淺談咬合修復(fù)重建中的（牙合）學(xué)問題
王美青，熊瑋
軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病國際聯(lián)合研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)病科，陜西 西安（710032)
【作者簡介】王美青，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔解剖生理學(xué)教研室及顳下頜關(guān)節(jié)病科教授、主任醫(yī)師，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)及（牙合）學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、（牙合）學(xué)專業(yè)學(xué)組組長，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)理事，國際牙醫(yī)師學(xué)院院士。兼任 美國塔芙茨大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院客座教授，國際JBMR、J Dent Res、J Oral Rehbil和CRANIO等雜志的編委，以及《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》、《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》、《上?？谇会t(yī)學(xué)》、《中國實(shí)用口腔科雜志》、《中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志》、《今日口腔》、《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》等期刊編委。主編衛(wèi)生部髙等院校規(guī)劃教材《口腔解剖生理學(xué)》(第7版），主編出版專著4部。曾獲全軍教學(xué)成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，軍隊(duì)育才銀獎(jiǎng)、金獎(jiǎng)，全軍優(yōu)秀教師稱號(hào)。主持10項(xiàng)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（第一負(fù)責(zé)人，1993—2015年），在SCI收錄的口腔醫(yī)學(xué)雜志上以第一作者或通訊作者發(fā)表研究論文40余篇。曾主持完成全軍科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)和陜西省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)。通過近20年的探索，取得了以流行病學(xué)研究、電生理檢測數(shù)據(jù)、影像診斷資料以及動(dòng)物模型為代表的研究成果，在國際上率先提出并初步證明了異常咬合可以作為獨(dú)立的致病因素而導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病樣改變。
【摘要】（牙合）與頜位問題是（牙合）學(xué)研究中的核心問題。咬合重建特指采用修復(fù)手段在正確的頜位關(guān)系下恢復(fù)正常咬合接觸的治療方法，主要針對口內(nèi)仍存留有大量天然牙，但喪失了穩(wěn)定的咬合接觸關(guān)系，需要以修復(fù)的方法重新建立穩(wěn)定咬合關(guān)系的情況而展開。由于存留的大量天然牙有活躍的牙周反射活動(dòng)，重建后的咬合關(guān)系在行使咬合功能時(shí)受到復(fù)雜的神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)作用，因此咬合重建與普通的活動(dòng)修復(fù)治療相比有更髙的技術(shù)要求。本文主要討論有關(guān)頜位關(guān)系和咬合接觸問題。確定正常頜位關(guān)系是建立正常咬合關(guān)系的基礎(chǔ)，建立正常咬合接觸關(guān)系從而恢復(fù)正常咬合功能是咬合重建的目標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】咬合重建；頜位；（牙合）學(xué)；咬合；義齒修復(fù)
【中圖分類號(hào)】R783.5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】2096-1456(2016)09-501-06
【引用著錄格式】王美青,熊瑋.淺談咬合修復(fù)重建中的（牙合）學(xué)問題[J].口腔疾病防治,2016，24(9)：501-506.
Application to science of occlusion in occlusalreconstruction
WANG Mei-qing, XIONG Wei. State Key Laboratory ofMilitary Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases& Shaanxi International Joint Research for Oral Diseases, Department ofTMD, School of Stomatology, the Fourth Military Medical University, Xi an710032, China
Corresponding author: WANG Mei-qing, Email: [email protected],Tel: 0086-29-84776144
【Abstract】 The core issues of the subject of occlusion is theocclusal contact relationship of the maxillary and mandibular dentitions, andalso the mandibular position. Occlusion reconstruction is a kind of treatmentsaiming to the rehabilitate the dental contact relationship at the appropriatemandibular position by means of prosthetic methods. Its indications focused onthe patients who have quite a lot of natural teeth but lose the stable occlusalcontact condition that requires a reestablishment. The periodontal feedbackmechanism of the remained natural teeth exposes the occlusion underreconstruction to an environment with active and complex moderation of theneuromuscular adjustment that requires a higher level of the patients，adaptation. In this article, we will focus on thetopics of the mandibular position and occlusion contact features, which areobtaining the accurate mandibular position and establishing a stable contactrelation. The former is the base and the latter is the target of occlusionreconstruction.
