簡介：
固定保持器可有效保持90％以上的前牙排列，但它們可能會導致意外的牙齒移動，在最嚴重的情況下，需要與牙周醫(yī)生一起進行正畸再治療。這與固定保持器丟失時復發(fā)成牙列擁擠不同。這些問題出現(xiàn)在保持器斷裂但仍保持與某些或全部牙齒結合的狀態(tài)，或者當完整的保持器被功能扭曲或非被動粘合時。在這兩種情況下，受影響牙齒的扭矩是主要的結果。用極軟弓絲制成的固定保持器最不可能產生扭矩問題，但最有可能破裂。結合到所有牙齒上的高度柔軟的捻絲看起來最有可能產生意外的牙齒移動，但這也可以在僅與尖牙粘合的更硬弓絲上發(fā)生。牙科醫(yī)師，普通牙醫(yī)和患者應該注意固定保持器的可能問題，尤其是那些與全部牙齒結合的，因為患者可能不會注意到局部脫粘。在短期內需要正畸醫(yī)生定期觀察佩戴固定保持器的患者，長期需要家庭牙醫(yī)觀察。
1、介紹
正畸治療的穩(wěn)定性是正畸醫(yī)生和患者的主要關注點。幾項長期研究表明，正畸治療和保持后前牙排列有強烈的復發(fā)傾向。出于這個原因，許多正畸醫(yī)生認為，使用固定保持器進行永久性保持是治療后維持理想牙齒排列的唯一方法。 Booth等人通過對20年的患者的回顧檢查發(fā)現(xiàn)，那些只與尖牙粘合的下頜固定保持器仍然在位的患者的牙周健康狀況好于那些保持器已經丟失或被移位的患者，因此看起來永久性保持器不是牙周問題的風險因素。
已經表明，固定保持器只固定在尖牙有更高的比例的患者在治療后5年會出現(xiàn)切牙排列不規(guī)則性，與保持弓絲也粘合到切牙上的相比。這導致粘合所有牙齒的增加應用，但是當完成時會出現(xiàn)問題。粘接6顆牙齒而不是2顆牙齒會增加前5年內粘合失敗的可能性，從約20％增加到30％。一個更嚴重的問題是由舌側保持器造成的主要的意外牙齒移動，這已成為之前臨床報告的主題，但被認為是非常不尋常的。
固定保持器產生的牙齒移動與偶爾看到的輕微復發(fā)不同，盡管存在保持器，特別是因為它幾乎從不朝向牙齒治療前位置的方向，因此不會復發(fā)。這篇文章的靈感來自一位病人，他在2013年被轉診到高級學者（T.G.S.）的辦公室，盡管每顆牙齒都粘合了完整的小直徑保持弓絲，但出現(xiàn)令人驚訝和意外的下頜前牙移動和牙周損傷。下面討論她的牙周正畸聯(lián)合治療。通過一些同事之間的口頭表達，收集了十幾個由固定舌側保持器造成的牙齒移動的例子，為這個還沒有確認程度的問題提供大致印象。
我們這篇文章的目標是展示由固定舌側保持器造成的意外牙齒移動的例子，討論最可能的原因，提出預防和保持管理的建議，并討論牙周正畸醫(yī)師在再治療中為了解決嚴重問題的相互合作。
2、保持器造成的意外牙齒運動的例子
沒有任何固定保持器類型似乎不受意外和不希望的牙齒移動的影響，盡管當使用更柔軟的弓絲時牙齒移動更可能。
但是，不同類型的牙齒移動和問題是特定于各種保持器設計和弓絲尺寸的。這將在下文中聯(lián)系最常見的固定保持器類型進行討論：
（1）僅粘合在尖牙上的尖牙到尖牙的純鋼弓絲（0.025-0.032英寸）保持，
（2）僅粘合在尖牙上的更柔軟的0.032英寸的螺旋弓絲，
（3）粘合到每個前牙上的較小直徑（0.0195-0.0215英寸）和非常柔軟的螺旋弓絲，以及
（4）各個方向粘合到每個前牙上的極軟弓絲。
當弓絲斷裂時，由于意外的牙齒移動更可能導致牙齒排列整齊性喪失。這似乎最可能發(fā)生在較小直徑的極軟弓絲上（圖1），但它也會在粘合每顆牙齒的小柔性螺旋弓絲上發(fā)生。弓絲斷裂可能導致根本無法保持當弓絲部分缺失時，或可能導致由剩余弓絲部分造成的個別牙齒移動（圖2）。
