【專家筆談】心血管疾病患者行拔牙術(shù)圍手術(shù)期的風(fēng)險評估及管理
作者：王文英
本文發(fā)表于:中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 51(7): 396-400
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2016.07.004
我國心血管疾?。╟ardiac vascular disease，CVD）危險因素（高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖、體力活動不足、不合理膳食、代謝綜合征）流行趨勢明顯，CVD發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，CVD也是我國居民的首位死亡原因。報道顯示，目前我國有CVD患者2.9億，每5名成人中即有1名患CVD。我國已進(jìn)入老齡化社會，老年人口已突破2億，老年人器官功能衰退，常合并多臟器功能不全，手術(shù)和創(chuàng)傷可致老年患者心血管事件增加。
拔牙術(shù)前進(jìn)行心血管風(fēng)險評估可以權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險與治療收益，決定什么情況下應(yīng)延緩手術(shù)，什么情況下可在心電監(jiān)護(hù)下實施手術(shù)，即普通門診手術(shù)與心電監(jiān)護(hù)下手術(shù)應(yīng)區(qū)別對待；可預(yù)判應(yīng)急情況下可能發(fā)生的心血管事件以便及時采取有效應(yīng)對措施；增加醫(yī)患雙方的安全信心，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，保障手術(shù)的安全。CVD患者行拔牙術(shù)的風(fēng)險究竟有多大以及如何評估國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)主要對合并高血壓、心臟病的患者以往拔牙術(shù)圍手術(shù)期的心血管事件發(fā)生風(fēng)險和管理方面的臨床經(jīng)驗進(jìn)行回顧總結(jié)。
一、CVD患者拔牙術(shù)前的風(fēng)險評估
20世紀(jì)70年代Goldman等最先嘗試用多變量分析方法研究非心臟手術(shù)前的心臟風(fēng)險因素，指出其中兩種最主要的圍手術(shù)期心臟危險因素：近期心肌梗死和充血性心力衰竭，該項研究具有里程碑意義。1996至2014年美國心臟病協(xié)會和美國心臟協(xié)會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）多次制定并修訂《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評價指南》，最新版指南給出了適用于包括口腔科手術(shù)在內(nèi)的非心臟手術(shù)的建議，指出非心臟手術(shù)前需進(jìn)行評估和治療的患者僅限于重癥心臟病患者，如嚴(yán)重心絞痛、晚期心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病。
2014年歐洲心臟病學(xué)會和歐洲麻醉學(xué)會（European Society of Cardiology/European Society of Anesthesidogy，ESC/ESA）出版的《非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險評估和管理指南》給出圍手術(shù)期心臟評估方法共7步,包括：①評估外科手術(shù)的緊迫性；②患者是否有不穩(wěn)定的心臟情況，如不穩(wěn)定心絞痛、失代償心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、有癥狀的心臟瓣膜病，如情況不穩(wěn)定應(yīng)明確并進(jìn)行適當(dāng)治療；③對術(shù)后30 d內(nèi)不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科手術(shù)行風(fēng)險評估，口腔科手術(shù)為低風(fēng)險手術(shù)（<1%）可按計劃進(jìn)行；④評估患者的活動耐力，有中等或良好活動耐力≥4代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）的無癥狀或心臟情況穩(wěn)定的患者，即使有缺血性心臟病或一些危險因素，預(yù)后也很好；⑤進(jìn)一步評估外科手術(shù)風(fēng)險；⑥高風(fēng)險手術(shù)患者（且活動耐力差）推薦進(jìn)一步檢查評估，檢查取決于危險因素；⑦無負(fù)荷誘導(dǎo)的心肌缺血或輕至中度心肌缺血患者，能繼續(xù)接受擇期手術(shù)，對有嚴(yán)重符合誘導(dǎo)心肌缺血患者推薦進(jìn)行個性化圍手術(shù)期管理。該指南指出非心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥多發(fā)生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者。
