陳西文 周進(jìn)茹 朱智敏
口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院修復(fù)科（四川大學(xué)）成都610041
[摘要]粘接橋因其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)重新受到推崇，而修復(fù)體材料、粘接面的處理技術(shù)和粘接劑系統(tǒng)等的發(fā)展也給予其新的應(yīng)用發(fā)展機(jī)會。本文對粘接橋的固位研究和發(fā)展進(jìn)行綜述，以期更新口腔修復(fù)醫(yī)生對粘接橋的認(rèn)識，使這種微創(chuàng)而有效的修復(fù)方法受到應(yīng)有的重視。
[關(guān)鍵詞]粘接固定橋；粘接技術(shù)；固位力
粘接固定橋是一種修復(fù)牙列缺損的微創(chuàng)修復(fù)體，臨床應(yīng)用已超過40年。按固位體數(shù)目和位置的不同，可將粘接橋分為單端粘接橋和雙端粘接橋。根據(jù)制作材料的不同，粘接橋可分為金屬翼板粘接橋、全瓷粘接橋、纖維加強(qiáng)樹脂粘接橋。粘接固位是粘接橋的核心問題。與傳統(tǒng)的固定橋相比較，粘接固定橋固位力較差，因而未被廣泛應(yīng)用；因此，提高粘接橋的粘接力，進(jìn)而提高其固位力和臨床壽命，一直是粘接橋的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。有關(guān)粘接橋的研究，主要集中在粘接面的處理、粘接劑的研發(fā)、固位形設(shè)計(jì)和提高界面密合性等方面。
1釉質(zhì)粘接面的處理
粘接橋的牙體預(yù)備要求盡量少磨除健康的牙體組織，預(yù)備應(yīng)該局限在釉質(zhì)內(nèi)，某些特殊的病例甚至可以不進(jìn)行牙體預(yù)備，因此，粘接前的牙體處理主要是釉質(zhì)酸蝕。全酸蝕粘接系統(tǒng)使用10%~40%（普遍認(rèn)為37%為有效而安全的濃度）的磷酸酸蝕劑對釉質(zhì)表面進(jìn)行酸蝕；自酸蝕粘接系統(tǒng)可二步或一步直接完成牙面的酸蝕、偶聯(lián)和粘接。酸蝕處理可清潔、粗化、極化釉質(zhì)表面，并提高其可潤濕性。
釉質(zhì)表面脫蛋白[1]，是近年出現(xiàn)的新的提高釉質(zhì)粘接力的處理技術(shù)。磷酸酸蝕之前，用質(zhì)量濃度5.25%的次氯酸鈉對釉質(zhì)進(jìn)行脫蛋白處理，能有效溶解釉質(zhì)表面的有機(jī)物。研究人員通過實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論，此種方法能夠提高釉質(zhì)的粘接力。還有學(xué)者[2]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，用與次氯酸鈉性質(zhì)及作用相似的木瓜酶進(jìn)行脫蛋白處理，同樣能提高釉質(zhì)粘接力。但是，Harleen等[3]和Ahuja等[4]通過實(shí)驗(yàn)得出脫蛋白處理對提高釉質(zhì)粘接力無效的結(jié)論。因此，脫蛋白處理的效果還需進(jìn)一步研究。
2固位體的粘接面處理
金屬翼板粘接橋和全瓷粘接橋的修復(fù)效果較好，而纖維加強(qiáng)樹脂粘接橋的遠(yuǎn)期臨床效果不確定，有學(xué)者[5]認(rèn)為，其仍屬于實(shí)驗(yàn)研究階段。金屬翼板粘接橋的表面處理技術(shù)已經(jīng)較為成熟。同時(shí)，因?yàn)槿刹牧系姆N類較多，全瓷粘接橋的表面處理也是不斷發(fā)展的。