圖1.中間切牙間極軟弓絲斷裂，導致2段牙齒移動。注意左側尖牙和左側中切牙的扭矩在相反的方向。
圖2.極軟弓絲，一半缺失，間隙開放和牙齒移動。很可能右側牙齒在最后失去之前被該側的弓絲段移動。
一顆或兩顆尖牙位置的橫向變化可能發(fā)生在與每顆牙齒粘合的小弓絲上，并且在極軟弓絲（圖3）和柔性螺旋弓絲（圖4）上都可以看到。較大直徑的弓絲會產生不同類型的橫向變化。較硬的弓絲與更小的弓絲相比，在尖牙之間產生更多的相關關系。弓絲的扭曲會導致尖牙的往復運動和弓形的歪斜（圖5）。相對較硬弓絲的向下偏斜可以通過尖牙產生擴張（圖6）。
圖3.極軟弓絲完全完好，在多個空間平面上的拱形歪斜，右側尖牙的面部傾斜以及右側側切牙和中切牙在相反方向上的扭矩：A，頰面視圖; B，咬合面視圖。
圖4柔軟的螺旋弓絲保持器，下頜右側尖牙嚴重的舌側傾斜以及下頜左側尖牙的唇側移位：A，正面視圖; B，咬合面視圖（John Iaculli博士提供）。
圖5.尖牙到尖牙的弓絲仍然固定在兩端，拱形偏斜和尖牙相反方向的扭矩：A，正面視圖; B，咬合面視圖（Rick Booth博士提供）。
圖6.尖牙到尖牙弓絲在切牙處向下偏斜（可能來自咬合力），導致通過尖牙的擴張：A，正面視圖; B，咬合面視圖。
相鄰切牙之間的轉矩差異很可能與較小直徑的柔性螺旋弓絲有關（圖7），但這些也可能在極軟弓絲上發(fā)生（圖8）。
在某些情況下，牙齒移動嚴重到足以導致牙周損傷（圖9）。我們沒有觀察到在僅固定在尖牙上的較大直徑的尖牙到尖牙的弓絲上的相鄰切牙之間扭矩差異的例子。
圖7.左右切牙扭矩不一致的柔性螺旋弓絲保持器：A，正面視圖; B，咬合面視圖。 下頜左側尖牙的唇側移位：C和D，頰面視圖（Anne-Marie Renkema博士提供）。
圖8.在左側側切牙與尖牙之間的弓絲斷裂之后，具有一顆中切牙舌側根轉矩及另一顆中切牙面?zhèn)雀D矩的極軟弓絲：A，正面視圖; B，咬合面視圖。
圖9.下頜右側尖牙粘合失敗的柔性螺旋弓絲保持器的咬合面視圖，但是下頜左側尖牙嚴重的舌側傾斜和面?zhèn)雀街鴨适А?/p>
用來防止上頜中央間隙重新開放的固定舌側保持器通常僅在這些牙齒之間具有柔性弓絲。隨著時間的推移，扭矩和傾翻效應都會發(fā)生（圖10）。有人認為，從兩側上頜側切牙間通過間隙進行粘合更加安全，但如果出現(xiàn)問題，延長的柔軟弓絲可以取代中側切牙（圖11）
圖10.柔性螺旋弓絲通過中切牙的緩慢移位和旋轉移位保持上頜中央間隙：A，放置后即刻; B，4年后; C，8年后。
圖11.與所有4顆上頜切牙粘合的柔性螺旋弓絲，中切牙和右側側切牙的嵌入，旋轉和向右傾斜：A，正面視圖; B，咬合面視圖。
3、意外牙齒移動的原因
弓絲扭曲是保持器引起牙齒移動的幾個可能的原因之一。如果固定保持器弓絲在放置時不是被動的，則在固定時會引入一個主動的力。
在粘合過程中，真正被動弓絲也可能會變形。用手用器械推動弓絲以適應時可能會發(fā)生這種情況。使用載體進行放置應該可以避免這種情況，但是否具有完美的適應性就不太確定。
在治療后，可能會因咬硬質食物或創(chuàng)傷而發(fā)生弓絲變形，從而基本上會激活弓絲，就好像正畸醫(yī)生彎曲弓絲一樣。用牙線清潔牙齒時，患者可能會扭曲保持器弓絲；足夠的力可以通過弓絲上的牙線產生。由于舌壓的持續(xù)時間短，舌習慣可能不會影響保持弓絲。
