中整合無(wú)處不在，任何一名有臨床閱歷的醫(yī)生都在自覺(jué)或不自覺(jué)地應(yīng)用“整合”的方法。將這些行為和做法上升為理論的高度，即形成整合醫(yī)學(xué)。
“牙周”顧名思義是指牙齒周?chē)?。牙周?zhuān)業(yè)中的“牙周”即牙周組織，如果從整合醫(yī)學(xué)的角度看“牙周”，還應(yīng)包括口腔、人體，甚至人體周?chē)沫h(huán)境。整合醫(yī)學(xué)加深了牙周專(zhuān)業(yè)對(duì)自身的認(rèn)識(shí)。牙周疾病也從多個(gè)方面印證了整合醫(yī)學(xué)的理念。本文的寫(xiě)作目的是探索如何在牙周病學(xué)領(lǐng)域理解和實(shí)踐整合醫(yī)學(xué)。
一、牙周疾病的發(fā)病機(jī)制體現(xiàn)了整合醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)
口腔環(huán)境決定了口腔是細(xì)菌高度聚集的區(qū)域，口腔內(nèi)的細(xì)菌不斷沉積在牙齒表面形成牙菌班，牙菌斑是牙周疾病的始動(dòng)因素。研究表明，牙周疾病的發(fā)生、發(fā)展是細(xì)菌作用與宿主反應(yīng)相互作用的結(jié)果。面對(duì)細(xì)菌或其毒素的侵入，宿主不是被動(dòng)接受，而是主動(dòng)反應(yīng)，在抗擊細(xì)菌的同時(shí)也導(dǎo)致自身的破壞，研究表明牙周病的大多數(shù)組織損害是由宿主對(duì)細(xì)菌的應(yīng)答引起。
同樣，宿主的精神因素也參與牙周疾病的發(fā)生過(guò)程。當(dāng)機(jī)體精神高度緊張時(shí)，易患急性壞死性潰瘍性齦炎，精神緊張史有助于對(duì)該病的診斷。
因此，應(yīng)在整體的大背景下認(rèn)識(shí)牙周疾病，單純考慮局部因素必然導(dǎo)致對(duì)疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不足。
二、全面的臨床診斷需要整合醫(yī)學(xué)的理念
牙周疾病檢查和治療的部位是牙周袋，久而久之會(huì)讓醫(yī)者形成管狀視野，出現(xiàn)只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林的傾向。例如，患者的主訴為下前牙松動(dòng)、脫落，這是重度牙周炎的典型癥狀。臨床檢查可見(jiàn)下前牙牙面堆積大量牙石，牙齒松動(dòng)，個(gè)別牙缺失，牙齦紅腫并呈菜花樣改變，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)下頜下淋巴結(jié)腫大。該患者診斷為慢性牙周炎并沒(méi)有錯(cuò)，但僅做出此診斷是有欠缺的。事實(shí)上，這是一個(gè)牙齦鱗狀細(xì)胞癌伴慢性牙周炎的患者。如果只關(guān)注牙周炎，可能就會(huì)忽視了對(duì)更危重疾病的診斷，貽誤治療時(shí)機(jī)。
又如，牙齦出現(xiàn)瘺管是比較常見(jiàn)的一種臨床癥狀，如果診斷思路僅局限于病灶不是牙髓來(lái)源，就是牙周來(lái)源，有時(shí)可能會(huì)阻礙問(wèn)題的解決。因?yàn)樯贁?shù)牙齦瘺管實(shí)際上來(lái)源于頜骨囊腫，其治療方法完全不同于牙髓治療和牙周治療。只有診斷明確，做到有的放矢地治療，才會(huì)有效果。
曾經(jīng)會(huì)診1例22歲的外地患者，主訴為上前牙牙齦反復(fù)腫脹多年，外院CT顯示牙槽骨吸收已接近根尖。該患者曾輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院都沒(méi)有解決問(wèn)題。仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)患牙根方有牙齦瘺管，探查有彈性。追問(wèn)病史自述12歲有正畸治療史，并曾經(jīng)使用橡皮圈。最后，從患牙處取出滯留長(zhǎng)達(dá)10年的橡皮圈。病因找到了，患者的癥狀也就消失了。CT等儀器檢查并不能發(fā)現(xiàn)橡皮圈的存在，醫(yī)生的詳細(xì)問(wèn)診和仔細(xì)檢查是儀器所不能替代的。
因此，作為專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)在專(zhuān)業(yè)上深入探究，更應(yīng)具備整合醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)和思維，在臨床實(shí)踐中應(yīng)從無(wú)意識(shí)地應(yīng)用上升為自覺(jué)地踐行，真正掌握和實(shí)踐整合醫(yī)學(xué)的理念。
三、牙周治療應(yīng)有大局觀
