[摘要] 良好的暫時(shí)修復(fù)體有利于永久修復(fù)，但臨床醫(yī)生常因其使用時(shí)間短而忽略其制作。本文在回顧暫時(shí)修復(fù)體臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上，總結(jié)其在口腔治療中的臨床意義及兩種常用的暫時(shí)修復(fù)材料。
[關(guān)鍵詞] 暫時(shí)修復(fù)體；臨床應(yīng)用；意義；材料
暫時(shí)修復(fù)體是指在最終修復(fù)體戴入前維持修復(fù)空間、發(fā)揮美觀和咀嚼功能的固定或可摘修復(fù)體[1]。暫時(shí)修復(fù)體也被稱為臨時(shí)修復(fù)體或過渡修復(fù)體，其英文詞匯包括provisional restorations、temporary restorations、 interim restorations。 provisional的中文解釋為“在一定時(shí)期內(nèi)使用且未來會(huì)被替換的”； temporary的中文注解為“只能持續(xù)較短時(shí)間，非永久的”，interim意為“過渡時(shí)期的”[2]。筆者認(rèn)為，provisional restorations可譯為“暫時(shí)修復(fù)體”，temporary restorations應(yīng)譯為“臨時(shí)修復(fù)體”。前者用于需要較長周期根管治療、牙周治療或修復(fù)治療等患牙的暫時(shí)性修復(fù)，后者用于短期修復(fù)治療的暫時(shí)性修復(fù)；interim通常用于過渡性的可摘義齒（interim removable denture，IRD）。
暫時(shí)修復(fù)體除使用壽命與顏色外，其生物學(xué)與功能等方面的要求應(yīng)與最終修復(fù)體基本一致，即應(yīng)具有良好的鄰接、咬合、邊緣、軸面形態(tài)，并且與上下牙列協(xié)調(diào)等。良好的暫時(shí)修復(fù)體有利于最終修復(fù)體的順利就位，節(jié)省最終修復(fù)體的試戴與調(diào)改時(shí)間，達(dá)到最佳的最終修復(fù)效果。然而，臨床醫(yī)生通常因暫時(shí)修復(fù)體的使用時(shí)間較短而忽略其重要性，制作完成的暫時(shí)修復(fù)體的邊緣、鄰接及咬合等方面均不能達(dá)到要求。
筆者對(duì)暫時(shí)修復(fù)體在口腔治療中的臨床意義、暫時(shí)修復(fù)材料的選擇及應(yīng)用等進(jìn)行論述，以提高臨床醫(yī)生對(duì)暫時(shí)修復(fù)體的認(rèn)識(shí)與理解，在臨床工作中重視并規(guī)范暫時(shí)修復(fù)體的制作與應(yīng)用。
1 ，暫時(shí)修復(fù)體在修復(fù)治療中的意義
1.1 保護(hù)牙髓
活髓牙牙體預(yù)備后牙本質(zhì)暴露，易出現(xiàn)不同程度的敏感癥狀。暫時(shí)修復(fù)體可有效隔離物理、化學(xué)及生物刺激，減少外界對(duì)牙髓的損害[3]。
1.2 保護(hù)牙齦
良好的暫時(shí)修復(fù)體邊緣應(yīng)與基牙預(yù)備后的肩臺(tái)密合且無懸突，且外形突度正確、表面高度拋光，從而有效防止菌斑的沉積，維護(hù)牙周組織的健康[4]。如果暫時(shí)修復(fù)體的邊緣不密合、外形過突或不足、表面粗糙多孔，則易堆積菌斑并刺激牙齦，導(dǎo)致牙齦紅腫、增生或退縮。對(duì)于美學(xué)區(qū)的修復(fù)，尤其是高位笑線的患者，制取終印模時(shí)齦緣的位置是否正確是前牙美學(xué)修復(fù)的關(guān)鍵，良好的暫時(shí)修復(fù)體有利于穩(wěn)定齦緣的位置，獲得理想的美學(xué)修復(fù)效果。
1.3 恢復(fù)咀嚼功能
