【專家論壇】韋曦. 牙隱裂治療進(jìn)展與預(yù)后分析
韋曦，李夢婕
中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科,廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室,廣東 廣州（510055）
【作者簡介】 韋曦,中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院院長助理,牙體牙髓病科主任,醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,教育部新世紀(jì)人才,中華口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓病學(xué)專委會常委,廣東省口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓病學(xué)專委會副主任委員。先后在香港大學(xué)、賓夕法尼亞大學(xué)研修顯微牙髓治療學(xué),擅長采用顯微根管治療和顯微根尖外科處理牙髓和根尖周的疑難病例。在國內(nèi)外專業(yè)期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇,其中SCI收錄論著30余篇,2014—2016年入選Elsevier中國高被引學(xué)者榜單。先后負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金4項、省部級基金12項,獲省部級科技進(jìn)步獎6項。副主編專著《顯微牙髓治療學(xué)》,參編《根尖周病治療學(xué)》、《現(xiàn)代根管治療學(xué)》、《保存齒科學(xué)》等。
【摘要】牙隱裂作為常見牙體硬組織非齲性疾病,具有臨床表現(xiàn)多樣、治療方式尚未統(tǒng)一、預(yù)后不確定的特點。常見治療措施可分為過渡性治療和永久性修復(fù),包括調(diào)牙合、帶環(huán)固定、樹脂粘接、嵌體修復(fù)、全冠修復(fù)等。對裂紋局限、未累及牙髓的隱裂牙,除傳統(tǒng)全冠修復(fù)方式外,覆蓋牙尖式樹脂粘接修復(fù)或高嵌體修復(fù)也可起到良好保護(hù)作用。對出現(xiàn)牙髓感染的隱裂牙,則需進(jìn)行根管治療和全冠修復(fù)。臨床上應(yīng)依據(jù)患牙裂紋位置及程度、擴(kuò)展風(fēng)險、牙髓狀況進(jìn)行綜合考慮。本文對牙隱裂各類修復(fù)方式的特點和預(yù)后進(jìn)行論述,以期為臨床治療提供決策依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】 牙隱裂; 過渡性治療; 永久性修復(fù); 牙髓狀況; 預(yù)后
【Abstract】Cracked tooth is a common type of tooth fracture with diverse symptoms, different treatment principles and unpredictable prognosis. The available remedies for immediate, intermediate and definitive managements include occlusal adjustment, orthodontic band, bonded composite resin, onlay, full crown and so on. For teeth with localized crack and vital pulp, bonded composite resin and onlay with cuspal coverage are also protective remedies besides traditional full-crown restoration. Once pulpal infection occurs, root canal therapy and full-crown restoration is indicated. Clinical determination should be made with comprehensive consideration of the location and depth of the crack, risk of extension and pulpal condition. This review will focus on the traits and prognosis of various therapy options, so as to provide evidence-based treatment planning of cracked tooth.