【Key words 】Occlusion reconstruction; Mandibular position; Scienceof occlusion; Occlusion; Dental prosthesis
（牙合）與頜位問題是（牙合）學(xué)研究中的核心問題。咬合重建(occlusionreconstruction )特指采用修復(fù)手段在正確的頜位關(guān)系下恢復(fù)正常咬合接觸的治療方法，主要針對口內(nèi)仍存留有大量天然牙，但喪失了穩(wěn)定的咬合接觸關(guān)系，需以修復(fù)的方法重新確定穩(wěn)定咬合關(guān)系的情況而展開。由于存留的大量天然牙有活躍的牙周反射活動(dòng)，重建后的咬合關(guān)系在行使咬合功能時(shí)受到復(fù)雜的神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)。因此相對于全口義齒修復(fù)，咬合重建更加復(fù)雜,對修復(fù)體有更高的要求，其中與（牙合）學(xué)關(guān)系密切的關(guān)鍵步驟是確定正常頜位關(guān)系和建立正常咬合接觸。確定正常頜位關(guān)系是建立正常咬合接觸的基礎(chǔ)，建立正常咬合接觸從而恢復(fù)正常咬合功能是咬合重建的目標(biāo)。
1、咬合重建適應(yīng)證
經(jīng)典的咬合重建是針對存留在口腔內(nèi)的天然牙不能穩(wěn)定地咬合在一起或不能正常行使咀嚼功能的異常表現(xiàn)而進(jìn)行的臨床治療。所有改變現(xiàn)有 不正常咬合接觸關(guān)系以恢復(fù)功能性正常（牙合）為目的 的治療方法,都可以被稱為咬合重建,其治療手段包括正畸、修復(fù)、調(diào)（牙合）等，全口義齒修復(fù)也屬于咬 合重建的范疇。
牙列重度磨耗也是咬合重建的適應(yīng)證。雖然多數(shù)重度磨耗患者的癥狀主要表現(xiàn)為咬合高度降低，并不伴有牙尖交錯(cuò)位(intercuspal position, ICP)不穩(wěn)定，但因其治療常采用修復(fù)方法恢復(fù)咬 合高度，治療過程中所涉及的確定領(lǐng)位關(guān)系、建 立咬合接觸關(guān)系等環(huán)節(jié)與咬合重建時(shí)的要求相同，因此常被納入咬合重建的范疇中。但當(dāng)咬合 異常僅影響正常的前伸或側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)而對正中 咬合的影響并不明顯時(shí),一般不以咬合重建作為 首選治療方案。一些學(xué)者基于咬合病因?qū)W理論提 倡用咬合重建方法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders, TMD)，但有關(guān)其療效的文獻(xiàn)報(bào)道并不一致[1]。當(dāng)可以明確咬合不穩(wěn)定、 重度磨耗等需要咬合重建的咬合因素是引起TMD癥狀的原因時(shí)，可以考慮采用咬合重建的方法進(jìn)行治療，此時(shí)建議以丙烯酸樹酯等耐磨性能 較差的材料進(jìn)行修復(fù)，以便重建后機(jī)體可以通過一定的功能適應(yīng)性磨耗，獲得更加合適的咬合接觸關(guān)系。
2、重建頜位關(guān)系
2.1咬合重建所需確定的頜位
頜位（mandibular position)是指下頒對上頒的 位置關(guān)系，咬合重建所依托的頜位關(guān)系是ICP,即 上、下頜牙之間牙尖交錯(cuò)達(dá)到最廣泛、最緊密接觸時(shí)下頜相對于上頜的位置。由其定義可知，ICP受到上、下頜牙咬合接觸的影響，ICP因上、下頜牙咬合關(guān)系的存在而存在，因上、下頜牙咬合關(guān)系的喪失而喪失。臨床上習(xí)慣所稱的“頜位關(guān)系喪失”， 指的就是ICP的喪失。