此外，對切牙的靜息舌壓可能不起作用，因為靜息舌壓的大小遠低于需要彎曲一根弓絲的壓力。最后，一個大小足以扭曲保持器弓絲的力通常會導致粘合失敗或斷裂；沒有脫粘的弓絲變形似乎不是大多數(shù)意外牙齒移動的原因。
用粗鋼弓絲保持的固定保持器的變形最小。Booth等人建議，較小的0.025英寸（相對于0.032英寸）的不銹鋼弓絲可能比較重的弓絲更柔軟，但能夠更好地接受一些沒有粘合失敗的沖擊。但是，如果任何尖牙到尖牙的弓絲變形而沒有導致粘合失敗，則尖牙很可能會移動，并且切牙也可能受到影響。
使用多股絞合保持器弓絲的牙齒移動的可能性是弓絲機械性能的變化，無論是固有的還是在制造過程中獲得的。不難想象螺旋弓絲的“解捻”會導致相鄰牙齒之間扭矩不一致。當絞合弓絲被切斷時，如果存在內部張力，則當一些解捻發(fā)生時，弓絲的末端傾向于伸展。
這樣的弓絲當然不應該用來制造固定保持器。最后，如果任何被固定在另一個牙齒上的牙齒發(fā)生移動，它們之間的相關關系可能導致相互變化。
4、防止意外牙齒移動
防止意外牙齒移動有兩個方面：仔細制作保持器弓絲，使其在被固定到位時是被動的，以及由正畸醫(yī)生或家庭牙醫(yī)定期觀察保持器的完整性。
當需要彎曲任何程度柔性的弓絲時（即除了極軟弓絲以外的任何弓絲），我們強烈建議在工作模型上進行加工。與直接口內加工獲得的相比，這更好地適應了前牙的舌面，并減少了放置主動固定保持器的可能性。已經提到在粘合期間使用載體來放置弓絲的方式以避免手指壓力下弓絲發(fā)生扭曲。
極軟弓絲可以通過手指壓力下適應牙齒，使其緊貼舌側表面。使用工作模型更容易，但可以在口腔內完成。牙齒間的弓絲不會從牙齒上伸出，因此不容易受到咬合力影響發(fā)生變形。極軟弓絲對于具有復雜解剖形態(tài)的舌面的患者來說是理想的選擇。
它不像柔性螺旋弓絲那樣可以儲存能量或者在放置時被激活，但是它最容易斷裂，并且正如我們所示，斷裂時產生的變形會使牙齒移動。
用較大的中等柔性弓絲（例如，0.025英寸而不是0.032英寸的鋼絲或0.032英寸內部張力小于Zachrisson原始保持弓絲的螺旋弓絲），粘合到尖牙和中切牙而不是側切牙可以提供抗扭曲和斷裂的能力，同時仍允許側切牙在功能期間移動（圖12）。
如果在一個地方粘合失敗，病人一般都會意識到這一點，但不會導致弓絲變形。這就促使病人在意外發(fā)生后盡快前往診所進行維修。當一個傳統(tǒng)的尖牙到尖牙的保持器在一顆尖牙上發(fā)生粘合失敗時，患者更可能會移除弓絲。
當所有6顆前牙全部粘合而單顆牙齒發(fā)生粘合失敗時更可能不被注意到，這可能導致在發(fā)現(xiàn)之前牙齒已經發(fā)生移動。
圖12.螺旋弓絲保持器（0.032英寸），粘合到中切牙和尖牙；如果一處粘合斷裂，與僅與尖牙粘合的保持器相比，它更可能保持在原位。
正畸治療的患者應該在初始保持期內定期拜訪負責放置的正畸醫(yī)生——可能在頭兩年，失敗率最高的時候。治療后3至5年的粘合失敗率較低。2年后，患者的普通牙醫(yī)每6至12個月定期檢查一次固定保持器，這似乎是最實際的。如果患者被發(fā)現(xiàn)牙齒移動或粘合失敗，應指示患者立即拜訪他們的正畸醫(yī)生。
夜間佩戴的可摘保持器適用于固定保持器，也可用于防止意外的牙齒移動以及脫粘或斷裂。這可以與在模型上制造的真空成型保持器一樣簡單，其中在弓絲下方的底切被阻塞。 最重要的是，及早發(fā)現(xiàn)牙齒移動，脫粘或弓絲斷裂可以防止本文中所述的失敗類型。
5、牙周損傷患者的正畸牙周聯(lián)合再治療