【Key words】 Cracked tooth; Immediate therapy; Definitive restorations; Pulp consideration; Prognosis
【基金項目】廣東省科技計劃項目（2015A020212004）
牙隱裂是一種常見牙體硬組織非齲性疾病。1954年Gibbs首次描述后牙不完全折裂并累及牙尖的臨床癥狀, 并稱之為“ 牙折性疼痛” [1, 2]。1964年Cameron提出將累及牙本質(zhì)和（或）累及牙髓的活髓后牙硬組織的不完全折裂定義為隱裂牙綜合征（cracked tooth syndrome, CTS）[3], 這一概念得到普遍認(rèn)同并沿用至今。2001年Ellis[4]結(jié)合臨床癥狀對牙隱裂作出更為全面的定義, 即深度、方向不確定的牙體硬組織折裂, 并有可能累及牙髓或牙周組織。牙隱裂診斷的復(fù)雜性不僅體現(xiàn)在臨床表現(xiàn)多樣, 還在于難以確定裂紋擴(kuò)展程度, 從而常導(dǎo)致預(yù)后不確定, 為醫(yī)生選擇治療和修復(fù)方式提出難題。詳細(xì)詢問病史、全面臨床檢查并結(jié)合輔助檢查手段如染色、透射、顯微鏡等對確診患牙十分必要[5]。其中咬物痛病史、冷刺激敏感和咬診陽性是較為公認(rèn)的診斷指標(biāo)[6]。此外, 牙隱裂需要與充填后敏感、非隱裂引起的可復(fù)性牙髓炎、牙本質(zhì)敏感癥、修復(fù)體折裂、咬合高點等相鑒別, 以防誤診[2, 7]。牙隱裂治療的主要原理是固定裂紋兩側(cè)牙體組織[8], 治療方式包括緩解癥狀的過渡性治療措施和防止裂紋進(jìn)展、長期保存患牙的永久性牙體修復(fù)。
1、過渡性治療措施
牙隱裂的早發(fā)現(xiàn)、早治療能起到有效保存牙體、保護(hù)牙髓、改善預(yù)后的作用, 在隱裂確診后至最終修復(fù)完成前, 通常采取調(diào)牙合、暫時冠、帶環(huán)固定等措施來緩解癥狀, 防止裂紋進(jìn)一步加深[9]。
1.1 調(diào)牙合
咬物痛是牙隱裂最常見的臨床癥狀之一。在咀嚼壓力作用下, 牙體組織沿裂紋產(chǎn)生相對運(yùn)動, 從而使牙本質(zhì)小管內(nèi)液體移動, 對牙髓Aδ 類痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)纖維形成刺激并引起尖銳疼痛[10]。調(diào)牙合是最常見的即刻治療措施, 通過降低牙尖高度和斜度、形成0.3~0.5 mm局部開牙合, 消除創(chuàng)傷性咬合接觸、減小咀嚼壓力, 從而緩解疼痛, 并能一定程度降低裂紋進(jìn)展的風(fēng)險[11, 12]。
調(diào)牙合具有操作簡單、快速、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點, 對患牙具有一定的保護(hù)作用, 但存在不能徹底消除臨床癥狀、不能有效保護(hù)剩余牙體、可能造成健康牙體硬組織過度喪失等缺點, 不恰當(dāng)?shù)恼{(diào)牙合還可能引起咬合紊亂[13]。
1.2 暫時冠對計劃進(jìn)行全冠或嵌體修復(fù)的隱裂牙, 需在牙體預(yù)備后制作暫時冠。暫時冠能分散咬合力、減輕患牙臨床癥狀、固定裂紋兩側(cè)牙體, 從而起到保護(hù)基牙、隔絕刺激以及維持修復(fù)體所需空間的作用。此外, 在暫時冠佩戴期還可進(jìn)一步觀察患牙臨床癥狀、評估牙髓狀況[14]。暫時冠修復(fù)存在增加診療費(fèi)用、延長治療時間的不足, 其制作不規(guī)范可對牙周組織造成破壞, 影響修復(fù)進(jìn)程, 牙體預(yù)備過程中尚存在進(jìn)一步加深裂紋的風(fēng)險。對活髓患牙而言, 牙體預(yù)備、暫時冠粘接、邊緣滲漏等過程可對患牙造成額外刺激, 增加細(xì)菌感染和激惹牙髓的幾率[13]。
