該文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學雜志》2015年6期
·專家簡介·
石冰，男，四川大學華西口腔醫(yī)學院二級教授，口腔醫(yī)學博士，博士研究生導師。四川大學華西口腔醫(yī)學院及口腔醫(yī)院副院長，中華口腔醫(yī)學會口腔頜面外科專業(yè)委員會副主任，美國微笑列車專家組專家。創(chuàng)新性地提出了唇裂梯式旋轉下降法（華西法）的理論和術式設計，并在臨床得到廣泛應用。主編著作有《唇腭裂修復外科學》《Primary cleft lip andpalate repair》等，擔任《國際口腔醫(yī)學雜志》主編。曾榮獲教育部優(yōu)秀青年教師獎、四川省教學名師榮譽稱號。榮獲國家教學成果二等獎，衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會三等獎。是新世紀百千萬人才工程國家級人選和四川省學術與技術帶頭人，2015年獲國家衛(wèi)生和計劃生育委員會突出貢獻中青年專家并享受國務院政府津貼。
[摘要]為了提高腭裂術后的腭咽閉合率，筆者在建立術中鼻咽側壁松弛切口，將完全性腭裂的口、鼻腔裂隙分別變?yōu)椴煌耆噪窳训幕A上，應用Furlow反向雙Z的切口設計形式，增加軟腭的長度。同時兼顧Sommerlad的腭帆提肌解剖技術，最大限度地重建腭帆提肌的解剖關系。包括在小于和等于18個月患者中的腭帆提肌解剖術及大于18個月患者的軟腭肌肉瓣與口腔黏膜分離并完成二次旋轉術等。拓寬了反向雙Z和腭帆提肌重建技術在腭裂患者中的應用，并實現(xiàn)對腭裂的精準外科治療。
[關鍵詞]個體化；腭裂；整復方法
[中圖分類號]R 782.2+2 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2015.06.001
Individualized surgical management of cleft palate Shi Bing. (State Key Laboratory of Oral Diseases, WestChina Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)
[Abstract] Lateral relaxing incision was carried out at the lateral nasopharynx wallto transform a complete cleft into an incomplete form and to extend the softpalate with Furlow’s double-opposing Z-plasty. This procedure involvingSommerlad’s levator veli palatini dissection was performed to enhancevelopharyngeal functions after cleft palate is repaired. Thus, the velar muscularsling is fully restored. Individualized surgical protocols are designed forapproximately levator veli palatini are broadened. Therefore, cleft palate canbe precisely and surgically managed.
[Key words] individualized treatment； cleft palate； reconstructive method
[收稿日期] 2015-06-20； [修回日期] 2015-07-23
[作者簡介] 石冰，教授，博士，Email：[email protected]
[通信作者] 石冰，教授，博士，Email：[email protected]