多個(gè)牙修復(fù)時(shí)，暫時(shí)修復(fù)體可在治療期間恢復(fù)患者的咀嚼功能，維持顳下頜關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定與協(xié)調(diào)。
1.4 恢復(fù)前牙的美觀
對(duì)于前牙區(qū)牙體缺損或牙列缺損的患者，暫時(shí)修復(fù)體可在治療期間恢復(fù)前牙的外形及患者的發(fā)音，并恢復(fù)或創(chuàng)建唇頰組織的正常豐滿度。
在較長周期的牙體牙髓、牙周基礎(chǔ)治療中，更需要高質(zhì)量的暫時(shí)冠隔絕外界對(duì)牙髓的刺激，恢復(fù)美觀與功能。因此，暫時(shí)冠應(yīng)有良好的邊緣適合性，正確的解剖外形，軸面尤其是齦外展隙區(qū)域均應(yīng)高度拋光，以保持并改善齦緣的健康，穩(wěn)定齦緣位置。
1.5 穩(wěn)定牙齒的位置與咬合關(guān)系
暫時(shí)冠通過與對(duì)牙合牙的尖窩接觸可防止牙預(yù)備體向牙合方的過長，避免因?qū)ρ赖纳扉L而喪失牙合面修復(fù)空間，尤其是對(duì)牙合齦距較短的第二磨牙進(jìn)行金屬全冠或全鋯冠修復(fù)時(shí)。暫時(shí)冠應(yīng)恢復(fù)與鄰牙間良好的鄰接關(guān)系以防止牙預(yù)備體的近遠(yuǎn)中向移位和食物嵌塞，如果戴用暫時(shí)冠期間出現(xiàn)食物嵌塞則會(huì)導(dǎo)致最終的冠修復(fù)體出現(xiàn)鄰接點(diǎn)喪失。同時(shí)，暫時(shí)修復(fù)體可維持穩(wěn)定的咬合關(guān)系，避免咬合創(chuàng)傷。
1.6 預(yù)判最終修復(fù)效果
1.6.1 預(yù)判美學(xué)修復(fù)效果
根據(jù)診斷蠟型（wax-up）或診斷飾面（mock-up）制作暫時(shí)修復(fù)體并戴入患者口內(nèi)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)美學(xué)信息，包括休息位時(shí)上前牙暴露量、上中切牙的突度、頸緣到切緣的長度值（10~11 mm）、寬長比例（75%~80%）及正面觀時(shí)上前牙之間的寬度比例等，結(jié)合患者的個(gè)性要求評(píng)估并調(diào)改暫時(shí)修復(fù)體，以同時(shí)滿足前牙美學(xué)修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)及患者的個(gè)性需求。因此，對(duì)于需要改變前牙形態(tài)、排列等高美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的病例，醫(yī)生不僅要制作診斷飾面與患者交流，還應(yīng)制作暫時(shí)修復(fù)體戴入患者口內(nèi)，進(jìn)一步預(yù)告最終美學(xué)修復(fù)的效果，患者也可以通過較長周期的佩戴對(duì)暫時(shí)修復(fù)體的美學(xué)效果提出修改意見，醫(yī)生根據(jù)患者的反饋并結(jié)合其臉型、上唇笑線、休息位時(shí)上中切牙切端暴露量等信息做進(jìn)一步的細(xì)微調(diào)改[5]。當(dāng)醫(yī)患雙方均對(duì)暫時(shí)修復(fù)體的美學(xué)修復(fù)效果滿意后才可制取終印模，同時(shí)記錄暫時(shí)修復(fù)體的外形，并將翻制后的石膏模型及口內(nèi)比色照片等信息傳送給技師。技師只有在獲得上述美學(xué)信息后才能制作出醫(yī)生與患者均認(rèn)可的最終修復(fù)體。如果醫(yī)生沒有為技師提供指導(dǎo)最終修復(fù)體制作的暫時(shí)修復(fù)體美學(xué)信息，技師只能在石膏模型上根據(jù)患牙的標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)學(xué)參數(shù)并參考鄰牙形態(tài)，同時(shí)借助技師的想象力制作標(biāo)準(zhǔn)化的最終修復(fù)體，無法準(zhǔn)確、完整、生動(dòng)地反映患者口內(nèi)情況，常常會(huì)導(dǎo)致最終修復(fù)體無法達(dá)到理想的美學(xué)修復(fù)效果。