一名28歲的女性（上文提到，其問題啟發(fā)了本文）被她的普通牙醫(yī)轉診給高級學者，因為他注意到她的下頜骨固定保持器區(qū)域的牙齒移動和牙周損傷。她在15多年前完成了正畸治療，早期放置0.0195英寸固定在所有下頜前牙上的柔性螺旋弓絲保持器。她報告說，她在治療后的第一年經常拜訪她的正畸醫(yī)生，但從此以后就沒有見過他。
臨床檢查顯示固定保持器完好，弓絲沒有斷裂（圖13）。在下頜右側中切牙唇側和鄰近側切牙的舌側注意到有牙齦退縮。這些牙齒在退縮方向上存在顯著的扭矩差異。下頜的左側尖牙頰側錯位，而右側尖牙舌側傾斜。三維射線照片證實了下頜右側尖牙面?zhèn)妊啦酃菃适?，右側中切牙的喪失程度較輕。右側側切牙根也從舌側骨面上扭轉出來（圖14）。
圖13.粘合到尖牙和切牙上的柔性螺旋弓絲保持器，伴有牙齦退縮和附著喪失，中切牙之間嚴重的扭矩差異以及兩顆尖牙的橫向移動和扭矩。牙周問題和牙齒移動的嚴重程度均為牙周正畸聯(lián)合治療的指征：A，正面視圖; B，咬合面視圖。
圖14.三維立體圖像：A，面部和B，切牙根部的舌側，剛取出固定舌側保持器后。
再治療的目標是使牙齒恢復到冠和根的正常位置，并刺激退縮和牙根暴露區(qū)域新骨的形成。牙周手術和正畸聯(lián)合治療是完成這些所必需的。
粘合保持器被移除，并放置固定裝置（圖15），僅限于患者要求的下頜弓。在第一階段牙周過程中，將結締組織移植物置于下頜右側中切牙的面?zhèn)取?個月后進行第二階段牙周過程（圖16）。包括有意識的垂直骨質評分以啟動區(qū)域加速現(xiàn)象，以及顯著的面?zhèn)群蜕鄠戎补且约m正骨開窗。
隨著時間的推移，全維度弓絲及其表達的牙齒間扭矩差異顯著改善（圖17）。明智的鄰間減少之后，間隙關閉擴大接觸面，消除不美觀的黑三角。在脫粘之前也校正了牙齒排列和牙弓形態(tài)（圖18）。
之前和之后的三維圖像（圖19）突出顯示在下頜右側尖牙面?zhèn)缺砻嫔瞎堑脑黾右约扒把姥栏恢玫母纳?。由于下頜切牙的伸長被認為是不嚴謹?shù)模虼溯p度前牙開合沒有被矯正。
圖15.下頜右側中切牙區(qū)域軟組織移植前的初始排齊：A，正面視圖; B，咬合面視圖; C，軟組織移植2周后，初始牙周手術。
圖16.第二階段牙周手術階段，軟組織移植后2個月：A和B，這包括應用骨形態(tài)發(fā)生蛋白，故意骨質損傷引起局部加速現(xiàn)象，以及C和D，應用植骨漿液糾正牙槽骨的開窗（Colin Richman博士提供）。
圖17.治療進展：A和B，二次手術后愈合; C和D，幾個月后牙根扭矩的改善。
圖18.脫粘后的最終圖像：A，正面視圖; B，咬合面視圖。 進一步的牙齒移動以糾正輕度前牙開合被認為不符合患者的最佳利益。
圖19.A，治療前和B，治療后的三維圖像。注意牙根位置的改善和（右下圖像）右側尖牙面?zhèn)裙琴|的形成。
這一次，病人首選一個可摘保持器。
6、結論
1.被動和緊密粘合固定前牙保持器是防止治療后復發(fā)的有效方法，但需要定期監(jiān)督。
2.每顆牙齒粘合的小直徑柔性螺旋弓絲造成顯著的意外牙齒移動和并發(fā)癥的風險最大。
3.及早發(fā)現(xiàn)粘合失敗，弓絲斷裂和由保持器造成的牙齒移動，對于防止重大問題至關重要。
4.如果不是正畸醫(yī)生，應該由普通牙醫(yī)定期檢查佩戴固定保持器的病人，如果出現(xiàn)問題，正畸醫(yī)師應負責處理問題。
5.再治療牙齒嚴重移位的患者需要與使用骨誘導手術的牙周醫(yī)生相互合作。
來源：浙一口腔正畸林軍