除ICP喪失（例如全口或半口牙缺失）需要重建外，臨床上需要重建咬合的情況主要是ICP不 穩(wěn)定，患者不能順利、準(zhǔn)確、可重復(fù)地咬于上、下頜牙最廣泛、最緊密接觸的狀態(tài)，例如每當(dāng)閉口咬合于ICP時(shí)，下頜便會(huì)發(fā)生垂直向抖動(dòng)或水平向擺動(dòng)、錯(cuò)動(dòng)，反復(fù)尋找合適的位置。ICP是咀嚼運(yùn)動(dòng)的起始點(diǎn)和終止點(diǎn)，ICP不穩(wěn)定將嚴(yán)重影響 咀嚼功能的正常進(jìn)行，因此咬合重建需首先確定 ICP。
2.2 ICP的確定
正常（牙合）情況下，天然牙者的ICP后下方有一個(gè)重復(fù)性比較好的頜位，即下頜的最大后退接觸位 (retrudedcontact position，RCP)，過去曾稱之為正中關(guān)系(centric relation),它主要由后退下頜的口頜肌收縮而獲得，例如下頜舌骨肌、額舌骨肌以及顳 肌后束等。從ICP后退至RCP的幅度主要由顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的水平部決定，因此RCP又稱為韌帶位。正常情況下，當(dāng)下頜位于RCP時(shí),前牙不 接觸,后牙僅個(gè)別牙尖斜面有接觸，通常發(fā)生在上 頜后牙牙尖的近中斜面和下頜后牙牙尖的遠(yuǎn)中斜面之間。由于下頜從ICP向RCP后退時(shí)，必然伴隨 著一定程度的垂直向運(yùn)動(dòng)（向下運(yùn)動(dòng))[2],因此下頜 的后退運(yùn)動(dòng)軌跡為弧線而非直線，即下頜有一個(gè)圍繞顳下頜關(guān)節(jié)附近的軸點(diǎn)旋轉(zhuǎn)。因此，正如筆 者在最近一篇綜述中所指出：如果下頜后退時(shí)旋轉(zhuǎn)中心位于髁突后上方，則RCP時(shí)髁突的位置可 能位于ICP時(shí)髁突位置的最后上方；而如果下頜后退時(shí)旋轉(zhuǎn)中心位于髁突頸部附近，則RCP時(shí)髁突的位置可能位于ICP時(shí)髁突位置的最前上方[3]。
從RCP到ICP，下頜需要向前上運(yùn)動(dòng)大約1 mm[4],而且在口頜系統(tǒng)功能正常的情況下，其穩(wěn)定性和可重復(fù)性均比較好，因此在咬合治療和功能重建中，可設(shè)法引導(dǎo)患者作最大幅度的后退,并記錄該最大后退位時(shí)上、下頜的位置關(guān)系，即獲取RCP，獲得RCP后依據(jù)ICP與RCP的位置關(guān)系（通常是前后向關(guān)系），便可確定需要重建的ICP[5]。關(guān)于咬合重建中的垂直高度問題,臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，患者對咬合高度有較強(qiáng)的適應(yīng)能力在一定的高度范圍內(nèi)，垂直加高咬合數(shù)毫米(切牙區(qū)），大多數(shù)重度磨耗的患者是可以適應(yīng)的。即使以平面導(dǎo)板加高咬合，患者也可很快適應(yīng)新建的頜位[7]?？梢?，垂直高度的確定問題并不是現(xiàn)代咬合重建技術(shù)中的關(guān)鍵性難題。
有關(guān)咬合重建中獲取頜位關(guān)系的具體操作方法、形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)問題,文獻(xiàn)中有大量的綜述報(bào)道這里不再贅述。下文將重點(diǎn)討論在獲得正確領(lǐng)位關(guān)系下如何重建咬合接觸關(guān)系。