1.3 直接樹脂夾板
1975年Dahl運(yùn)用可摘金屬修復(fù)體來解決前牙磨損、牙合間距離變小的問題, 有效改善咬合, 并在此基礎(chǔ)上提出Dahl理論, 即在部分牙位牙合面放置一固定或活動的修復(fù)體, 利用牙齒相對軸向運(yùn)動實現(xiàn)牙列咬合重建, 通常用于解決牙體磨損、臨床牙冠短、局牙合距離不足的情況[15, 16]。
部分隱裂牙因過度磨損、對頜牙伸長, 常導(dǎo)致咀嚼壓力過大、修復(fù)空間不足。2010年Banerji等[13]將Dahl修復(fù)體與樹脂粘接技術(shù)結(jié)合, 提出一種新的牙隱裂過渡性修復(fù)方式, 即直接樹脂夾板（direct composite splint, DCS）。DCS是指對活髓隱裂牙在不做任何牙體預(yù)備的前提下, 運(yùn)用樹脂粘接技術(shù)在患牙牙合面制作一個厚1.0~1.5 mm、具牙合面形態(tài)的樹脂夾板, 并延伸至頰舌（腭）面的冠1/3。在一項對151例活髓隱裂牙進(jìn)行DCS過渡性修復(fù)的研究中, 發(fā)現(xiàn)3個月后86.7%的患者臨床癥狀徹底消失, 局部咬合接觸有效改善[6], 表明DCS技術(shù)可作為牙隱裂的過渡性治療方法。
DCS作為牙隱裂暫時修復(fù)方式具有以下優(yōu)點：①壓低對頜牙, 創(chuàng)造1~4 mm不等牙合間距離, 提供修復(fù)空間[17]; ②微創(chuàng)或無創(chuàng), 維護(hù)牙髓和牙周健康; ③固定裂紋兩側(cè)牙體, 減少相對移位; ④輔助診斷患牙, 鑒別牙髓源性和牙周源性疼痛; ⑤隔絕外界刺激, 平衡咬合力。但該修復(fù)方式需嚴(yán)格把握適應(yīng)證, 病例選擇不當(dāng)可出現(xiàn)咀嚼困難、關(guān)節(jié)不適等不良反應(yīng)。
1.4 帶環(huán)/預(yù)成冠
帶環(huán)或預(yù)成冠通過包繞隱裂牙, 能起到固定牙體組織、減緩裂紋加深、輔助確診牙隱裂的作用[18]。在隱裂牙牙髓治療、間接修復(fù)體制作過程中, 推薦使用帶環(huán)或預(yù)成冠, 直至根管治療和最終修復(fù)體完成。但帶環(huán)或預(yù)成冠對術(shù)者操作技術(shù)和材料性能要求較高, 同時也存在美觀性、有效性方面的不足[13]。
綜上, 過渡性治療具有一次就診完成、有效緩解臨床癥狀、減緩裂紋擴(kuò)展的優(yōu)點, 是牙隱裂治療中不可或缺的環(huán)節(jié)。
2、永久性修復(fù)方式及預(yù)后
2.1 復(fù)合樹脂粘接修復(fù)
樹脂材料因其良好的美學(xué)性能和操作性能廣泛運(yùn)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[19]。體外試驗發(fā)現(xiàn), 樹脂粘接材料能有效隔絕外界刺激、加強(qiáng)牙尖抗力、穩(wěn)定。裂紋兩側(cè)牙體組織、夾持固定牙體[20]。此外, 粘接步驟也可起到封閉裂紋, 減少微滲漏的作用[21]。Signore等[22]研究發(fā)現(xiàn)直接樹脂修復(fù)能使90%以上的活髓隱裂牙保持牙髓活力。樹脂粘接修復(fù)還具有美觀、經(jīng)濟(jì)、修補(bǔ)方便等優(yōu)點, 可作為牙隱裂治療的一種永久修復(fù)方式。