口腔健康與全身健康息息相關(guān)。牙齦組織的一些表現(xiàn)往往反映全身的狀態(tài)。某些全身疾病不但影響牙周病的進(jìn)程，還會(huì)影響其療效。牙周治療同時(shí)也會(huì)對(duì)全身疾病產(chǎn)生影響。在開(kāi)展牙周局部治療時(shí)應(yīng)有整合醫(yī)學(xué)的態(tài)度，否則就可能因小失大，對(duì)全身健康造成不利影響。
糖尿病可加重牙周組織炎癥，表現(xiàn)為全口牙周袋溢膿。牙周炎的嚴(yán)重程度與糖尿病并發(fā)癥間存在直接的劑量依賴(lài)關(guān)系。牙周炎已被定義為糖尿病的第六大并發(fā)癥。如果在糖尿病未控制的情況下盲目開(kāi)展牙周治療，不但治療效果差，還會(huì)危及全身健康。
同樣，因?yàn)檠例l是雌激素的靶組織，妊娠時(shí)雌激素水平增高可使原有的慢性炎癥加重，稱(chēng)為妊娠期齦炎。嚴(yán)重者牙齦甚至?xí)霈F(xiàn)瘤樣改變，即妊娠期齦瘤。妊娠期的潔治和刮治通常在妊娠4~6個(gè)月進(jìn)行，小于4個(gè)月可能誘發(fā)流產(chǎn)，大于6個(gè)月可能誘發(fā)早產(chǎn)。
有研究顯示，約3.6%的白血病患者表現(xiàn)為牙齦肥大，有些患者因此首先就診于口腔科。牙齦肥大的本質(zhì)是牙齦組織內(nèi)浸潤(rùn)、積聚大量的幼稚血細(xì)胞，而非牙齦結(jié)締組織本身的增生。對(duì)于白血病導(dǎo)致的牙齦肥大切忌進(jìn)行手術(shù)或組織學(xué)檢查，以免發(fā)生牙齦出血不止或感染、壞死。
使用抗癲癇藥物、免疫抑制劑、鈣通道阻滯劑等藥物的部分患者可出現(xiàn)藥物性牙齦肥大。在治療中有些醫(yī)生首選停藥，但與全身系統(tǒng)性疾病相比，牙齦肥大只是一個(gè)局部問(wèn)題，停藥將影響對(duì)血壓的控制從而影響對(duì)全身疾病的控制，顯然這是本末倒置、得不償失。
另一方面，牙周炎也會(huì)對(duì)全身系統(tǒng)產(chǎn)生影響。牙周炎癥可增強(qiáng)胰島素抵抗，增加血糖控制的難度。牙周治療干預(yù)有利于血糖的控制，減少降糖藥的用量。
在開(kāi)展局部治療時(shí)應(yīng)立足于整體，追求整體的最佳狀態(tài)，防止局部治療損害全身健康。同時(shí)，也應(yīng)重視和充分發(fā)揮局部治療對(duì)全身健康的積極作用。
研究還發(fā)現(xiàn)，牙周炎與早產(chǎn)、動(dòng)脈粥樣硬化、腎功能降低、肺部感染、認(rèn)知能力低下、高血壓、肥胖、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等均存在相關(guān)性。近年研究表明：炎癥還與腫瘤有關(guān)。因此，大醫(yī)學(xué)也應(yīng)了解口腔醫(yī)學(xué)、了解牙周病學(xué)。未來(lái)對(duì)全身系統(tǒng)疾病的控制也需要牙周專(zhuān)科醫(yī)師的參與。整合醫(yī)學(xué)應(yīng)該是由小到大，由大到小的雙向整合。
四、牙周專(zhuān)業(yè)的未來(lái)需要發(fā)揮整合醫(yī)學(xué)的作用
整合醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生具有大視野和包容的心態(tài)，建立多維度的視角，跳出學(xué)科的藩籬，吸收一切有益的知識(shí)和文化，實(shí)現(xiàn)以人為本的治療目的。筆者采用整合醫(yī)學(xué)的方法思考牙周專(zhuān)業(yè)發(fā)展的未來(lái)，提出如下建議：
1、開(kāi)展多學(xué)科綜合診療：
針對(duì)我國(guó)牙周疾病中重度患者比例高的特點(diǎn)，應(yīng)開(kāi)展多學(xué)科綜合治療，形成適合我國(guó)國(guó)情的診療規(guī)范和指南，開(kāi)發(fā)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的適宜技術(shù)，建立以患者為中心的診療模式。
2、將整合醫(yī)學(xué)理念融入教學(xué)中：
在教學(xué)中融入整合醫(yī)學(xué)的理念，消除學(xué)科間的壁壘，培養(yǎng)學(xué)生的開(kāi)放性思維和綜合診治能力。
3、開(kāi)展交叉學(xué)科研究：
應(yīng)開(kāi)展交叉學(xué)科特別是中西醫(yī)結(jié)合研究，形成我國(guó)牙周專(zhuān)業(yè)的診療特色，實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。
4、從源頭抓起，大力開(kāi)展預(yù)防工作：