3、重建咬合接觸關(guān)系
咬合接觸問題是咬合重建中最關(guān)鍵同時(shí)也是難度最大的環(huán)節(jié)，許多不成功的咬合重建主要是未能建立正常的咬合接觸關(guān)系。
3.1正常咬合接觸
正常咬合接觸特征包括：①上、下牙排列整 齊，有協(xié)調(diào)的縱（牙合）曲線和橫（牙合）曲線；②前牙淺覆（牙合）、淺覆蓋,后牙有正常的覆（牙合）覆蓋關(guān)系；③上、下 頜牙尖窩相對，除下頜中切牙和上頜最后一顆磨牙外,其他牙一牙對二牙交錯(cuò)排列，下頜牙位于上 頜同名牙的近中；④ICP時(shí)咬合接觸點(diǎn)廣泛分布，均勻接觸；⑤前伸、后退及側(cè)向運(yùn)動(dòng)或咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí),有和諧一致的多牙咬合引導(dǎo)(尖牙引導(dǎo)（牙合）時(shí)除外），起引導(dǎo)作用的咬合接觸力均衡分布。由此可見，正常咬合接觸不僅具有接觸區(qū)域的形態(tài)學(xué)要 求，更有接觸部位的力學(xué)要求。
力的基本要素包括力的作用點(diǎn)、方向和大小，發(fā)生在牙面不同凸凹結(jié)構(gòu)上的咬合接觸，其功能 意義取決于各個(gè)接觸點(diǎn)的接觸強(qiáng)度及各接觸點(diǎn)處分力的方向（圖1)。臨床上可根據(jù)所檢測出的咬 合接觸部位，判斷咬合力的作用點(diǎn);根據(jù)咬合接觸部位的牙面形態(tài)，判斷力的作用方向（應(yīng)與牙面垂直，圖1)；根據(jù)咬合接觸點(diǎn)（咬合紙檢測)的著色深淺等情況，判斷咬合力的大小。雖然已經(jīng)有一些能夠檢測咬合接觸力大小的設(shè)備問世,例如T-Scan 咬合檢測系統(tǒng)[11-12],但由于其檢測結(jié)果不能直接標(biāo)記在牙面上，因此很難為臨床提供直觀的接觸細(xì) 節(jié)，但可以提供咬合接觸強(qiáng)度和接觸分布情況等信息。
3.2重建咬合接觸
理想的正常（牙合）實(shí)際上很少見需要咬合重 建的患者,如果不采用正畸或正頜治療手段，基于其口內(nèi)天然牙咬合進(jìn)行的重建，通常很難建立滿足上述正常（牙合）標(biāo)準(zhǔn)的咬合關(guān)系。如果不是正畸治療的適應(yīng)證,那么如何“在非正常（牙合）”環(huán)境下以修復(fù)手段建立功能正常的咬合接觸，是咬合重建所 面臨的最大的挑戰(zhàn)。
天然牙區(qū)別于義齒的最突出特點(diǎn)是有牙根及牙周膜。天然牙的咬合接觸信息由牙周本體感受器感受，通過中樞神經(jīng)反射機(jī)制調(diào)節(jié)咀嚼肌的收縮，進(jìn)而調(diào)節(jié)加載在牙上的咬合力大小、方向等力 學(xué)特征，即在由腦干咀嚼運(yùn)動(dòng)類型發(fā)生器(chewing pattern generator, CPG)所驅(qū)動(dòng)的咀嚼運(yùn)動(dòng)中[14]，天然牙所承受的咬合力受到其自身的反饋調(diào)節(jié)，如 果其自身承載狀態(tài)異常，例如存在畸形中央尖等牙合面結(jié)構(gòu)異常所形成的咬合干擾，那么其所承受的咬合力便會(huì)不斷地被反饋調(diào)節(jié)。雖然咀嚼運(yùn)動(dòng) 的中樞控制具有優(yōu)勢地位，但當(dāng)外周反饋調(diào)節(jié)頻 繁或強(qiáng)度比較大時(shí)，中樞所驅(qū)動(dòng)的咀嚼運(yùn)動(dòng)便不能正常進(jìn)行。