如何提高腭裂的整復效果是百余年來臨床學者一直努力的方向。在裂隙封閉不再成為阻礙實現(xiàn)腭裂整復目標的技術難題之后，序列治療中影響腭裂術后腭咽閉合的因素逐漸成為臨床關注的焦點，包括復位與重建腭帆提肌，增加軟腭的長度，縮小咽腔的體積，提早腭裂手術的年齡，以及唇裂整復同期應用犁骨瓣封閉硬腭裂隙或軟腭粘連以減少腭裂整復術的難度[1]。其中近50年來，2個最具代表性的技術是Sommerlad建立的腭帆提肌重建術與Furlow建立的反向雙Z軟腭成形術。前者的優(yōu)勢是軟腭功能恢復佳，但整體效果并無他本人報道的那樣理想，特別是對較大年齡的腭裂患者。后者的優(yōu)勢是可以有效增加軟腭的長度，但應用中的適應證較為受限，主要適用于軟腭裂的患者。經筆者所在單位的系統(tǒng)比較，上述2種方法間并無明顯差異，即使與傳統(tǒng)的兩瓣法等相比，在大齡患者間也難分伯仲。
盡管如此，筆者仍然體會到上述兩法的諸多優(yōu)勢：1）腭部瘢痕明顯變小，甚至旁者難以覺察；2）上頜骨生長發(fā)育優(yōu)于傳統(tǒng)腭裂整復方法的結果；3）能最直接和最合理地實現(xiàn)腭裂手術目標。這就為術者提供了這樣一種基礎，可以根據(jù)腭裂患者的個體化特點，選擇性地組合式應用各種單一技術或原理，最終進一步提高整體腭裂整復效果。
1 建立腭裂個體化整復的意義
隨著精準醫(yī)療觀念的提出，世界范圍內的醫(yī)學同行都在思考和總結既往的研究與臨床實踐，各種以精準概念為基礎的精準外科逐漸形成，如精準肝膽外科等即是精準醫(yī)療引導下的產物。精準醫(yī)療對臨床醫(yī)療最大的啟示就是強調個體化醫(yī)療的重要性，強調了基礎理論與研究成果同臨床治療相結合的重要性。這種重要性毋庸筆者贅述。在臨床工作中，學者們困難的不是不愿將各種技術相結合，而是缺乏結合的關鍵技術，換而言之，是心有余而力不足。只有有了專門關注和研究之心，才有可能最終敲開關鍵技術這扇大門。
2 關鍵性技術的歸類
腭裂整復的終極目標是實現(xiàn)腭咽閉合。已知對實現(xiàn)腭咽閉合的主要因素包括腭帆提肌的功能，軟腭的長度，以及咽后壁和側壁的向心運動能力。目前能最大限度發(fā)揮腭帆提肌功效的技術就是Sommerlad的腭帆提肌解剖復位和重建術，軟腭延長的最有效方法是Furlow的反向雙Z成形術。筆者發(fā)明的鼻咽側壁松弛切口可以有效縮小咽側壁間的腭咽腔距離；同時，可以保證各種腭裂鼻腔裂隙的完整封閉并最大限度地減少傳統(tǒng)硬腭松弛切口的概率。
3 腭裂個體化整復方法的劃分與設計
根據(jù)國內影響腭裂整復術后效果相關因素的研究結果，腭裂患者的整復年齡是影響術后腭咽閉合的最主要因素，為此，筆者將腭裂整復時的年齡作為劃分個體化整復的依據(jù)，具體年齡標準以國際同行通用的時間，即術后18個月為劃分標準。
3.1 小于或等于18個月的腭裂患者整復方法[（Sommerlad Furlow，SF）-Ⅰ]
以單側完全性腭裂為例，步驟如下。
3.1.1 切開與分離沿兩側裂隙緣切開鼻腔與口腔黏膜交接處，用小骨膜分離器分別沿硬軟腭交界區(qū)向兩側牙槽嵴在骨面上潛行剝離。繼而用組織剪由裂隙緣的硬腭后緣向后外方黏膜組織深面順勢分離至翼內板內側或翼鉤的淺面。用紗條填塞止血后，繼續(xù)用組織剪在軟腭黏膜下組織與軟腭肌層間分離至懸雍垂根部。再用手術刀在翼鉤或翼內板的表面切開骨膜至硬腭后緣，用小剝離子插入切口，將翼內板表面的骨膜向下和中線剝離，繼續(xù)向前沿硬腭骨板鼻腔面分離，前至裂隙最前端，外至鼻腔側壁，使鼻腔側裂隙黏膜在完全無張力的狀態(tài)下，相對縫合[2-3]。
3.1.2 解剖腭帆提肌用小圓刀從一側近中線的軟腭肌肉表面，先做由上至下的切口，暴露出淡藍色的鼻腔黏膜，將刀改為水平方向，由內至外在鼻腔黏膜與肌肉之間銳性分離。最后從腭腱膜前端，水平切斷，用細齒鑷提起，繼續(xù)銳性分離軟腭肌肉周圍，此時，可看到在軟腭肌肉瓣的深面有一束呈粉紅色，從顱底方向發(fā)出，在軟腭鼻腔面水平走形的柱狀肌束，即腭帆提肌。將兩側腭帆提肌向后旋轉至水平位，在盡可能靠后的位置相對縫合（圖1）。
3.1.3 口腔黏膜的Z形切開與縫合首先從軟硬腭交接處的口腔黏膜開始相對縫合，然后再從此縫合硬腭裂的口腔黏膜。如果在軟硬腭交界后方口腔黏膜縫合時的張力較大，需繼續(xù)縫合2針，這樣使口腔面的完全性腭裂變?yōu)椴煌耆噪窳?，繼而以裂隙為軸，在裂隙兩側各作一個方向相反的斜切口，形成Z樣切口（圖1），交叉后縫合。若將兩側三角黏膜瓣插入切口末端有困難，可采取切口兩對邊相對縫合的方法。