2.1金屬翼板的粘接面處理
Rochette制作的第一例翼板粘接橋使用的是金合金。然而，由于非貴金屬的粘接性能強(qiáng)，能提供更高的粘接力，且材料成本更低，臨床上很快將鎳鉻合金和鈷鉻合金作為制作金屬翼板粘接橋的材料，并獲得滿意的修復(fù)效果。合金的粘接前處理主要有電化學(xué)蝕刻、噴砂、預(yù)氧化、硅涂層、使用合金專用處理劑等。電蝕刻處理可使合金與粘接樹脂產(chǎn)生微機(jī)械粘接作用。噴砂是最常見的處理技術(shù)之一，其對粘接力的提高得到廣泛認(rèn)可[6-7]。通常使用直徑為37~250 μm的Al2O3進(jìn)行噴砂，主要作用為清潔和粗化粘接面。不同直徑的Al2O3微粒噴砂可產(chǎn)生不同的表面形貌，但是其對粘接力的影響是否有差異，在不同的研究中結(jié)論尚不一致[8-10]。同時(shí)，預(yù)氧化、SiO2涂層、涂覆合金處理劑，也能提高合金的粘接性能。另外，研究者[11-12]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同處理技術(shù)之間的聯(lián)合應(yīng)用，相較于單一的處理，對粘接性能的提升更大。
2.2全瓷翼板的粘接面處理
提高全瓷粘接性能的方法可分為物理法和化學(xué)法。物理法有噴砂、空氣粒子研磨、酸蝕等。通過物理法可以得到清潔、粗糙、活性較高的粘接面，與粘接劑形成微機(jī)械嵌合作用，提高粘接力?；瘜W(xué)法主要有SiO2涂層和應(yīng)用硅烷偶聯(lián)劑等，可在陶瓷和樹脂間形成穩(wěn)定的化學(xué)結(jié)合，增強(qiáng)粘接效果。不同全瓷材料的化學(xué)組成和結(jié)構(gòu)差異較大，需采用不同的處理技術(shù)或聯(lián)合應(yīng)用來提高其粘接性能。常用于制作全瓷粘接橋的陶瓷材料有白榴石增強(qiáng)長石質(zhì)瓷、硅酸鋰基陶瓷、玻璃滲透陶瓷、致密鋁瓷和氧化鋯。白榴石增強(qiáng)型長石質(zhì)陶瓷可用于制作修復(fù)前牙缺失的粘接橋，通過酸蝕能顯著提高其粘接性能。常用的酸蝕劑為氫氟酸（hydrogenfluoride，HF）或酸化磷酸氟化物（acidulatedphosphatefluoride，APF）凝膠。但是，在不同的研究中，有關(guān)HF使用的濃度和酸蝕時(shí)間不同，常見的濃度范圍是4%~10%，常見的處理時(shí)間20 s~4 min。常用1.23% APF酸蝕7~10 min來代替HF處理，但是研究[13-14]證實(shí)，HF對于長石質(zhì)陶瓷的酸蝕效果優(yōu)于APF。同時(shí)，用50 μm Al2O3噴砂處理后，再聯(lián)合使用HF酸蝕，能獲得更好的粘接性能。但是，對于SiO2含量較高的陶瓷，噴砂會導(dǎo)致其表面碎屑狀剝脫并影響其密合性。
硅酸鋰基陶瓷，采用HF酸蝕同樣可獲得良好的粘接強(qiáng)度。另外，有學(xué)者[15-16]研究表明，HF酸蝕聯(lián)合SiO2涂層技術(shù)和硅烷處理，可以提升其粘接強(qiáng)度。硅涂層技術(shù)是用摩擦涂覆或熱漿噴涂的方法使部分SiO2粒子緊密的結(jié)合在被處理的陶瓷表面，再使用硅烷偶聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而形成共價(jià)結(jié)合的網(wǎng)狀聚合物，能明顯增加樹脂粘接劑與陶瓷的粘接強(qiáng)度[13]。