1.6.2 咬合功能調(diào)整與驗(yàn)證
前導(dǎo)（anterior guidance）對(duì)前牙區(qū)的修復(fù)起著重要作用，前導(dǎo)與患者個(gè)體的契合度決定了患者戴入修復(fù)體后的舒適度，影響修復(fù)體的使用壽命，其重要性僅次于正中關(guān)系，錯(cuò)誤的前導(dǎo)可導(dǎo)致修復(fù)失敗，引起口頜系統(tǒng)的改變，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)T發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)的功能紊亂和器質(zhì)性病變。然而，臨床醫(yī)生在前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)時(shí)很少會(huì)關(guān)注及記錄患者的前導(dǎo)并將此信息準(zhǔn)確傳達(dá)給技師。
個(gè)別前牙的缺損或缺失一般可通過余留牙確定前導(dǎo)，但如果涉及多個(gè)前牙的牙體或牙列缺損就必須重建前導(dǎo)關(guān)系。其中暫時(shí)修復(fù)體是建立并形成合理前導(dǎo)的有效手段，當(dāng)調(diào)改暫時(shí)修復(fù)體獲得正確的前導(dǎo)后，可通過兩個(gè)方法將前導(dǎo)信息轉(zhuǎn)移或復(fù)制到最終修復(fù)體。1）制取暫時(shí)修復(fù)體印模并灌注石膏模型，記錄患者的靜態(tài)咬合關(guān)系（牙尖交錯(cuò)位）及髁突動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)特征（前伸髁導(dǎo)斜度和側(cè)方髁導(dǎo)斜度），面弓轉(zhuǎn)移后上半可調(diào)牙合架。通過此步驟，技師既可通過暫時(shí)冠的模型直觀地獲得上頜切牙舌面、切緣及下頜切牙唇面、切緣的位置和形態(tài)等信息，也可在此牙合架上制作個(gè)性化切導(dǎo)盤（圖1）復(fù)制暫時(shí)修復(fù)體的前導(dǎo)用于永久性修復(fù)體前牙舌面形態(tài)的制作。2）使用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制作（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)，通過掃描儀采集暫時(shí)修復(fù)體石膏模型的信息，用CAD/CAM系統(tǒng)的復(fù)制功能，在暫時(shí)修復(fù)體的基礎(chǔ)上進(jìn)行永久修復(fù)體的設(shè)計(jì)，得以將暫時(shí)修復(fù)體的美學(xué)及前導(dǎo)等信息準(zhǔn)確地傳遞給最終修復(fù)體（圖2）。
在全牙列咬合重建的修復(fù)過程中，可以首先按照計(jì)劃升高的垂直距離來記錄患者的咬合關(guān)系，然后將模型上牙合架，按照修復(fù)目標(biāo)制作診斷蠟型以及暫時(shí)冠（聯(lián)冠）。
在患者戴用1~3個(gè)月后，評(píng)估所建立的頜位關(guān)系是否正確，其具體的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下：
（1）暫時(shí)修復(fù)體未出現(xiàn)脫粘接（debonding）；