無論是ACC/AHA還是ESC/ESA，對非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險評估制定的指南重點(diǎn)均強(qiáng)調(diào)患者是否合并心肌缺血、心律失常、心功能不全及瓣膜性心臟病。合并上述并發(fā)癥者圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生率增加。目前，文獻(xiàn)中針對圍手術(shù)期心血管事件的定義表述并不完全一致，結(jié)合文獻(xiàn)資料和臨床觀察情況，對圍手術(shù)期影響較大的心血管事件主要包括圍手術(shù)期新發(fā)的心房顫動（房顫）、急性心力衰竭和心肌梗死，對圍術(shù)期心血管事件有預(yù)測價值的疾病史主要有高齡、術(shù)前心血管?。ü谛牟 ⑿乃?、房顫）、腦血管疾病、糖尿病及腎功能損害。
拔牙術(shù)屬于低風(fēng)險手術(shù)，但拔牙術(shù)本身也有容易和復(fù)雜之分，仍須考慮患者合并的危險因素，因為較容易的手術(shù)即使合并多種危險因素，患者心血管事件風(fēng)險仍較低；而較復(fù)雜的手術(shù)，即使合并較少危險因素也可能使心血管事件風(fēng)險升高。目前，我國教科書列出的拔牙禁忌證為6個月內(nèi)有急性心肌梗死病史、不穩(wěn)定型心絞痛近期頻繁發(fā)作史、心臟病合并高血壓≥180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心功能Ⅲ～Ⅳ級、嚴(yán)重的未控制的心律失常。
二、拔牙圍手術(shù)期的風(fēng)險評估方法
合并CVD的患者尤其是老年患者行拔牙術(shù)有必要進(jìn)行圍手術(shù)期風(fēng)險評估，以便進(jìn)行合理的風(fēng)險管理。心電監(jiān)護(hù)下行拔牙術(shù)可以更好地監(jiān)測病情、在緊急情況下采取急救措施。
風(fēng)險評估的具體步驟：①詢問病史，患者年齡、性別、目前患何種疾病、病情控制及服藥情況。包括有無高血壓病史、血壓控制情況及高血壓并發(fā)癥；有無心臟病史及心臟疾病的種類，初步判斷心功能狀態(tài)；有無糖尿病病史及血糖控制情況；其他肝、腎功能情況，有無過敏史等。②必要的體格檢查,包括心臟聽診有無心律失常、心臟雜音。③心電圖檢查，判斷有無急性心肌缺血、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及房室肥大等。④掌握相關(guān)輔助檢查結(jié)果，如血常規(guī)、血糖、血生化、血凝、血利鈉肽等，動態(tài)心電圖、超聲心動圖、心臟CT、X線胸片等。以上相關(guān)輔助檢查不是每項必須獲得，如果通過病史、體格檢查、心電圖可滿足對患者的心血管風(fēng)險判斷則可不必再做其他輔助檢查。根據(jù)患者實際情況可進(jìn)行個體化圍手術(shù)期管理，擇項檢查以獲得風(fēng)險評估重要而有效的信息，排除不能控制的高血壓（≥180/110mmHg）、不穩(wěn)定心絞痛、近期心肌梗死史、嚴(yán)重的心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、有癥狀的心臟瓣膜病等，獲得患者合并的可引發(fā)不良心血管事件的一些重要危險因素。⑤拔牙術(shù)中行心電血壓監(jiān)測及時觀察病情，如發(fā)生緊急情況可采取有效措施確保手術(shù)安全。⑥拔牙術(shù)后病情觀察及病情指導(dǎo)。
三、CVD患者行拔牙術(shù)圍手術(shù)期管理
1、血壓管理：
高血壓患者應(yīng)進(jìn)行靶器官損害的評價和危險分層。2010年《中國心血管病預(yù)防指南》將高血壓按血壓高低分為1、2、3級；按有無其他危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥或合并糖尿病分為低危、中危、高危、很高危，分別表示10年內(nèi)發(fā)生心、腦血管病事件的概率為<15%、15%～20%、20%～30%和>30%。臨床證據(jù)表明，收縮壓下降10～20 mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中、冠心病及心腦血管病死亡事件發(fā)生率分別減少38%、16%與20%，心力衰竭減少50%以上，高?；颊攉@益更為明顯。
以上是對高血壓預(yù)后的估計，高危患者應(yīng)引起口腔醫(yī)師的足夠重視，但低危患者并非就安全，對平時血壓控制不達(dá)標(biāo)、不知曉、不規(guī)律服藥的患者應(yīng)重視。高血壓患者拔牙術(shù)前應(yīng)將血壓控制在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，盡量避免圍手術(shù)期血壓大幅波動，手術(shù)前血壓應(yīng)控制在≤140/90mmHg，至少應(yīng)≤160/100mmHg。
目前常用的降壓藥物為利尿劑、β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，術(shù)前均無需調(diào)整用藥。由于拔牙當(dāng)日緊張、焦慮、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)等原因引起血壓升高，可以臨時使用降壓藥物將血壓控制在160/100mmHg以下，手術(shù)完成后患者血壓可逐漸恢復(fù)正常。