3.2 大于18個月的腭裂患者整復方法（SF-Ⅱ）
3.2.1 切開與分離步驟同前，沿兩側裂隙緣切開鼻腔與口腔黏膜交接處，先用小骨膜分別沿硬軟腭交界區(qū)向兩側牙槽嵴在骨面上潛行剝離。用刀在翼鉤或翼內板的表面切開骨膜至硬腭后緣，再將翼內板表面的骨膜向下和中線剝離，繼續(xù)向前沿硬腭骨板鼻腔面分離。最后從軟硬腭交界處開始使鼻腔側裂隙的黏膜在完全無張力的狀態(tài)下，相對縫合，直至整個硬腭裂，從而使鼻腔的完全性腭裂變?yōu)椴煌耆噪窳选?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">3.2.2 解剖和制作鼻腔組織瓣用組織剪從左側軟腭肌肉深面和腭腱膜前端，解剖分離軟腭肌肉瓣，并預留少許黏膜下組織，保證鼻腔黏膜的厚度。然后用組織剪由后至前外側，剪至軟腭肌肉出顱底和咽側壁處，形成蒂在前（腭腱膜）的鼻腔黏膜瓣。繼而，用組織剪由前至后外方，從右側軟腭肌肉瓣的腭腱膜前端剪至軟腭肌肉出顱底和咽側壁處。將左側鼻腔黏膜瓣尖端縫合至右側腭腱膜切口與咽側壁的交匯處。再將右側軟腭黏膜肌肉瓣的尖端縫合至左側軟腭鼻腔黏膜切口與咽側壁的交匯處。分別在兩側軟腭肌肉瓣顱底處進行進一步向后外方的分離，最好能暴露腭帆提肌出顱底處。最后將左側含腭帆提肌的軟腭肌肉瓣水平牽引至右側軟腭肌肉瓣的根部。覆蓋在右側軟腭肌肉瓣的表面并縫合（圖1）。
3.2.3 口腔黏膜的Z形切開與縫合步驟同前述方法，首先從軟硬腭交接處的口腔黏膜開始相對縫合，使口腔面的完全性腭裂變?yōu)椴煌耆噪窳眩傺亓严秲蓚雀髯饕粋€方向相反的斜切口，形成Z樣切口，交叉后縫合。
3.3 腭性隱裂患者的整復方法（Furlow）
3.3.1 切口設計以軟腭裂隙為軸，做方向相反的2個Z形切口，一側為口腔黏膜三角瓣，另一側為口腔黏膜軟腭肌肉三角瓣。同理，在鼻腔側制作與口腔側內容和方向完全相反的Z形切口，分別為鼻腔黏膜軟肌肉三角瓣和鼻腔黏膜三角瓣（圖1）。
3.3.2 縫合先將鼻腔的黏膜三角瓣與黏膜肌肉三角瓣交叉后縫合，再將口腔側的黏膜三角瓣與黏膜肌肉三角瓣交叉后縫合[4]。
4 總結
為了提高腭裂術后的腭咽閉合率，筆者在腭裂整復術中建立鼻咽側壁松弛切口的情況下，通過將完全性腭裂的口鼻腔裂隙分別變?yōu)椴煌耆噪窳训幕A上，應用Furlow反向雙Z的切口設計形式，增加軟腭的長度。同時兼顧Sommerlad的腭帆提肌解剖技術，最大限度的重建腭帆提肌的解剖關系[5]，將軟腭肌肉游離于黏膜瓣的重建方法是SF-Ⅱ區(qū)別于Furlow的主要特征，其進一步后推恢復軟腭提肌環(huán)的生理位置。雖然SF-Ⅰ和SF-Ⅱ均充分解剖了軟腭肌肉，前者端端吻合，后者相互重疊，其目的在于緊縮提肌吊環(huán)以適應大年齡患者更為深大的咽腔和對軟腭長度的要求高于低齡患者。經筆者總結歸納后的腭裂個體化整復方案如圖1所示。
為了減少軟腭瘢痕組織的收縮，筆者常將縫合后的懸雍垂與咽后壁用可吸收線縫合在一起。
致謝：感謝四川大學華西口腔醫(yī)院李業(yè)平博士在本文撰寫和繪圖中所做的工作。
5 參考文獻
[1] 石冰. 唇腭裂修復外科學[M]. 成都: 四川大學出版社, 2004:301-303.
[2] Shi Bing, Sommerlad BC. Cleft lip and palateprimary repair[M]. Zhejiang: Zhejiang University Press, 2013:279-282.
[3] Losee JE, Kirschner RE. 唇腭裂綜合治療學[M]. 石冰, 鄭謙, 譯. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011:358-362.
[4] Salyer KE, Bardach J. 唇腭裂手術圖譜[M]. 石冰,李盛, 譯. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008:332-335.
[5] 石冰. 腭裂整復新方法的創(chuàng)建與應用[J]. 國際口腔醫(yī)學雜志, 2014, 41(3):249-254.
（本文編輯王姝）