（2）暫時(shí)修復(fù)體具有良好的咬合接觸且無滑動(dòng)；
（3）基牙無松動(dòng)或松動(dòng)度未增加；
（4）患者無不適[6]。再將咬合重建后建立的正確的咬合關(guān)系以及牙合面形態(tài)等信息用印?；驍?shù)字化掃描等方法傳遞至最終修復(fù)體（圖3）。
1.7 牙體預(yù)備量的檢查
在后牙區(qū)尤其是第二磨牙進(jìn)行冠修復(fù)時(shí)，臨床醫(yī)生通常難以通過直視準(zhǔn)確地判斷牙體預(yù)備量是否足夠，尤其是需要較少牙合面預(yù)備量的金屬全冠或者全鋯冠的牙體預(yù)備。此時(shí)，可以使用卡尺測(cè)量暫時(shí)冠的面厚度，以確保能夠達(dá)到所需要的牙體預(yù)備量，從而保證最終修復(fù)體的牙合面具備理想的形態(tài)及厚度[6]。
1.8 殘冠的堆核導(dǎo)板
根管治療后的牙體缺損需行全冠修復(fù)時(shí)，可使用雙固化型樹脂類核材料充填冠方的牙體缺損，以建立良好的冠修復(fù)的固位形與抗力形。然而，當(dāng)冠方缺損面積過大時(shí)，難以直接在口內(nèi)使用樹脂核材料進(jìn)行塑形，此時(shí)可將暫時(shí)冠作為導(dǎo)板輔助核的堆塑成形（core build-up），然后再按照全冠牙體預(yù)備的要求進(jìn)一步修整其固位形與抗力形，開辟適量的冠修復(fù)空間[6]。
1.9 檢查基牙就位道
聯(lián)冠或需行固定夾板修復(fù)松動(dòng)基牙時(shí)，可通過檢查經(jīng)重襯后的暫時(shí)冠是否可完全就位以判斷多個(gè)基牙軸面就位道的平行度[7]。
2 ，暫時(shí)修復(fù)體在其他口腔治療中的意義
2.1 牙周手術(shù)后維持齦緣的位置與形態(tài)
牙周手術(shù)尤其是前牙區(qū)的牙冠延長術(shù)（crown lengthening surgery）后，可即刻戴入制作完成的暫時(shí)冠以維持手術(shù)形成的齦緣位置與形態(tài)，術(shù)后應(yīng)視牙齦生物型、手術(shù)范圍、創(chuàng)傷大小及縫合技術(shù)等確定最終修復(fù)體的印模時(shí)機(jī)，應(yīng)在牙周組織恢復(fù)健康且齦邊緣的位置穩(wěn)定后才能制取終印模，通常需1~3個(gè)月，對(duì)于高位笑線的患者更需慎重選擇最終修復(fù)的時(shí)機(jī)[8]。
2.2 缺牙區(qū)軟組織的塑形
使用暫時(shí)修復(fù)體塑形并維持橋體組織面的軟組織，或用具備理想凸面形態(tài)的暫時(shí)冠引導(dǎo)并塑形種植體穿齦區(qū)周圍的軟組織。
對(duì)固定橋橋體組織面的塑形應(yīng)該盡可能采用粘接橋等固定式的暫時(shí)修復(fù)體，以提高塑形的效率與效果，或使用過渡性的可摘義齒，但應(yīng)要求患者盡可能減少摘下的次數(shù)。下頜前牙區(qū)滯留乳牙拔除后即刻戴入過渡性的可摘義齒，使用復(fù)合樹脂將缺牙區(qū)人工牙組織面堆塑為卵圓形，并延至拔牙窩內(nèi)2~3 mm，以維持齦乳頭的形態(tài)（圖4）。
前牙區(qū)種植的牙齦美學(xué)受多種因素影響，包括植體位置及穿齦輪廓、牙齦類型、齦乳頭高度和對(duì)稱性、口腔衛(wèi)生維護(hù)情況等。為了達(dá)到理想的牙齦美學(xué)效果，暫時(shí)冠在其中起到了重要作用。在種植體支持的單冠修復(fù)中，常采用螺絲固位臨時(shí)基臺(tái)制作暫時(shí)冠對(duì)穿齦區(qū)的軟組織進(jìn)行塑形[9]（圖5）。近年有學(xué)者提出“one abutment—one time”的概念，即基臺(tái)一經(jīng)接入便不再取下，不更換基臺(tái)可減少種植體周圍頂部的骨改建、穩(wěn)定種植體周圍軟組織并簡(jiǎn)化種植修復(fù)流程[10-11]。