樹脂粘接修復(fù)包括直接充填修復(fù)和樹脂嵌體間接修復(fù)。傳統(tǒng)觀點傾向于依據(jù)洞形大小選擇直接或間接修復(fù)方式, 隨著牙體保存理念的強(qiáng)化和樹脂材料性能的改善, 研究發(fā)現(xiàn)樹脂大面積充填也可獲得理想修復(fù)效果[23]。在多個對直接和間接樹脂修復(fù)進(jìn)行Meta分析的報告中并未發(fā)現(xiàn)二者修復(fù)效果和預(yù)后間存在明顯差異[24, 25]。
直接樹脂粘接修復(fù)具有牙體結(jié)構(gòu)保存好、操作簡單、省時的優(yōu)點, 但存在聚合收縮引起微滲漏[19]、易磨損、抗力有限、術(shù)后敏感等缺點[13, 24, 26]。 Alvanforoush等[27]通過對1995年— 2005年、2006年— 2016年間進(jìn)行直接樹脂充填修復(fù)的活髓后牙進(jìn)行預(yù)后比較, 發(fā)現(xiàn)2006年— 2016年間治療失敗的主要原因依次為充填體折裂（39.07%）、繼發(fā)齲（25.68%）、牙折（23.76%）, 其中牙折、充填體折裂和牙髓治療幾率較前上升。一項對26顆活髓隱裂牙進(jìn)行樹脂充填的研究發(fā)現(xiàn)5年有效率僅7.7%[28], 提示對樹脂充填治療的長期療效有待進(jìn)一步評價。
間接樹脂修復(fù)（粘接樹脂嵌體/高嵌體）能克服直接修復(fù)聚合收縮明顯的缺點, 有效恢復(fù)鄰牙合面形態(tài)。Signore等[22]研究顯示, 樹脂高嵌體修復(fù)隱裂牙的6年成功率為93.02%。間接修復(fù)的欠缺主要體現(xiàn)在牙體預(yù)備量增大、耗時和費(fèi)用增加[24]。此外, 間接修復(fù)體導(dǎo)致的牙體預(yù)備量增大以及暫時修復(fù)體的使用都可能增加牙髓感染的幾率。因此, 正確判斷牙髓活力是間接修復(fù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。Opdam等[29]建議在暫時修復(fù)體佩戴后觀察足夠時間, 確認(rèn)牙髓狀況后再行最終修復(fù)。
對于裂紋累及牙尖的隱裂牙, 樹脂修復(fù)體是否需要覆蓋牙尖尚存爭議, 其焦點在于牙體預(yù)備降低牙尖抗折能力, 而修復(fù)材料能否有效增強(qiáng)隱裂牙尖抗力。Opdam等[29, 30]將40名牙隱裂患者分為兩組進(jìn)行直接樹脂粘接修復(fù), 牙尖覆蓋組6~7年后牙髓及牙齒存活率為100%, 不覆蓋牙尖組平均每年有6%的失敗率, 失敗原因主要為牙髓炎及牙縱折。
修復(fù)體覆蓋牙尖具有以下優(yōu)點[20, 30]：①連接、固定各牙尖, 減少牙體相對移動; ②減少對粘接層壓力和扭力; ③降低牙尖高度, 減小咀嚼壓力下牙齒所受屈曲力; ④咀嚼力下可起緩沖、減震作用; ⑤平衡咬合力。因此, 覆蓋牙尖的修復(fù)方式能通過犧牲少量健康牙體組織可避免牙尖折裂并獲得長期保存率。Banerji等[13]認(rèn)為覆蓋牙尖的直接樹脂粘接修復(fù)技術(shù)在保護(hù)牙髓的基礎(chǔ)上兼顧美觀、效率, 是活髓隱裂牙較為理想的修復(fù)方式。
2.2 瓷嵌體修復(fù)