玻璃滲透氧化鋁和玻璃滲透氧化鋯是常用于制作粘接橋的滲透陶瓷。由于玻璃滲透陶瓷中SiO2含量低，因此HF處理對提高其粘接性能作用甚微。研究[15,17]表明噴砂聯(lián)合硅涂層和硅烷處理，產(chǎn)生穩(wěn)定的化學(xué)結(jié)合，能獲得較好的粘接性能。個(gè)別研究[18]報(bào)道，CO2激光輻射能提高滲透陶瓷的粘接性能，但相關(guān)研究較少，需進(jìn)一步證實(shí)。致密鋁瓷和氧化鋯全瓷，是目前機(jī)械強(qiáng)度最高、粘接性能最低的全瓷材料。研究[19-20]指出酸蝕、噴砂以及硅涂層硅烷偶聯(lián)法，均不能提高這兩類材料的粘接性能。但有個(gè)別研究者[21]的結(jié)果認(rèn)為，硅涂層硅烷偶聯(lián)能夠提高氧化鋯粘接性能。近年，提高這兩類瓷粘接性能的技術(shù)有所發(fā)展。使用合金處理劑或硅烷偶聯(lián)劑，能提高致密鋁瓷的粘接性能[22]。而含有磷酸單體的樹脂粘接劑，能和噴砂處理后的鋁瓷、鋯瓷產(chǎn)生滿意的粘接效果[22-23]。等離子噴涂后將低熔瓷燒結(jié)到氧化鋯表面，能顯著提高氧化鋯的粘接性能，但是其機(jī)制尚不明確。熱誘導(dǎo)的選擇性蝕刻技術(shù)，是利用熱誘導(dǎo)下的晶粒間界擴(kuò)散現(xiàn)象將低熔滲透劑熔附到氧化鋯的表面。經(jīng)此法處理過的氧化鋯可獲得牢固持久的粘接力[24]。另有研究[25]指出，選擇性蝕刻技術(shù)處理聯(lián)合硅烷劑偶聯(lián)，也能獲得良好的粘接效果。
3粘接劑的應(yīng)用及研究
良好的粘接系統(tǒng)需具有以下特點(diǎn)：不易溶解、牢固的機(jī)械和化學(xué)粘接力、抗?fàn)繌埡涂辜羟辛?、操作簡便，以及良好的生物相容性。磷酸鋅水門汀和玻璃離子水門汀是廣泛應(yīng)用的粘接劑。但是，因機(jī)械強(qiáng)度較低、溶解率較高、粘接性能不足，磷酸鋅水門汀的臨床應(yīng)用正逐漸減少。玻璃離子可與牙體組織產(chǎn)生物理化學(xué)粘接，可長期釋放氟離子，熱膨脹系數(shù)較低。但是，玻璃離子水門汀的機(jī)械強(qiáng)度仍然不足[26-27]，而且與陶瓷材料的粘接強(qiáng)度較低。因此，對于主要依靠粘接力固位的粘接橋來說，這兩種粘接劑均不能滿足其長期穩(wěn)定的修復(fù)效果。
樹脂粘接劑彌補(bǔ)了上述傳統(tǒng)粘接劑易溶解、機(jī)械強(qiáng)度和粘接強(qiáng)度不足的缺點(diǎn)，從而促進(jìn)了粘接橋的應(yīng)用和發(fā)展。樹脂粘接劑可分為自粘接樹脂粘接劑和全酸蝕樹脂粘接劑。自粘接型樹脂粘接劑，對釉質(zhì)的粘接力較低，所以不適用于粘接橋的粘接[28]。同時(shí)，自粘接樹脂粘接劑的操作時(shí)間較短，不能滿足粘接橋所需的較長的操作時(shí)間，以達(dá)到精準(zhǔn)就位和美觀等目的。因此，全酸蝕樹脂粘接劑是最有利于粘接橋固位的粘接系統(tǒng)。