可通過種植體支持的暫時(shí)冠并采用動(dòng)態(tài)加壓技術(shù)（dynamic compression technique）對(duì)牙齦進(jìn)行塑形[12]，具體步驟（圖6）如下。1）加壓階段：在最初2周，醫(yī)生使用鉛筆在需塑形的與牙齦相對(duì)應(yīng)的暫時(shí)冠齦方的近遠(yuǎn)中區(qū)域做標(biāo)記，然后在標(biāo)記區(qū)內(nèi)添加流體樹脂或復(fù)合樹脂，光固化后高度拋光以避免菌斑聚集。在該階段，暫時(shí)冠外形應(yīng)稍大于未來永久冠的外形，從而對(duì)該區(qū)域的牙齦施加一定壓力，擠壓牙齦至合適的位置。戴入暫時(shí)冠后，其周圍的牙齦會(huì)出現(xiàn)短暫的缺血，表現(xiàn)為種植體周圍軟組織發(fā)白。醫(yī)生應(yīng)控制施加壓力的大小，使牙齦發(fā)白的范圍不超過鄰牙的中線，并可在15 min內(nèi)消失，以避免牙齦組織的壞死；完成暫時(shí)冠的固定后，醫(yī)生應(yīng)確認(rèn)缺血處的牙齦區(qū)血液可重新灌注后方可讓患者離開。2）釋放壓力階段：2周后，調(diào)磨暫時(shí)冠近遠(yuǎn)中面的穿齦區(qū)，使其外形略小于最終的牙冠，為軟組織生長創(chuàng)造空間以引導(dǎo)齦乳頭長入預(yù)留區(qū)域。上述兩階段均需通過多次復(fù)診修改逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)牙齦的塑形，待塑形完成后再制取基臺(tái)水平的終印模。為了準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移通過暫時(shí)冠塑造出的穿齦輪廓，可制作與其輪廓一致的個(gè)性化印模轉(zhuǎn)移桿，或直接將暫時(shí)冠作為印模轉(zhuǎn)移桿使用。
2.3 評(píng)估可疑基牙的預(yù)后
對(duì)于因牙隱裂、根分叉病變、根尖周病或牙周病等原因需較長周期的預(yù)后觀察時(shí)，應(yīng)先對(duì)患牙進(jìn)行暫時(shí)冠修復(fù)，延長觀察周期至1~3個(gè)月，待患牙的癥狀無進(jìn)展或好轉(zhuǎn)后再行永久修復(fù)。
2.4 作為牙周及種植手術(shù)導(dǎo)板
前牙區(qū)的牙冠延長術(shù)及種植手術(shù)成功的關(guān)鍵是保證最終修復(fù)體頸緣與牙槽嵴之間的生物學(xué)寬度。在冠延長術(shù)中，需使牙槽嵴位于最終修復(fù)體邊緣根方約3 mm；種植體肩臺(tái)應(yīng)位于最終修復(fù)體頸緣根方3 mm，并保留1.8~2 mm的頰側(cè)骨板[13]。因此，在術(shù)中翻瓣后應(yīng)將具有理想頸緣位置的暫時(shí)冠戴入，測(cè)量其邊緣與牙槽嵴頂之間的距離，以指導(dǎo)手術(shù)中牙槽嵴的磨除量及種植體植入的深度（圖7）。
3 ，暫時(shí)修復(fù)材料的選擇與應(yīng)用
目前尚沒有一種材料可以完全滿足暫時(shí)修復(fù)體的所有美學(xué)與功能需求[14]，同一種材料不同品牌的性能與臨床表現(xiàn)也存在差異。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉每種材料的特性，根據(jù)不同的臨床需求選擇合適的材料制作暫時(shí)修復(fù)體。常用的暫時(shí)修復(fù)材料分為兩類，第一類為丙烯酸樹脂材料，包括聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）和聚甲基丙烯酸乙酯（polyethylmethaecrylate，PEMA）；第二類為復(fù)合樹脂，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的暫時(shí)修復(fù)材料，根據(jù)成分分為雙組份丙烯酸（bis-acryl）、甲基丙烯酸縮水甘油酯（bis-GMA）或聚氨酯橡膠（urethane rubber）樹脂[15]。本文對(duì)PMMA和雙組份丙烯酸復(fù)合樹脂（bis-acrylcomposite，BAC）做簡(jiǎn)要介紹。