第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查顯示，12歲年齡組兒童的牙石檢出率高達(dá)59%，但我國(guó)12歲兒童接受潔治者卻微乎其微。有保健意識(shí)薄弱的問(wèn)題，也有看牙難的問(wèn)題。滯留于口腔內(nèi)的菌斑、牙石多年后將產(chǎn)生多少牙周炎患者，將導(dǎo)致多少牙齒脫落，顯而易見(jiàn)。在全國(guó)牙周專(zhuān)業(yè)醫(yī)師缺乏的狀況下，唯一的出路是做好預(yù)防工作，這也是解決看牙難、看牙貴的根本出路。通過(guò)開(kāi)展健康教育轉(zhuǎn)變民眾的健康觀念，提高牙周保健意識(shí)。從政府層面，應(yīng)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿和行政手段進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)民眾開(kāi)展行為監(jiān)測(cè)和管理。引導(dǎo)民眾定期接受口腔預(yù)防保健。我國(guó)酒駕的令行禁止，是與配套的制度和經(jīng)濟(jì)處罰分不開(kāi)的。應(yīng)該培養(yǎng)和建立一支規(guī)范化的潔治師隊(duì)伍，設(shè)立潔治師的職業(yè)體系，讓牙周預(yù)防工作從可信走向可行。
人的復(fù)雜性決定了醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，因此，醫(yī)學(xué)應(yīng)整合一切與人體有關(guān)的學(xué)問(wèn)。“話(huà)說(shuō)天下大勢(shì)，分久必合，合久必分”，每一次的分與合都應(yīng)是一次螺旋式的上升。整合醫(yī)學(xué)為自覺(jué)、主動(dòng)開(kāi)展醫(yī)學(xué)整合提供了理論指導(dǎo)?？谇会t(yī)師應(yīng)做好理論和行動(dòng)上的準(zhǔn)備，迎接醫(yī)學(xué)整合時(shí)代的到來(lái)。
利益沖突無(wú)
undefined【作者簡(jiǎn)介】 欒慶先 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙周科主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。1989年畢業(yè)于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，先后到日本朝日大學(xué)、香港大學(xué)、美國(guó)波士頓大學(xué)、美國(guó)華盛頓大學(xué)訪問(wèn)深造。承擔(dān)首批國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目、國(guó)家自然科學(xué)基金（3項(xiàng)面上項(xiàng)目）、首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金（重點(diǎn)項(xiàng)目、聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目）、教育部歸國(guó)人員啟動(dòng)基金等課題。在國(guó)際和國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)刊物上發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇。主要研究方向：侵襲型牙周炎的易感性、干細(xì)胞與牙周組織再生、牙周炎與全身系統(tǒng)性疾病的關(guān)系。擔(dān)任國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專(zhuān)家、國(guó)家醫(yī)師資格考試試題開(kāi)發(fā)牙周專(zhuān)業(yè)副組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全民健康促進(jìn)活動(dòng)專(zhuān)家委員、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙周病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委、北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)理事、北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙周病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委、中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)牙頜顏面醫(yī)學(xué)美容分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、全國(guó)《牙周病學(xué)》慕課第一主講人、全國(guó)研究生教材《牙周病學(xué)》（紙版和數(shù)字版）編委、《北京口腔醫(yī)學(xué)》《中國(guó)實(shí)用口腔科雜志》編委。
來(lái)源：原創(chuàng) 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志