外周反饋調(diào)節(jié)信息可來自牙周、咀嚼肌、肌腱、關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織結(jié)構(gòu)，其中牙 周本體覺信號(hào)的調(diào)節(jié)作用尤為重要[15]。牙周本體 覺信號(hào)可以由咬合接觸刺激產(chǎn)生，因此建立良好 的咬合接觸關(guān)系是避免引起異常牙周本體覺信號(hào)繼而頻繁調(diào)節(jié)肌收縮強(qiáng)度或收縮力方向的重要途徑。
3.3重建咬合接觸關(guān)系的要點(diǎn)
應(yīng)當(dāng)在正確的頜位關(guān)系下重建咬合接觸關(guān)系 (見上文“2重建頜位關(guān)系”）。
針對非理想正常（牙合）的具體情況，適當(dāng)調(diào)整咬合面形態(tài)，建立尖窩吻合的咬合關(guān)系。例如，對于后牙對刃關(guān)系者，可以通過減徑的方式作基牙預(yù)備，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修復(fù)重建，以便重建后具有正常的覆（牙合）覆蓋關(guān)系和尖窩吻合的咬合接觸關(guān)系（圖2)。近遠(yuǎn)中向的尖對尖咬合也應(yīng)采用類似方法改善尖窩對應(yīng)關(guān)系。
應(yīng)使咬合重建后下頜位于ICP時(shí)，所有后牙的 主要受力方向盡可能通過牙體中心，即受力線應(yīng) 盡可能在牙長軸上。因?yàn)槿绻幸Ш蠒r(shí)牙的受力線沒有通過牙的中心，而是通過牙的邊緣，則容易對該牙產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)力（圖3)。
近遠(yuǎn)中向由于有鄰牙的支撐，如果受到扭力作用，該牙根尖應(yīng)力可能比較小，對牙周的刺激比較小；而頰舌向沒有鄰牙支撐，如果受到扭力作用，該牙的根尖應(yīng)力可能比較大（圖3),對牙周的 刺激則比較大，所引起的反饋調(diào)節(jié)作用就比較強(qiáng)。因此如果有牙列擁擠、弓外牙等容易產(chǎn)生扭 力的情況,應(yīng)盡可能先作矯正然后再行修復(fù)治療，即進(jìn)行正畸一修復(fù)聯(lián)合治療;沒有條件作矯正者，盡可能讓局部咬合重建的修復(fù)體輕接觸甚至不接觸；有可能受到扭力作用的牙應(yīng)盡可能不作連冠修復(fù)，以減小對該異位牙扭力作用，進(jìn)而減少異常牙周一肌反饋活動(dòng)。
應(yīng)使修復(fù)后的咬合面具有適當(dāng)?shù)目v（牙合）曲線和橫（牙合）曲線，這一點(diǎn)對咬合功能正常很重要，但常常 容易被忽視,尤其是橫（牙合）曲線。在基牙預(yù)備時(shí)就應(yīng)當(dāng)注意這一點(diǎn)。
修復(fù)后的（牙合）面結(jié)構(gòu)，如尖、嵴、窩、溝之間應(yīng)緩和、流暢地過渡，盡量避免形成突兀結(jié)構(gòu)和銳角型 過渡結(jié)構(gòu)[16]。
修復(fù)材料應(yīng)選用硬度適中的，不宜采用硬質(zhì)材料進(jìn)行修復(fù)重建。臨床上還常見這樣的情況：患者戴用暫時(shí)性修復(fù)體或（牙合）板時(shí)功能活動(dòng)正常， 沒有不適癥狀，而當(dāng)換戴固定修復(fù)體時(shí)便感到明 顯不適,甚至“無法忍受”。其中原因比較復(fù)雜,修復(fù)材料質(zhì)地太硬可能是重要的原因之一。