3.1 PMMA暫時(shí)修復(fù)材料
PMMA通過甲基丙烯酸甲酯的自由基聚合而成，作為傳統(tǒng)的暫時(shí)修復(fù)材料，具有價(jià)格低、拋光性好、強(qiáng)度高、邊緣適合性好及色澤穩(wěn)定等特點(diǎn)[16]，可用于單顆或多單位暫時(shí)修復(fù)體的制作。其缺點(diǎn)是操作較復(fù)雜且技術(shù)敏感性高，聚合過程中會(huì)產(chǎn)熱并釋放刺激性氣味，材料中的單體可能刺激牙髓，聚合后體積收縮較大。但上述缺點(diǎn)均可以通過下述技術(shù)進(jìn)行彌補(bǔ)或克服，即在牙體預(yù)備前使用PMMA在模型上制作暫時(shí)修復(fù)體的形殼（shell provisionals， SP），牙體預(yù)備后在口內(nèi)使用流動(dòng)性好的PMMA材料重襯SP的組織面，SP可與重襯的PMMA形成良好的化學(xué)結(jié)合，并減小了PMMA的聚合收縮。固化后通過精修暫時(shí)修復(fù)體的形態(tài)及邊緣，并高度拋光（圖8），可獲得理想的暫時(shí)冠邊緣的適合性。重襯時(shí)應(yīng)在大量的聚合產(chǎn)熱前及時(shí)摘下暫時(shí)冠，并將其浸泡于室溫水中，以均衡或減少聚合過程中的產(chǎn)熱及收縮[17]。
3.2 BAC暫時(shí)修復(fù)材料
BAC克服了傳統(tǒng)PMMA暫時(shí)修復(fù)材料的部分缺點(diǎn)[18]。BAC的優(yōu)點(diǎn)包括：1）硬度高，耐磨性優(yōu)于無填料的丙烯酸樹脂；2）使用方便快捷，在口腔內(nèi)就位75~ 90 s后即可完成固化； 3）有一定的彈性，易摘戴；4）聚合收縮和聚合放熱小，聚合時(shí)氣味少；5）具有放射線阻射性；6）流動(dòng)樹脂及樹脂粘接劑的聯(lián)合使用可彌補(bǔ)BAC不易修補(bǔ)的缺點(diǎn)；7）透明度、拋光性及美觀性好，適合用于前牙區(qū)[15,19-21]。但BAC存在以下缺點(diǎn)，包括易碎，制作過程中易出現(xiàn)氣泡導(dǎo)致邊緣不密合，有變色的可能性等[21-22]。因此BAC不適用于制作多單位、牙合面厚度小于2mm或需長期使用的暫時(shí)修復(fù)體。
臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的材料及方法制作暫時(shí)冠，對(duì)于因需要牙髓、牙周治療及咬合重建的長期修復(fù)治療，治療過程中需反復(fù)摘戴暫時(shí)冠，且對(duì)暫時(shí)冠的強(qiáng)度有較高要求的病例，應(yīng)使用PMMA而非BAC材料，因前者具備良好的抗折性，且能夠重襯邊緣并修補(bǔ)缺損。
從開始的修復(fù)設(shè)計(jì)、診斷蠟型、診斷飾面、暫時(shí)修復(fù)到最終修復(fù)，成功的修復(fù)體離不開醫(yī)生與技工的精雕細(xì)琢，對(duì)于美學(xué)區(qū)的修復(fù)、需長期行牙體或牙周治療及復(fù)雜牙列缺損的功能重建修復(fù)等更應(yīng)重視暫時(shí)修復(fù)體的制作及臨床意義，即依照符合修復(fù)目標(biāo)的診斷蠟型制作暫時(shí)修復(fù)體，在之后的使用過程中觀察并驗(yàn)證其美學(xué)與咬合功能，無誤后才能進(jìn)入最終制作的階段。
來源：華西口腔醫(yī)學(xué)雜志