自18世紀(jì)以來, 陶瓷材料以其良好的美學(xué)、機(jī)械性能廣泛運(yùn)用于牙體缺損修復(fù), 多項研究表明瓷嵌體修復(fù)牙體缺損3年成功率可達(dá)90%以上[31]。與樹脂材料相比, 陶瓷耐磨性更佳, 解剖形態(tài)恢復(fù)較好。Chabouis等[32]對樹脂嵌體和瓷嵌體修復(fù)效果進(jìn)行Meta分析, 發(fā)現(xiàn)瓷嵌體較樹脂嵌體3年預(yù)后更佳。與全冠修復(fù)相比, 嵌體牙體預(yù)備量更保守, 能增強(qiáng)牙體抗折能力, 減少牙周及牙髓激惹的風(fēng)險。
瓷嵌體修復(fù)隱裂牙的不足一方面在于陶瓷材料本身缺陷, 如脆性大、抗拉性差、造成對頜牙磨損、價格偏高等, 另一方面表現(xiàn)為二次就診帶來的牙髓感染風(fēng)險。CAD/CAM技術(shù)運(yùn)用于牙體修復(fù)已超過20年, 其修復(fù)效果良好且美觀性佳, 可一次就診完成牙體預(yù)備和修復(fù), 減少二次操作對牙體和牙髓的潛在損傷, 降低牙髓感染風(fēng)險。然而設(shè)備配置和技術(shù)敏感性成為制約CAD/CAM技術(shù)廣泛應(yīng)用的主要因素[13, 31, 32, 33]。在瓷嵌體修復(fù)隱裂牙過程中, 也可通過降低隱裂牙尖高度、覆蓋牙尖的方式進(jìn)一步包繞患牙, 加強(qiáng)牙尖抗力, 減緩裂紋擴(kuò)展[13]。
2.3 全冠修復(fù)
全冠修復(fù)體對隱裂牙具有箍效應(yīng), 能消除咀嚼力的水平方向應(yīng)力, 最大程度均勻分散咬合力, 有效保護(hù)薄弱牙尖[34]。此外, 在固位力、摩擦力及粘接劑作用下, 能夠封閉裂紋, 減少牙體片段移動[13, 14]。Guthrie等[14]對28顆活髓隱裂牙進(jìn)行全冠修復(fù), 1年成功率為89.3%, 并認(rèn)為全冠修復(fù)能有效消除隱裂牙臨床癥狀, 尤其對裂紋從牙合面延伸到軸面頸1/3的患牙具有良好保護(hù)作用。全冠修復(fù)的主要不足在于牙體預(yù)備量顯著和牙髓感染風(fēng)險。通常認(rèn)為在牙隱裂治療中, 全冠修復(fù)帶來的牙髓感染風(fēng)險較其他修復(fù)方式大[13, 35]。預(yù)備基牙、佩戴暫時冠、清潔吹干基牙等步驟都可能加深裂紋、刺激牙髓, 對患牙造成不可逆損傷。Krell等[36]對127例患者進(jìn)行隱裂牙全冠修復(fù), 6個月后21%的治療牙出現(xiàn)牙髓炎癥狀。1998年及2005年的兩項活髓牙全冠修復(fù)效果調(diào)查也表明存在19%、15%的失敗率, 失敗患牙均需要進(jìn)行牙髓治療[37, 38]。一旦全冠佩戴后出現(xiàn)牙髓感染, 即意味著根管治療和拆冠后重行修復(fù), 增加治療成本, 并加大再次修復(fù)的難度。近期有學(xué)者報道對42顆隱裂牙進(jìn)行微創(chuàng)牙體預(yù)備和高強(qiáng)度全瓷冠修復(fù), 10年追蹤結(jié)果顯示95%的全瓷修復(fù)患牙無明顯異常, 僅1例因牙髓炎需行根管治療[33]。該研究結(jié)果提示可通過微創(chuàng)預(yù)備牙體來減少隱裂牙牙髓感染風(fēng)險, 與此同時也對全冠強(qiáng)度提出更嚴(yán)格的要求。有學(xué)者建議針對隱裂牙調(diào)整全冠修復(fù)備牙方式, 除進(jìn)一步降低隱裂牙尖高度外, 還可采取盡量靠根方預(yù)備肩臺、避免在裂紋周圍預(yù)備固位溝、樹脂核等方式來減少裂紋兩側(cè)牙體應(yīng)力[34]。