戴牙后的調(diào)（牙合）很有必要。牙周力感受器與 咀嚼肌之間存在著抑制性反饋調(diào)節(jié)機(jī)制[18-19]，因此 異常咬合接觸可以引起復(fù)雜的肌反饋性調(diào)節(jié)收縮活動(dòng)，咀嚼肌的異常收縮將影響咬合接觸,這給咬合檢査帶來了困難。當(dāng)采用通常的咬合紙等臨 床檢查方法進(jìn)行檢查時(shí)，患者咬合時(shí)可能會(huì)無意識(shí)地回避那些異常咬合接觸，結(jié)果導(dǎo)致所測得的 咬合接觸點(diǎn)信息失真。目前尚無有效的方法準(zhǔn)確檢測到這種可以引起回避性神經(jīng)一肌反射活動(dòng)的 咬合接觸。雖然有學(xué)者強(qiáng)調(diào)咬合檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)破除神經(jīng)一肌反射活動(dòng)的影響，但具體如何破除神經(jīng)一肌反射活動(dòng)，并沒有一致的看法。尚未見以阻滯麻醉的方法徹底破除全牙列咬合接觸神經(jīng)一肌 反饋?zhàn)饔眠M(jìn)而獲得更加準(zhǔn)確的咬合接觸檢測結(jié)果 的文獻(xiàn)報(bào)道。對臨床上以咬合紙檢測的咬合接觸點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合局部上、下頜牙的對應(yīng)關(guān)系綜合分析，作出需要調(diào)改部位的判斷。應(yīng)盡量避免平衡（牙合）的出現(xiàn),應(yīng)建立以支持尖為重心的咬合接觸點(diǎn)分布，應(yīng)建立前伸及側(cè)向咬合引導(dǎo)的多點(diǎn)均衡接觸或側(cè) 向尖牙引導(dǎo)（牙合）接觸，以及后退時(shí)雙側(cè)對稱的后牙接觸。
4、咬合重建關(guān)鍵步驟
由于咬合重建不僅涉及口腔修復(fù)治療理論、技術(shù)，而且對修復(fù)材料和修復(fù)工藝也有較高的要求，并需要將（牙合）學(xué)知識(shí)貫穿始終。醫(yī)患之間的溝 通程度，患者的理解力、耐受力等因素，都將影響重建的效果。雖然多數(shù)情況下機(jī)體能夠適應(yīng)咬合高度方面中、小幅度的快速變化[6]，但仍建議分步進(jìn)行，其中關(guān)鍵步驟包括:①牙體預(yù)備、取模、記錄 和轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系;②暫時(shí)性修復(fù)體;③修復(fù)體的制 作、試戴與調(diào)（牙合）。其中暫時(shí)性修復(fù)體戴用時(shí)間可 根據(jù)患者的具體情況定為1個(gè)月至1年以上不等，通常在患者確認(rèn)沒有不適后,可以一次性，也可以分區(qū)段、分批次完成整個(gè)咬合的重建。
5、全文總結(jié)
需要接受咬合重建治療的患者大多數(shù)天然牙尚存在，但上、下頜之間的位置關(guān)系（即ICP)或上、下頜牙的接觸關(guān)系異常，需要首先確定正確的ICP 進(jìn)而通過修復(fù)技術(shù)建立新的、穩(wěn)定的咬合接觸關(guān) 系。咬合重建不只是垂直高度的重建，而且是三 維方向的咬合關(guān)系重建，其中上、下頜牙之間的凸凹接觸關(guān)系受到牙周一肌反饋調(diào)節(jié),通過重塑（牙合） 面形態(tài)建立能夠避免異常牙周一肌反射活動(dòng)的咬 合接觸關(guān)系，是咬合重建成敗的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)（略）
(編輯 黃元瑾，全春天；英文編輯 張迪）
來源于口腔疾病防治雜志