術(shù)中臨時降壓常使用的短效降壓藥物有：①硝酸甘油片，舌下含服可即刻吸收，2～3min起效、5min達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)10～30min，半衰期1～4min。使用特點(diǎn)是小劑量給藥，成人一次用0.25～0.5mg舌下含服，5min后如血壓未降至理想水平可重復(fù)給藥。老年患者可半片起服，防止血壓過度降低引起休克，出現(xiàn)血容量灌注不足的表現(xiàn)，如血壓降低、臉色蒼白、出冷汗甚至?xí)炟实?，一旦發(fā)生應(yīng)積極擴(kuò)容升壓對癥支持治療，一般總量不超過2mg。少數(shù)患者可有頭脹、面部發(fā)紅等癥狀，隨著藥物很快代謝，癥狀即可消失，青光眼患者應(yīng)慎用。②卡托普利片，口服后15min起效，1～1.5h達(dá)血藥峰值，可持續(xù)6～12h。半衰期小于3h。成人一次用12.5～25mg舌下含服，15min后如血壓未降至理想水平可重復(fù)給藥，一般不超過50mg。本藥與其他擴(kuò)血管藥同用可致低血壓，如患者同時服用其他降壓藥，卡托普利應(yīng)從小劑量開始服用。③心痛定片，口服吸收良好，10min起效，1～2h達(dá)最大效應(yīng)，作用可維持6～7h，舌下含服起效更迅速，一次10～20mg，極限量為40mg/次。少數(shù)患者有口干、頭脹、面部發(fā)紅等癥狀。如術(shù)中血壓升高不能用口服降壓藥控制時可靜脈滴注烏拉地爾、硝酸甘油等。
2、心功能判定：
（1）紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級：Ⅰ級，患心臟病但日常活動不受限，無癥狀，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀；Ⅱ級，體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動時可出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅲ級，體力活動明顯受限，低于平時一般活動即可引起心衰癥狀；Ⅳ級，不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。
（2）6 min步行試驗：患者在平直走廊里盡快行走，測定6min的步行距離。①輕度心力衰竭，>450m；②中度心力衰竭，150～450m；③重度心力衰竭，<150m。
（3）超聲心動圖：也可幫助判斷心臟收縮及舒張功能，同時了解心臟結(jié)構(gòu)，心瓣膜情況。健康人應(yīng)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）>50%，E/A≥1.2。
（4）實驗室檢查：血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）測定，可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。BNP和NT-proBNP水平可用于判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L時不支持慢性心衰診斷。
NYHA心功能分級與6min步行試驗對心功能判定簡單易行，但帶有主觀性，LVEF保留或正常情況下收縮功能仍可能有異常情況，BNP或NT-proBNP 指標(biāo)較客觀但不是常規(guī)檢查，因此對心功能狀態(tài)應(yīng)進(jìn)行綜合評價。
3、心電圖檢查：
對各種心律失常和傳導(dǎo)障礙的診斷及分析具有肯定的價值，目前尚無任何其他檢查方法能替代心電圖在此方面的作用，心電圖可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。術(shù)前心電圖可篩查導(dǎo)致血流動力學(xué)改變的嚴(yán)重心律失常，如室上性心動過速、快速性心房纖顫、心房撲動、室性心動過速、竇性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯等；通過與患者既往心電圖比較，可判斷有無活動性心肌缺血、急性心肌梗死。如有上述情況應(yīng)停止拔牙術(shù)，轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。
4、血糖控制：
我國2013年發(fā)布成人住院患者高血糖管理共識，提出對圍手術(shù)期患者根據(jù)情況采取寬松血糖控制（空腹血糖8~10mmol/L及餐后血糖8~12mmol /L）或一般標(biāo)準(zhǔn)的血糖控制（空腹血糖6~8mmol/L及餐后血糖8~10mmol/L）。
糖化血紅蛋白是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，與血糖值平行，反映采血前2個月內(nèi)的平均血糖水平，較少受血紅蛋白水平、抽血時間、是否空腹及是否使用胰島素等因素的干擾，是糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)和治療監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可較全面地了解過去一段時間的血糖控制水平。美國糖尿病學(xué)會建議糖化血紅蛋白應(yīng)≤7%。
5、術(shù)前口服抗血小板或抗凝藥物的使用：
（1）抗血小板藥物：①血栓素A2抑制劑阿司匹林；②二磷酸腺苷受體拮抗劑，氯吡格雷、替格瑞洛；③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，阿昔單抗、替羅非班和拉米非班；④其他抗血小板藥物如蛋白酶激活受體1拮抗劑，西洛他唑。
2013年我國CVD防治指南建議阿司匹林用于心血管病一級預(yù)防的中高危人群，抗血小板藥物應(yīng)用于心血管病二級預(yù)防，若無禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)于6h內(nèi)開始使用阿司匹林，若不能耐受可用氯吡格雷代替。發(fā)生急性冠脈綜合征或接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者需聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷治療12個月。