全酸蝕樹脂粘接劑，與經(jīng)“酸蝕-沖洗”處理后的釉質(zhì)表面，以及經(jīng)酸蝕、噴砂、硅涂層-硅烷偶聯(lián)處理過的金屬、玻璃陶瓷表面，均能產(chǎn)生牢固、穩(wěn)定的機(jī)械粘接和化學(xué)粘接。高機(jī)械強(qiáng)度的鋁瓷、氧化鋯全瓷在口腔中的應(yīng)用日益廣泛，然而，以這類材料所制作的修復(fù)體，粘接性能較低。這一矛盾促進(jìn)了樹脂粘接劑的發(fā)展和進(jìn)步。目前，含磷酸單體的樹脂粘接劑（如：PANAVIAF），或是與磷酸丙烯酸酯處理劑合用的樹脂粘接劑，均能夠與經(jīng)過表面處理的鋁瓷、鋯瓷產(chǎn)生滿意的粘接效果[29-30]。
4基牙固位形的作用
為了獲得長期的臨床壽命和遠(yuǎn)期成功率，在某些情況下，制備基牙固位形仍然是必要的。在前牙區(qū)，鄰面固位溝、舌隆突支托和舌隆突釘洞是常用的輔助固位形。在后牙區(qū)，舌側(cè)翼板至少需包繞牙體180°，以獲得足夠的粘接力。另外，鄰面溝、支托、面帶，以及嵌體，均能提高后牙粘接橋的固位力。必須注意的是，除了利用已有的牙體缺損作為固位形時(shí)，上述固位形的選擇標(biāo)準(zhǔn)仍然是保證牙體預(yù)備局限于釉質(zhì)內(nèi)[5]。
5粘接界面的密合性研究
粘接橋固位體與基牙的密合性越高，所獲得的粘接力越強(qiáng)，其臨床壽命越長。粘接界面的密合性，主要與模型制備的準(zhǔn)確性以及制作修復(fù)體的材料性質(zhì)、加工技術(shù)密切相關(guān)。密合性不良的修復(fù)體，粘接劑的厚薄不一，會在粘接面內(nèi)部出現(xiàn)應(yīng)力集中，導(dǎo)致粘接劑破碎而失敗；而在修復(fù)體與牙體的對接處將出現(xiàn)空隙或過厚的粘接劑，這會加速微滲漏的發(fā)生。印模制取和精確灌模是影響模型準(zhǔn)確性的主要因素。除了醫(yī)師熟練的操作，還應(yīng)該使用精細(xì)印模材料。另外，還有數(shù)字化的掃描取模法，分為口內(nèi)法和口外法。還有學(xué)者[31]通過研究得出，口外法較口內(nèi)法更為精準(zhǔn)，可能是因?yàn)榭趦?nèi)直接掃描會受到唾液、空間狹小等影響。材料自身的性質(zhì)和制作工藝同樣影響粘接界面的密合性。對于金屬翼板粘接橋來說，貴金屬的流動(dòng)性更好，鑄造精度更高，制作的粘接橋與牙體更密合。但是，由于貴金屬的性質(zhì)穩(wěn)定，不易形成氧化膜，因而不能獲得良好的化學(xué)粘接。因此，用貴金屬制作的粘接橋，粘接前需進(jìn)行表面噴砂，并使用專用處理劑進(jìn)行處理[32]。對于全瓷粘接橋來說，鑄瓷的鑄造工藝以及鋁瓷鋯瓷的切削工藝，均在不斷發(fā)展，其制作修復(fù)體的精度也將逐步提高。
6小結(jié)
隨著粘接技術(shù)的發(fā)展和更新，粘接橋的粘接性能得到提高，臨床壽命正在逐漸延長。同時(shí)，微創(chuàng)修復(fù)的理念已經(jīng)漸漸深入人心，對于單顆牙缺失的患者，粘接橋修復(fù)有望成為臨床治療的優(yōu)先選擇。除此之外，精確的牙體預(yù)備和印模制取、精細(xì)的鑄造或切削技術(shù)、以及良好的隔濕和熟練的操作，均是能提高粘接橋成功率的因素，同樣也應(yīng)該受到重視和發(fā)展。希望隨著粘接技術(shù)的不斷進(jìn)步，修復(fù)醫(yī)生能重新認(rèn)識并接納粘接固定橋這一微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)，使其得到應(yīng)有的重視和廣泛應(yīng)用。
7參考文獻(xiàn) （略）
本文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年43卷第5期：537-541.