全冠修復(fù)作為隱裂牙的經(jīng)典修復(fù)方式, 可最大化夾持固定裂紋兩側(cè)牙體, 減少應(yīng)力, 有效保護(hù)患牙, 而牙髓感染和牙體預(yù)備量大是其主要缺點。
3、牙髓狀況與預(yù)后
隱裂牙預(yù)后根據(jù)裂紋類型、治療時機(jī)、修復(fù)方式、牙髓狀況等的不同有很大差異[35]。其中, 裂紋位于唇頰側(cè)、局限于牙本質(zhì)內(nèi)、未累及牙髓及牙根的隱裂牙預(yù)后較好[39]。而15%~83.3%的隱裂牙因裂紋進(jìn)展累及牙本質(zhì)深層或牙髓, 導(dǎo)致牙髓感染, 需進(jìn)行根管治療[35]。溫度刺激敏感通常提示裂紋近髓或已及髓, Kim等[35]認(rèn)為當(dāng)隱裂牙出現(xiàn)明顯的冷刺激痛時即可進(jìn)行根管治療。而對裂紋進(jìn)展不深的患牙, 若暫時冠修復(fù)后冷熱刺激敏感持續(xù)存在則需進(jìn)行根管治療。在根管治療后患牙需行冠方修復(fù), 全冠以其良好的全牙尖保護(hù)作用和牙體穩(wěn)定作用成為該類隱裂牙的主要修復(fù)方式[14, 40, 41]。研究發(fā)現(xiàn)在不同裂紋深度的根管治療后患牙間比較, 全冠較嵌體和髓腔固位冠失敗風(fēng)險降低[42]。但不可否認(rèn)的是死髓牙預(yù)后一般較活髓牙差, 修復(fù)失敗的主要原因是冠方滲漏和剩余牙體組織折裂。
經(jīng)根管治療的患牙抗折能力下降, 牙體預(yù)備、牙齒解剖形態(tài)變化、牙本質(zhì)物理化學(xué)性質(zhì)改變等均可以引起牙體抗力改變, 從而增大牙折風(fēng)險[43]。因此, 牙體保存是保持根管治療牙遠(yuǎn)期療效的重要因素[42]。此外, 各種牙冠修復(fù)材料對根管治療后牙體抗折能力也有很大影響。Kang、Tan等[40, 44]分別對88例、49例完成根管治療的隱裂牙進(jìn)行全冠或金屬核+正畸帶環(huán)修復(fù), 2年成功率為90%、85.5%。Sim等進(jìn)行相同修復(fù)方式的5年預(yù)后追蹤, 報告患牙存留率為92%, 其中裂紋延伸到髓室底的患牙預(yù)后較未延伸到髓室底的患牙差[45]。根管治療后隱裂牙5年生存率與種植牙接近[46], 提示對于出現(xiàn)牙髓感染癥狀的隱裂牙, 通過根管治療和冠修復(fù)可有效保存天然牙。
4、總 結(jié)
隱裂牙綜合征作為口腔常見病種, 臨床表現(xiàn)多樣, 需根據(jù)癥狀、體征進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和綜合治療, 結(jié)合過渡性修復(fù)方式和永久修復(fù)方式解決患者不適, 保存天然牙, 增進(jìn)預(yù)后。
對于裂紋局限、未波及牙髓的隱裂牙, 樹脂粘接、嵌體及全冠都可起到良好修復(fù)和保護(hù)作用[23]。其中嵌體和全冠作為隱裂牙修復(fù)的傳統(tǒng)方式, 焦點問題在于牙體保存和牙髓保護(hù)[15]。樹脂粘接修復(fù)具有操作簡單、快捷、美觀等特點, 較其他修復(fù)方式可更好的保存活髓[31, 32]。對于出現(xiàn)牙髓感染的隱裂牙, 需進(jìn)行根管治療和全冠修復(fù)[42]。應(yīng)注意死髓的隱裂牙牙體抗折能力進(jìn)一步下降, 預(yù)后較活髓患牙差。臨床上應(yīng)依據(jù)患牙裂紋位置及程度、擴(kuò)展風(fēng)險、牙髓狀況進(jìn)行綜合考慮。
參考文獻(xiàn)（略）
來源：韋曦，李夢婕