拔除單顆牙屬于各種手術(shù)出血風(fēng)險分級中的很低危組，大部分合并CVD的患者日常均口服抗血小板藥物，臨床上建議拔除單顆牙術(shù)前可不停服阿司匹林及氯吡格雷，因為停藥后患者出現(xiàn)血栓的風(fēng)險顯著高于口腔術(shù)后出血的風(fēng)險，而這些局部出血均可通過局部使用止血紗布或凝膠海綿填塞加縫合得到良好控制。急性冠脈綜合征患者過早中止任何抗血小板藥物治療，均可能導(dǎo)致基礎(chǔ)病引起的心血管死亡或心肌梗死風(fēng)險增加，因此應(yīng)避免過早中止治療抗血小板藥物，抗血小板藥物不是抗凝藥物，不會影響凝血酶原時間，拔牙術(shù)前無需常規(guī)檢測凝血功能。
（2）抗凝劑：①雙香豆素衍生物華法林，主要用于靜脈血栓栓塞性疾病的一級和二級預(yù)防、心房顫動血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等需要長期抗凝治療的患者。華法林的有效性和安全性與其抗凝效應(yīng)密切相關(guān)，劑量-效應(yīng)關(guān)系個體差異較大，因此必須密切監(jiān)測防止過量或劑量不足，華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）為2.0～3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。臨床上建議口腔治療前應(yīng)監(jiān)測INR。根據(jù)目前的證據(jù)，INR＜3.5時，口腔治療無需停藥，可采用局部止血紗布填塞加縫合達(dá)到止血目的，因停藥后患者出現(xiàn)血栓的風(fēng)險顯著增加。國外《抗凝門診指南》推薦圍手術(shù)期華法林使用方法，提示口腔科操作無需中斷抗凝藥物治療。由于華法林受外界及個體影響因素較大，與西方人相比，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人平均華法林劑量低于西方人，國內(nèi)研究顯示，拔牙術(shù)前INR值＜2.5較安全，更高的INR值拔牙術(shù)前不停藥的應(yīng)用尚缺乏臨床證據(jù)。②肝素和低分子肝素也常用于抗血栓治療，由于肝素半衰期較短，所以對于靜脈使用肝素的患者，建議在使用肝素的第2天再行口腔治療。如果是皮下注射肝素，口腔治療出血風(fēng)險較低，可使用局部止血措施。與常規(guī)肝素相比，低分子肝素出血風(fēng)險較低，術(shù)前無需停藥，采用局部止血措施即可。低分子肝素也可作為圍手術(shù)期停用華法林期間的橋接治療藥物。③新一代口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑利伐沙班、達(dá)比加群酯，利伐沙班是一種高選擇性直接抑制因子Xa的口服藥物，通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，對因子Xa活性呈劑量依賴性抑制作用。該藥對凝血酶原時間的影響具有量效關(guān)系，臨床常規(guī)使用利伐沙班時無需監(jiān)測凝血參數(shù)。達(dá)比加群酯以濃度依賴方式特異性阻斷凝血酶（Ⅱa因子）活性，阻斷Ⅱa因子即阻斷了凝血瀑布的最后步驟，常規(guī)劑量使用無需監(jiān)測凝血參數(shù)。此類藥物的療效或安全性不遜于甚至優(yōu)于華法林，單獨(dú)使用時出血風(fēng)險較低，口腔外科和牙周治療時無需停藥。
總之，為保障CVD患者行拔牙術(shù)的安全，應(yīng)進(jìn)行圍手術(shù)期風(fēng)險評估及合理的管理，心電監(jiān)護(hù)下行拔牙術(shù)可早期預(yù)測心血管風(fēng)險，實時進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測，發(fā)生意外時可即刻采取合理的應(yīng)對措施，還可在適當(dāng)情況下擴(kuò)大拔牙術(shù)的適應(yīng)證，增加醫(yī)患雙方的安全信心，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。
利益沖突 無
（參考文獻(xiàn)略）
【作者簡介】王文英 副主任醫(yī)師。1993年本科畢業(yè)于山西醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)療系，畢業(yè)后于太原市人民醫(yī)院心內(nèi)科工作；2004年畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)，獲碩士學(xué)位，畢業(yè)后至今于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院•口腔醫(yī)院口腔頜面外科從事心電監(jiān)護(hù)工作。研究方向：合并心血管疾病的老年患者行牙及牙槽外科手術(shù)的心電監(jiān)護(hù)及圍手術(shù)期急救方面的研究。第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文7篇。2013年承擔(dān)中保健科研課題：抗血小板及抗凝藥物對老年人拔牙術(shù)后出血的影響，獲得中央保健優(yōu)秀科研課題獎。
來源： 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志
